Восстановление зуба по блэку с использованием стеклоиономерных цементов

Обновлено: 07.10.2022

Ни для кого не секрет, что на смену старым материалам в стоматологии приходят более совершенные и качественные, но далеко не обо всех из них имеют представление простые пациенты. Например, все большее распространение сегодня получают стеклоиономерные материалы, которые хороши для пломбирования и реставрации зубов. О стеклоиономерных пломбах, их недостатках и достоинствах предлагаем поговорить далее.

Что такое стеклоиономеры

Это вид силикатных материалов или цементов (смесь алюмосиликатного стекла, фторидов и поликарбонатной кислоты) в пастообразной или порошкообразной форме, которые в современной стоматологи постепенно вытесняют классические цементы на основе цинк-фосфатов, и все более активно применяются в пломбировании зубов. Сокращенно стеклоиономеры также называют СИЦ.

Чем обусловлен успех стеклоиономеров

  • высокая степень адгезии: здесь подразумевается прочность сцепления стеклоиономера с дентином,
  • высокая степень биосовместимости с организмом человека: СИЦ идентичен по своим тепловым характеристикам с тканями зуба, что практически полностью позволяет исключить его преждевременную разгерметизацию,
  • отсутствие токсичности: материал гипоаллергенен, безопасен, не вызывает интоксикации организма, что дает широкие возможности для его применения при герметизации корневых каналов и молочных единиц,
  • антибактериальный эффект: за счет того, что в состав материала входят фториды, исключается риск развития воспалительного процесса и повторного кариеса под стеклоиономерной пломбой,
  • возможность сохранить ткани зуба по-максимуму: чтобы поставить стеклоиономерную пломбу, врачу не нужно глубоко высверливать зуб. А это в свою очередь снижает риск травмирования твердых тканей, пульпы, особенно у детей,
  • конкурентоспособная стоимость: материал ввиду своей относительной дешевизны доступен для широкого круга пациентов.

Отрицательные свойства стеклоиономерного материала

Стеклоиономерная пломба – достаточно качественное и недорогое решение для любого пациента, но если врач устанавливает именно пломбу из такого материала, не лишним будет узнать и о тех недостатках, которые он имеет.

Первый недостаток – пломба из классического немодифицированного стеклоиономера достаточно долго затвердевает. Материал очень податливый, именно поэтому с ним очень удобно работать. Чтобы он первоначально схватился, достаточно всего пяти минут, но окончательно он затвердеет только спустя сутки. Если при этом вы нарушите указания доктора, например, будете жевать в первые сутки на отреставрированном зубе, то пломба может деформироваться и потерять свою функциональность.

Важно! При упоминании о недостатках СИЦ, стоит также отметить, что его состав постоянно совершенствуется, а группа стеклоиономерных модифицированных материалов с каждым годом растет, давая широкие возможности для любых манипуляций в стоматологии, начиная от герметизации фиссур, заканчивая креплением ортопедических конструкций.

Второй недостаток - стеклоиономеры не такие прочные, как композиты. Именно поэтому врачи чаще используют их в качестве вспомогательного или временного материала. Например, в качестве изолирующих прокладок под композитные пломбы, временных пломб на молочные зубы, для герметизации фиссур, при лечении кариеса на зубах, которые не несут жевательной нагрузки, для крепления мостовидных конструкций.

Третий недостаток – плохая прозрачность и малое количество оттенков. Такие качества могут помешать созданию высокоэстетичных реставраций во фронтальной зоне.

Четвертый недостаток – ввиду долгого затвердевания СИЦ, его окончательную обработку, сошлифовку под особенности прикуса и полировку рекомендуется проводить только спустя 1-2 суток после пломбирования. Для многих пациентов данное обстоятельство может стать решающим фактором для того, чтобы отказаться восстановить таким образом зуб, ведь совершенно не хочется посещать врача несколько раз, если сегодня есть возможность сделать все за один визит.

Cтеклоиономерные цементы (СИЦ) — это достаточно новая группа стоматологических материалов, появившихся на рынке в семидесятых годах прошлого века [1, 2]. Основные характеристики стеклоиономерных цементов: образование химической связи с коллагеном в составе эмали и дентина; хорошая компрессионная прочность (около 30 МПа); коэффициент термического расширения близок к таковому у твердых тканей зуба; постоянное выделение фторидов, содержащихся в матрице, посредством ионного обмена [3, 4]. Роль этих материалов состоит в предотвращении [5—7] и блокировании развития кариеса [8—10]. Оба аспекта были широко проанализированы в литературе, что и завоевало для этих цементов название «Биоактивные материалы».

Однако применение многих видов СИЦ было ограничено по причине их низкой устойчивости к износу, малой прочности на разрыв и недостаточной твердости [11—12]. По этим причинам в 70-х и начале 80-х годов прошлого века они рассматривались как альтернатива при пломбировании малых и средних кариозных полостей, в особенности расположенных в пришеечной области. При необходимости выполнения больших реставраций все еще использовалась амальгама.

В 80-х годах использование СИЦ в стоматологических реставрациях постепенно сошло на нет по причине плохого краевого прилегания и низкой устойчивости к износу [13, 14]. Стеклоиономерные цементы также получили статус дешевых материалов, которые описывались как стоматологические продукты невысокого качества, подходящие только для быстрых реставраций и в основном применяющиеся в качестве материалов для оказания социальной помощи в соответствии с протоколом ART (Атравматическая реставрационная терапия).

Произошедшее в последние годы развитие нанотехнологий заложило фундамент для существенных изменений многих стоматологических материалов и, конечно, стеклоиономерных цементов. Благодаря этой технологии были решены проблемы, связанные с твердостью и прочностью СИЦ. Применяемые сегодня современные СИЦ доступны в различных натуральных оттенках, что делает их эстетичным материалом.

В некоторых случаях современные СИЦ выделяют большее количество фторидов по сравнению с ранее существовавшими. Производители усовершенствовали этот важный аспект, чтобы повысить роль СИЦ в лечении и предотвращении кариеса. В результате, как показывают недавние исследования, в дентине, прилегающем к стеклоиономерным реставрациям, обнаружена высокая концентрация фторида и других ионов [11, 12]. Также было доказано, что реминерализация дентина может быть проведена с помощью нанесения слоя стеклоиономерного цемента на его поверхность [15].

Благодаря усовершенствованию СИЦ и их роли «биоактивного материала» была разработана специальная восстановительная система Equia® (GC Europe NV, Бельгия) для долгосрочных реставраций. Возможности ее использования, долговечность, эффективность и эстетика этой системы те же, что у композитных материалов, а иногда и превосходят их.

Эта система включает в себя стеклоиономерный цемент высокой вязкости (Equia Fil®) разных цветов, соответствующих цветам A1, A2, A3, 5, B1, B2, B3, C4 в таблице Vita guide®, и светоотверждаемое покрытие с высоким содержанием наночастиц (Equia Coat®).

Светоотверждаемое покрытие (Equia Coat®) при нанесении глубоко проникает в поверхность и края реставрации, выполненной с помощью Equia Fil. Частицы Equia Coat® состоят из кремниевой пудры, которая равномерно растворяется в смолистом растворе. Средний размер частиц составляет 40 нм. После подсыхания этот слой делает реставрацию устойчивой к износу. Цель покрытия — создать равномерный слой толщиной 35—30 микрометров, который запечатывает и защищает и саму реставрацию, и прилегающие к ней ткани зуба. Это поможет повысить износостойкость реставрации и избежать краевого подтекания, которое практически всегда имеет место при использовании других стеклоиономерных цементов [19, 20].

Прочность и механические характеристики системы Equia делают его особенно подходящим для реставрации полостей I, II, V классов и применения при сэндвич-технике.

Клинический случай

Пациент Дж. В., 24 лет, обратился с жалобами на периодическую боль в области жевательной группы зубов на верхней челюсти с левой стороны, усиливающуюся после употребления холодных напитков. После проведения клинического обследования пациенту был диагностирован кариес 26 зуба. У пациента также имелось несколько реставраций, большинство из которых не отвечали функциональным и эстетическим требованиям (рис. 1) .

Рис. 1. Первоначальная ситуация. Множественные видимые дефекты, включая границы недавно выполненных реставраций. Тестирование слюны и налета выявило высокую степень риска кариеса.

Некоторые реставрации были заменены совсем недавно, и, несмотря на хорошую гигиену полости рта, кариозные поражения появлялись у пациента регулярно.

Пациент был осведомлен об имеющемся у него высоком риске кариеса, стоматологи и ранее предупреждали его об этом. Однако, судя по имевшимся у него реставрациям, эта проблема так и не была решена. По результатам быстрого исследования слюны (Saliva Check Buffer®, GC Corporation, Япония) у пациента была выявлена очень низкая буферная способность по отношению к бактериальным кислотам. У таких пациентов композитные реставрации часто бывают неэффективными, поскольку высокая кислотность слюны и агрессивность налета могут негативно влиять на сохранность краев реставрации. Очень важно сначала нейтрализовать имеющиеся у пациента общие риски, а затем выбирать стоматологическое лечение. В противном случае стоматолог столкнется с постоянными клиническими неудачами, что и имело место в этом случае. Таким образом, выбор материала для временной или постоянной реставрации может оказаться ключевым моментом, определяющим успех лечения [16—18].

При лечении кариозных поражений у пациентов с низкой кариесрезистентностью, как в описываемом случае, не следует выбирать композитные материалы. Стоматолог обязан выбрать альтернативные материалы, устойчивые к кислотным атакам, при этом обеспечивающие долгосрочность реставрации. В любом случае временных реставраций (пасты из оксида цинка, временные кремниевые материалы и т. п.) следует избегать по причине высокой опасности проникновения бактерий.

Стеклоиономерные цементы в течение многих лет были особенно показаны пациентам с высоким риском возникновения кариеса. Новые стеклоиономеры высокой вязкости, например Equia Fil, показанные для применения при изготовлении постоянных реставраций, также подходят для снижения риска возникновения кариеса в долгосрочной перспективе. Наличие полости в зубе 26 (рис. 2) определяется при визуальном осмотре.

Рис. 2. Наличие большого кариозного дефекта зуба 26, о котором свидетельствует наличие серой тени
на мезиальной окклюзионной поверхности. Старая пломба также видна.

После удаления слоя эмали было обнаружено более глубокое поражение дентина (рис. 3) .

Рис. 3. Препарирование кариозной полости с сохранением соседних структур. Минимально инвазивно подготовлены 2 полости рядом с большой мезиальной полостью.

Первоначально поражение было локализовано на проксимальной мезиальной поверхности 26 зуба, что позволило сохранить небольшой участок эмали на мезиальной поверхности при помощи классической тоннельной техники (рис. 4) .

Рис. 4. Сохранение небольшого участка эмали при помощи «тоннельной» техники. В глубине определяется отверстие в мезиальной стенке, сообщающееся с межзубным промежутком.

Обычно сохранять тонкий слой эмали не рекомендуется, поскольку сокращение композитов при полимеризации может привести к разрушению этого слоя и к дальнейшим трещинам. Equia Fil может применяться в больших объемах для полного единовременного заполнения полости (рис. 5), поскольку в этом случае материал не сокращается и позволяет использовать слой эмали в качестве опоры, как и натуральный дентин.

Рис. 5. Единовременное заполнение полостей стеклоиономером из реставрационной системы Equia Fil. Заполнение трех полостей проводится в рамках одной манипуляции из одной капсулы (видна канюля капсулы).

По истечении периода схватывания (около 5 минут для классических стеклоиономеров высокой вязкости или 2 минуты 30 секунд для Equia Fil, согласно данным производителя) можно немедленно полировать поверхность алмазными борами или шлифами, формируя идеальные контакты (рис. 6, 7) .

Рис. 6. Картина сразу после нанесения в период ожидания отвердения (2 минуты 30 секунд после начала смешивания).

Рис. 7. Поверхность после полировки путем применения контруглового полировочного камня Dura Green (40 000 об./мин. с разбрызгиванием воды).

Стеклоиономеры — это идеальное решение для пациентов с высоким риском возникновения кариеса, как в данном клиническом случае. В этом случае нам требуется быстрая, функциональная реставрация в области жевательных зубов, поскольку у пациента присутствует болевой синдром. Кроме того, необходимо учесть, что для управления факторами риска и устранения всех имеющихся у пациента проблем требуется длительное время (рис. 1) .

Таким образом, необходим стеклоиономер, имеющий свойства материала для постоянной реставрации. Этого позволяет добиться применение покрытия Equia Coat, которое входит в состав технологии Equia [19, 20].

Защита, обеспечиваемая Equia Coat, позволяет стеклоиономеру идеально отвердеть и обеспечивает более гладкую поверхность. В результате получаем реставрацию, прочность и твердость которой превосходят прочность и твердость любых стеклоиономеров без покрытия, при этом ее физико-механические свойства аналогичны композитам [21—26]. Покрытие Equia Coat легко наносится в течение нескольких секунд благодаря своей жидкой форме даже при помощи обычной кисти (рис. 8) .

Рис. 8. На отполированный стеклоиономер наносится защитное покрытие Equia Coat и фотополимеризуется
в течение 20 секунд.

Его можно наносить как сразу после отвердевания, так и после полировки, если таковая необходима для коррекции контактных пунктов. После нанесения покрытие Equia Coat полимеризуется с помощью лампы в течение 20 секунд, причем необходимо избегать попадания на область покрытия струи воздуха до полного отверждения, чтобы не удалить очень важные летучие составляющие Equia Coat, которые должны полимеризоваться одновременно с полимерной матрицей (рис. 9) .

Рис. 9. Конечный результат. Обратите внимание на гладкость поверхности после нанесения покрытия.

Реставрация готова к использованию сразу после фотополимеризации защитного верхнего покрытия. На полное застывание стеклоиономера системы Equia не влияют механические воздействия или слюна. Часто можно увидеть постоянные реставрации с использованием Equia, на которых какие-либо повреждения отсутствуют даже после многих лет использования. В данном клиническом случае реставрация 26 зуба осталась неизменной после 2 лет использования.

Рис. 11. Внешний вид реставраций из Equia Fil на зубах 23, 35, 34, 32, 31, 41 и 43 через 2 года после лечения : дефекты отсутствуют.

Рис. 10. Вид реставрации после 2 лет использования. Трещины и подтеки отсутствуют.

Результаты применения системы Equia доказывают, что она идеально подходит для постоянных и долгосрочных реставраций, реставраций полостей I, II и V классов, даже в зонах, подвергающихся окклюзионной нагрузке [19—26]. Это делает Equia возможной альтернативой при лечении пациентов как с высоким, так и с низким уровнем риска возникновения кариеса.

В настоящее время почти во всех клинических ситуациях широко применяются композитные материалы и адгезивные технологии реставрации. Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости, композиты имеют ряд недостатков, среди которых полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [1].

Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).

Общеизвестно, что при реставрации зубов композитными материалами надежная и долгосрочная адгезия к эмали не представляет проблемы и достигается с помощью методики протравливания, разработанной Buonocore. Однако надежное соединение между композитом и дентином по-прежнему остается проблематичным [2]. Применение стеклоиономерных цементов (СИЦ) в качестве связующего звена между дентином и композитом интенсивно исследуется в течение последних лет и доказывает высокую степень надежности [5].

Одним из принципиальных различий между стеклоиономерными цементами и композитными материалами является механизм адгезии к тканям зуба. Используя композит, можно добиться только микромеханической адгезии материала к дентину или эмали, а стеклоиономерный цемент образует с ними полноценное химическое соединение.

Это достигается благодаря присутствию в составе материала биоактивной полиакриловой кислоты, обусловливающей ионный обмен между цементом и прилегающими тканями зуба [1].

Наши зарубежные коллеги, которые скептически относятся к стеклоиономерным цементам, сталкиваются с небольшими по размеру полостями жевательной группы зубов, так как их пациенты регулярно проходят профилактические осмотры.

В нашей стране пациенты нередко обращаются к стоматологу либо при наличии обширной кариозной полости, либо уже при наличии болевого синдрома. Поэтому в ряде случаев применение сэндвич-техники более предпочтительно, чем адгезивная технология.

Показания для сэндвич-техники:

  • пациенты, имеющие низкий уровень гигиены и кариесвосприимчивые;
  • восстановление значительных по объему кариозных полостей, особенно в депульпированных зубах;
  • пломбирование дефектов при некариозных поражениях твердых тканей зубов;
  • пломбирование при невозможности добиться абсолютной сухости кариозной полости.

Клинический пример № 1

Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на наличие кариозной полости и периодически возникающие боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.7 зуба. После проведения основных и дополнительных методов исследования был поставлен диагноз: зуб 3.7— хронический пульпит.

Вначале было проведено эндодонтическое лечение зуба 3.7 (рис. 1) . Учитывая наличие у пациента низкого уровня резистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости и предшествующую депульпацию зуба, для восстановления коронковой части зуба выбрали сэндвич-технику [3].

Рис. 1. Зуб 3. 7 после эндодонтического лечения.

После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ двойного отверждения «Ионолюкс» (VOCO, Германия) (рис. 2) .
В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, что обусловливает его превосходные свойства. За счет композитной составляющей у материала улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от его аналогов, при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей, обязательный у Vitremer): он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.

Рис. 2. Наложена прокладка из СИЦ «Ионолюкс».

Отверждение «Ионолюкс» осуществлено в течение 20 секунд. Далее проведена адгезивная подготовка полости по традиционному протоколу. Реставрация зуба завершена при помощи наногибридного композита «Грандио» (VOCO) (рис. 3) . После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации. Для этой цели использовались диски различной зернистости OptiDisk (Kerr), пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite). Затем реставрация была отполирована универсальными полировочными головками Dimanto (VOCO) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 4, 5).

Рис. 3. Зуб 3. 7 на этапе реставрации при помощи наногибридного композита «Грандио».

Статья была опубликована в журнале Labor dental cl í nica . Vol. 11. n 4 10 — 12/2010.

Стеклоиономерный цемент (СИЦ) является единственным реставрационным материалом, обладающим истинной химической адгезией к твердым тканям зуба. Новые материалы данной группы, применяемые для пломбирования, обладают такими свойствами, как пролонгированное выделение фторидов, пространственная стабильность и возможность их внесения большими порциями, что является ценными опциями при выполнении реставрационного лечения в сложных клинических ситуациях.

Их выгодно отличает способность к химическому и двойному отверждению, а также существуют материалы, модифицированные полимерами. Совместно с композитными материалами СИЦ формируют основу современной адгезивной стоматологии.

При этом важно, чтобы врачи-стоматологи имели четкое представление о характеристиках, составе и ограничениях для каждого типа материалов — с тем чтобы принимать адекватные решения при выборе наиболее подходящего материала для каждой ситуации.

В статье представлено несколько клинических случаев, иллюстрирующих тот факт, что СИЦ являются незаменимыми реставрационными материалами.

Стеклоиономерные цементы (СИЦ) были впервые описаны в Англии Уилсоном и Кентом (Wilson, Kent) в 1972 году, а позже начали применяться в клинических условиях Маклином и Уилсоном (McLean, Wilson) в 1974 г.

Целью являлось объединение свойств адгезии и биосовместимости поликарбоксилатных цементов с эстетическими свойствами стекла. С тех пор эти материалы были существенно усовершенствованы, что позволило создать множество разнообразных стеклоиономерных материалов, используемых ныне для широкого спектра клинических показаний.

Эти материалы имеют характерный состав и, как правило, представляют собой систему порошок-жидкость, в которой порошок состоит из кальция фторид-алюмосиликата в качестве базы.

При его смешивании с жидкостью, содержащей поликислоты, инициируется кислотно-щелочная реакция, которая обеспечивает отверждение материала в присутствии воды.

Состав материала и ход реакции отверждения были позднее модифицированы с целью улучшения клинической эффективности материалов, тем не менее базовые свойства были сохранены.

К ним относятся адгезия к эмали и дентину посредством ионного обмена, пространственная стабильность и выделение фторидов. Последнее из перечисленных свойств обеспечивает противокариозное и антибактериальное действие СИЦ, что является чрезвычайно важным фактором для стоматологической практики.

Согласно McLean [1] и Mount [4], материалы на основе стеклоиономеров могут быть классифицированы с точки зрения их состава и клинических показаний (табл. № 1).

С точки зрения стоматологической практики особый интерес представляют подтипы II и III.

Таблица № 1. Классификация стеклоиономерных материалов и клинических показаний к их применению [ 1, 4 ]

Цементировка постоянных ортопедических конструкций

Фиксация ортодонтических конструкций

Fuji I, Fuji CEM, Fuji Plus (GC)

Ketac™ Cem, Relyx luting (3M ESPE)

Х имическо е отверждени е

P / L 3:1 или выше

Приемлемая прочность при компрессии

Пломбирование полостей по III и V классу

Временные реставрации постоянных и молочных зубов

Fuji IX GP (Fast), Fuji II (GC),

Ketac molar, Ketac fil (3MESPE)

Ionofil molar (VOCO)

P / L 3:1 или выше

Начало отверждения, фотополимеризация

Fuji VIII GP, Fuji II LC (GC)

Ketac N 100, Vitremer,

Photac fil (3MESPE)

У силенный металлом

P / L 3:1 или выше

Хорошие механические свойства

Ketac silver (3MESPE)

Низкие механические свойства

Fuji L ining LC, Fuji Lining cement,

Vitrebond, Ketac bond (3MESPE)

Vivaglass liner (IVOCLAR)

P / L 3:1 или выше

Хорошие механические свойства

Используется как замена дентину

Fuji Ortho, Fuji VII, Fuji Triage (GC)

В свою очередь, материалы группы II (для реставрации) подразделяются на:

– Тип II a: химического отверждения. Исключительно кислотно-щелочная реакция отверждения. По этой причине должно обеспечиваться правильное процентное соотношение порошка и жидкости, в связи с этим предпочтительно использовать капсульные формы материалов. Относительно клинических процедур, рекомендуется предварительное кондиционирование дентина полиакриловой кислотой в течение 10 секунд. Оформленная поверхность стеклоиономерной реставрации должна быть покрыта слоем защитного лака для предотвращения высыхания/гидратации во время отверждения. После внесения материала в полость допускается только моделирование и оконтуривание реставрации в связи с его чувствительностью к высыханию/гидратации. Кроме того, по возможности окончательную обработку и полировку завершают по прошествии 24 часов, когда материал становится гораздо более стабильным [2].

– Тип II b, модифицированные полимером: у этого типа материалов отверждение происходит на основе двойного механизма: кислотно-щелочная реакция сопровождается реакцией полимеризации. Финишная обработка и полировка реставрации при использовании таких материалов может выполняться немедленно. Некоторые авторы предлагают после отверждения цемента наносить поверх него слой ненаполненного композита для достижения гладкой поверхности и заполнения пор и трещин, которые могли возникнуть при финишной обработке5. Однако другие авторы оспаривают это предложение, полагая, что это может нарушить механизм выделения фторидов, хотя очевидно, что ненаполненным композитам свойственен быстрый износ, что приводит к экспозиции цемента в ротовую полость3. Для этой группы материалов чрезвычайно важно использование кондиционеров для достижения адекватной адгезии. В связи с этим дентин должен обрабатываться полиакриловой кислотой в течение 10 секунд для удаления смазанного слоя, после чего необходимо тщательно промыть полость водой и просушить, однако без полного осушения (не пересушивать, поверхность должна слегка блестеть) [4].

– Тип II c: усиленный металлом. Клиническое применение данного типа СИЦ не отличается от такового предыдущих. Тем не менее, поскольку они обладают большей вязкостью, кондиционирование дентина рекомендуется проводить всегда [4]. В настоящее время материалы этого типа используются достаточно редко.

Клинические показания для стеклоиономеров II типа — это, как правило, реставрации полостей по III и V классам, корневой кариес, сэндвич-техника, временные и полупостоянные реставрации по I и II классам (постоянные зубы) в силу их ограниченной механической прочности. При этом материалы данного типа могут ограниченно использоваться для постоянных реставраций по I и II классам и молочных зубов, а также при выполнении атравматического реставрационного лечения (ART), являющегося эффективной альтернативной техникой для предотвращения и контроля кариеса в популяциях, не имеющих доступа к конвенциональному стоматологическому лечению [ 6 ] .

Для иллюстрации клинического применения указанных типов реставрационных материалов приводим ниже 3 клинических случая.

Клинический случай № 1

Рис. 1. Ситуация до начала лечения. Корневой кариес зуба 3.3. Рис. 2. Ситуация до начала лечения. Прицельный рентгеновский снимок 3.3 подтверждает развитие кариеса.

1. Экспозиция и удаление кариозного дентина проводились традиционным вращающимся инструментом с использованием относительной изоляции с учетом имеющейся у пациентки патологии (рис. 3—4).

Рис. 3. Чистая полость после удаления кариозного дентина. Рис. 4. Чистая полость после удаления кариозного дентина.

2. Полость была очищена и продезинфицирована с использованием хлоргексидина. Для кондиционирования дентина на 10 секунд нанесена полиакриловая кислота [10 %] (GC cavity conditioner) с последующим смывом и подсушиванием (без полного осушения). На вестибулярном участке матрицы (установлена и стабилизирована с помощью клина) проделано небольшое отверстие, через которое будет вводиться канюля капсулы с дальнейшей адаптацией материала к краю матрицы (рис. 5).

Рис. 5. После очистки и кондиционирования полости полиакриловой кислотой установлена матрица.

3. Для реставрации использован стеклоиономер, модифицированный полимером (Fuji II LC, GC). Для заполнения полости материалом в отверстие в матрице вводилась канюля и постепенно извлекалась для предотвращения образования воздушных пузырьков и обеспечения полного запечатывания полости.

4. Выполнялась полимеризация в течение 20 секунд (рис. 6).

Рис. 6. Заполнение полости стеклоиономерным цементом, модифицированным композитом, отверждение в течении 20 секунд.

5. После отверждения матрица удалялась вместе с излишками материала, наносился слой защитного лака (ненаполненного композита) для предотвращения дегидратации (GC FUJI COAT LC). Через 24 часа проведена финишная обработка реставрации (рис. 7—8).

Рисунок 9 демонстрирует состояние реставрации через 7 лет. Имеется небольшое изменение цвета материала (в клинически приемлемых пределах), при этом наблюдается оптимальное краевое запечатывание.

Рис. 7. Нанесен ненаполненный композит для предотвращения дегидратации материала во время реакции отверждения. Рис. 8. Реставрация завершена, полировка выполнена с использованием тонкого алмазного бора и полировальных штрипсов. Рис. 9. Ситуация через 7 лет после лечения; наблюдается отличное состояние реставрации.

Клинический случай № 2

82-летнего пациента со съемными протезами на верхней и нижней челюсти с опорой на зубы с коронками беспокоит кровоточивость десны в области 1.6, возникающая после чистки зубов и приема пищи (рис. 10). По результатам интраорального исследования диагностирован корневой кариес с небной стороны 1.6 (рис. 11). Рентгеновский снимок продемонстрировал качественное эндодонтическое лечение каналов и отсутствие периапикальных патологических изменений. Поскольку зуб используется как опора для протеза, принято решение провести лечение корневого кариеса с использованием стеклоиономерного цемента — материала, показанного для такого рода дефектов.

Рис. 10. Пациент со съемными протезами верхней и нижней челюстей. Рис. 11. Исходная ситуация: корневой кариес зуба 1.6.

1. Для улучшения доступа к кариозному поражению проведена локальная гингивэктомия (рис. 12).

Рис. 12. Вид полости после гингивэктомии и удаления кариозных тканей.

2. С помощью традиционного вращающегося инструмента выполнено удаление кариозного дентина, проведено окрашивание по Fusayama.

3. Полость очищена и продезинфицирована с использованием хлоргексидина. Для удаления смазанного слоя нанесена 10-процентная полиакриловая кислота (GC Dentin C onditioner); выполнены смыв и подсушивание (без полного осушения).

4. Для пломбирования полости использовалась реставрационная система Equia, включающая в себя СИЦ химического отверждения GC Fuji IX GP EXTRA и нанонаполненный лак GC G-Coat PLUS. Выполнено моделирование поверхности, после удаления излишков материала нанесен финальный слой лака и полимеризован в течение 20 секунд (рис. 13).

Рис. 13. Полость заполнена стеклоиономерным цементом, модифицированным композитом, в соответствии с инструкциями производителя.

5. Через 24 часа проведена финишная обработка реставрации (рис. 14—15).

Рис. 14. Готовая реставрация после финишной обработки и полировки. Рис. 15. Готовая реставрация после финишной обработки и полировки.

Клинический случай № 3

Данный случай иллюстрирует применение стеклоиономерных цементов в технике open-sandwich («открытый сэндвич»). Иногда после удаления кариозных тканей дно полости может быть неровным. В таких случаях необходимо провести его сглаживание с помощью бора. Несмотря на потерю при этом некоторого количества здоровой ткани, создается основа для стабилизации реставрационного материала окклюзально, что позволит ему противостоять жевательным нагрузкам. Кроме того (как в данном случае), использование СИЦ минимизирует количество композитного материала, необходимого для реконструкции зуба, тем самым снижая воздействие усадочного стресса при отверждении композита на стенки зубов.

1. После полной изоляции области лечения кариозные ткани были удалены с помощью традиционных вращающихся инструментов, в результате чего дистально сформировалось неровное дно полости (рис. 16).

Рис. 16. Вид полости после удаления дентина.

2. После очистки и дезинфекции полости хлоргексидином нанесена 10-процентная полиакриловая кислота, далее внесен СИЦ ( Fuji IX GP Fast, GC) (рис. 17—18).

Рис. 17. После установки матрицы дно полости выравнивается с помощью СИЦ. Рис. 17. После установки матрицы дно полости выравнивается с помощью СИЦ.

3. Через 3 минуты после начала смешивания СИЦ выполняли пломбирование полости композитом в адгезивной технике: травление ортофосфорной кислотой, смыв, нанесение адгезива (рис. 19).

Рис. 19. После кондиционирования полости ортофосфорной кислотой нанесен адгезив.

4. Внесение композита проводилось послойно, далее корректировали окклюзионные соотношения и выполняли полировку поверхности реставрации (рис. 20—21).

Рис. 20. После оценки и коррекции окклюзии наблюдается отличное краевое прилегание реставрации. Рис. 21. После оценки и коррекции окклюзии наблюдается отличное краевое прилегание реставрации.

В лечении кариозных процессов важно не только владеть мануальными навыками и быть в курсе новинок пломбировочных материалов, но и также знать биологические особенности кариеса и пульпы зуба. Больше не существует необходимости препарировать зуб, далеко выходя за границы здоровых тканей, напротив, с развитием адгезивной стоматологии, мы стараемся производить иссечение тканей максимально консервативно. Даже удаление тканей, которые потенциально могут быть инфицированы, остается под вопросом.

Новые варианты при лечении глубокого кариеса

Данная статья обсуждает лечение глубокого кариозного процесса, а также пытается ответить на некоторые вопросы, поставленные в стоматологической литературе. Необходимо ли удалять все кариозные ткани в каждом клиническом случае (даже когда экскавация близко к пульповой камере)? Может ли кариозный процесс быть остановлен? Какой вид пломбировочного материала обеспечит самый лучший результат для пациента?

Традиционные концепции

В классическом тексте (1908) G.V.Black писал: «Лучше обнажить пульпу зуба, чем оставить ее закрытой лишь слоем размягченного дентина». В тоже самое время Black утверждал, что дантисты должны понимать патанатомию и патофизиологию кариозного процесса, иначе они могут считать себя лишь механиками. Конечно же, стоматологическая наука продвинула наше понимание о кариозном процессе и возможности герметичного пломбирования с воссозданием борозд и фиссур. Сам G.V. Black возможно опроверг бы свое высказывание 100 лет спустя.

Традиционная концепция полного удаления кариозных тканей при глубокой полости была поставлена под сомнение. Абсолютное удаление всех измененных тканей может не являться обязательным для остановки кариозного процесса. Хорошо известно, что бактерии в дентине вызывают воспаление в пульпе. Однако этот слабый воспалительный процесс может быть стимулятором регенерации. Оставление небольшого количества кариозных тканей под пломбой необязательно пагубно повлияет на успех лечения. Короткие исследования от 36 до 45 месяцев показали, что надежно запломбированные полости с кариозным дентином, показали малый процент рецидива и абсолютное снижение числа микроорганизмов. Реминерализация оставшегося кариозного дентина доказана и биохимически, и рентгенологически. В данных исследованиях применялись прокладки с гидроокисью кальция.

Оставление кариозных тканей под пломбой весьма противоречивая концепция. Традиционный подход непрямого покрытия пульпы обычно требует временного пломбирования. Спустя несколько недель или месяцев, зуб повторно раскрывают, удаляют оставшиеся кариозные ткани и пломбируют повторно уже постоянно.

При непрямом методе деминерализованные ткани оставляются в самых глубоких местах полости для предотвращения вскрытия пульпы. Применение такого метода ограничивается пациентами без симптомов воспаления и патологии пульпы. Полное удаление всех кариозных тканей со стенок пульповой камеры необходимо для контроля микроподтека. Поражение может медленно или быстро прогрессировать. Клинически, рентгенологически и бактериологически доказано, что кариозный процесс останавливается. В таких случаях герметичная, хорошо прилегающая по краям реставрация является необходимым условием успешного исхода.

Классическое непрямое покрытие пульпы имеет относительно высокий процент клинического успеха, обнажение пульпы обычно избегается и зуб не беспокоит. Дентин во время второго раскрытия описывается как более сухой, твердый и темный. Со стороны микробиологических анализов обнаруживается уменьшение бактериальной обсемененности. Также существует вероятность, что успех такого лечения будет зависеть и от выбранного материала для пломбирования, но по этому поводу проведено слишком мало исследований. «Действительно, осторожный доступ может быть предпочтителен перед радикальной экскавацией, потому что пульпа обнажается гораздо реже, а герметичное отграничение дентина от микрофлоры полости рта останавливает развитие кариозного процесса. Восстановительные процессы склерозирования дентинных канальцев и образования третичного дентина стимулируются, тем самым снижая проницаемость оставшегося дентина. Микроорганизмы блокируются с одой стороны герметично поставленной пломбой, а с другой - сниженной проницаемостью дентина.

Смена ориентиров

Всеми давно принято, что использование силантов защищает подлежащие структуры зуба, предотвращая аккумуляцию зубного налета и потерю минералов. Совсем недавно, полученные доказательства показали, что купирование неполостных кариозных изменений возможно с применением силантов. Но пока данный неинвазивный способ лечения начального кариеса широко не внедрен в стоматологическую практику.

Кроме того, при оценке отдаленных результатов спустя 1 год, приведенная методика также оказалась более успешной. Такие результаты в очередной раз поставили акцент на важности сохранения дентинного барьера между пульпой и полостью, даже если в нем остаются кариозные очаги.

Совсем недавно необходимость пошагового удаления кариозного дентина снова обсуждалась. Непрямое покрытие пульпы - простая, хорошо встречаемая пациентами, менее дорогая, чем эндодонтия, процедура. Хотя часть микроорганизмов может оставаться активной, этого редко достаточно для развития рецидива: отложение третичного дентина также останавливает процесс распада. Весь инфицированный дентин должен быть полностью удален со всех стенок, однако, может быть немного оставлен по дну полости. Радикальное удаление измененного дентина не является обязательным во всех клинических случаях, так как установленная герметично пломба надежно закрывает полость от микрофлоры полости рта.

Лечебные прокладки: эффект на пульпу зуба

Прокладки достаточно часто устанавливаются под реставрацию для снижения потенциальной полеоперационной чувствительности. Для идеальной прокладки важны следующие характеристики:

1. Способность материала уничтожать микроорганизмы
2. Индукция минерализации
3. Осуществлять плотное прилегание и изоляцию

Послеоперационная чувствительность частично связана с остаточной толщиной дентина (RDT) после препарирования и присутствия некоторого числа микроорганизмов на стенках полости. Никакой материал не сможет защитить пульпу лучше, чем собственный дентин. Остаточная толщина дентина по дну полости является одним самых важных факторов для защиты пульпы от токсинов. Толщина в 0,5 мм сокращает эффект токсинов на 75%, 1мм – 90%, сохранение 2 мм и более – приводит к невероятно малой реакции пульпы или вообще ее полном отсутствии. В ситуациях, когда остается около 0,5 мм применение прокладок особенно важно. Со снижением толщины дентинного слоя снижается выживаемость одонтобластов и сохранность репаративных механизмов.

Реактивное восстановление дентина наблюдалась под полостями как с RTD выше 0,5 мм, так и с RTD меньше 0,25 мм. Однако максимальная активность наблюдалась под полостями с RTD от 0,5 до 0,25. Также восстановление дентина находилось под влиянием выбранного материала (от большего к меньшему: гидроксид кальция, композит, модифицированный СИЦ и цинк-оксид эвгенол). Одонтобласты сохранялись при RTD больше 0,25 мм.

Гидроксид кальция используется в качестве материала для прокладок с 1920-х годов. Благодаря своему pH равному 11, гидроксид кальция сам по себе является бактерицидным, а также нейтрализует кислые продукты бактерий. Высокий pH создает хорошие условия для репарации дентина. Вдобавок, гидроксид кальция обладает способностью мобилизовать факторы роста дентинного матрикса, вызывающего образование нового дентина. Гидроксид кальция является идеальным прокладочным материалом для очень глубоких полостей как при прямом, так и непрямом покрытии пульпы.

Адгезивные смолы могут быть слишком кислыми и вызывать раздражение пульпы. А многие дентинные бондинговые агенты и модифицированные СИЦ вообще токсичны для ткани пульпы. Также прокладки из гидроокиси кальция показывают высокий потенциал для восстановления мягкой ткани зуба, по сравнению с цементами и смолами.

К сожалению, самоотверждаемые прокладки из гидроокиси кальция высоко растворимы и могут рассасываться с течением времени. Традиционные гидроокисные прокладки легко растворяются во время кислотного травления. Компоненты бонда: вода, ацетон, спирт также могут разрушительно действовать на свойства прокладок из кальция. Герметичное закрытие полости поможет стабилизировать поражение и остановить кариозный процесс. Таким образом, если планируется постановка композитной пломбы, поверх гидрооксидной прокладки следует устанавливать защитную прокладку из СИЦ.

Реставрационные материалы, которые обладают антимикробными свойствами, особенно полезны при малоинвазивных и других видах стоматологического вмешательства. Некоторые исследования показывают, что модифицированные СИЦ практически одинаковы с обычными гидроокись кальциевыми прокладками. Оставленный мягким, деминерализованным дентин становится вновь минерализованным после покрытия СИЦ. Это происходит в основном благодаря высвобождению фтора и наличия фосфата кальция в цементе. Этот феномен также называют «лечение пораженного дентина». Однако в некоторых других исследованиях модифицированный СИЦ пагубно влиял на однотобласты, сокращая их количество. Поэтому перед внесением модифицированного СИЦ в глубокую полость рекомендуется проложить хотя бы тонкий слой гидроокиси кальция. Это позволяет осуществить пульпу от повреждения и бактериального микроподтека.

В последние несколько лет проведена презентация MTA (ProRoot MTA Dentsply Tilsa Dental Specialties). Эти силикантные цементы являются антибактериальными, биосовместимыми, имеют высокий pH и позволяют высвобождать биоактивные протеины дентинного матрикса. MTA представляет собой порошок, состоящий из гидрофобного трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальций оксида и силиката оксида. Также эта смесь содержит небольшое количество других оксидов, что модифицирует ее химические и физические свойства. Добавление жидкости к порошку приводит к образованию коллоидного геля с pH 12,5 (что схоже с гидроксилом кальция), который отверждается до плотной субстанции в течение 3-4 часов. Существует гипотеза, что под воздействием тканевой жидкости трикальций оксид превращается в гидроксид кальция.

Материал обладает слабой растворимостью и слегка более рентгеноконтрастен, чем дентин. Так как MTA весьма слабо устойчив к компрессиям, его не стоит использовать в высокофункциональных зонах. Другой значительный недостаток – это долгое отверждение: несколько часов.

Подводя итог, можно сказать, что процедура лечения в два этапа достаточно часто важна и требует постановки временной пломбы. Непрямое покрытие пульпы лучше проводить в одно посещение. Любая одномоментная реставрация требует нанесения слоя модифицированного СИЦ. MTA - замечательный материал при раскрытии пульпы и эндодонтических манипуляциях. У материала хорошие изолирующие свойства, и некоторые исследования показали больший успех терапии, чем при использовании обычного гидроксида кальция.

Клинические случаи

Клинический случай 1

В клиническом случае представлен 30-летний пациент с большой кариозной полостью на первом нижнем моляре (Фото 1). Пациент отмечал чувствительность зуба к холодному, в остальном кариес протекал бессимптомно. Тест на холодное подтвердил слова пациента, болевой приступ длился около 30 секунд. Прицельный рентгеновский снимок показал близкое прилегание полости к пульпе зуба. Экскавация кариозного дентина продолжалась, пока дентинная стенка приблизилась к толщине в 1 мм (Фото 2).

Фото 1. Крупная кариозная полость с минимальными симптомами.


Фото 2: Проведено частичное удаление кариозного дентина. Мягкий, влажный, измененный в цвете дентин на дне полости оставлен.


Биодентин (Septodont) использован для постановки временной пломбы (Фото 3). Зуб оставлен для восстановления на 4 месяца. В течение этого периода зуб не беспокоил. Для подтверждения витальности пульпы вновь проведен тест на холод и выполнен прицельный рентгеновский снимок (Фото 4). Было принято решение восстановить зуб композитом как окончательная реставрация (Фото 5).

Фото 3: Биодентин (Septodont) - временная пломба.


Фото 4: Рентгенография временно запломбированного зуба. Оставшийся кариес хорошо заметен на снимке. На усмотрение стоматолога некоторое количество Биодентина может быть оставлено под постоянную реставрацию.


Фото 5: Окончательная реставрация зуба.


Исходя из опыта автора, применение Биодентина является гораздо более удобным и эффективным по сравнению с MTA. Биодентин является биоактивным материалом для прямого и непрямого покрытия пульпы, а также в эндодонтической практике. Процесс изготовления биосиликатных материалов исключает металлическое загрязнение. Процесс отверждения наступает при увлажнении трикальций силиката, который затем образует кальций-силикатный гель и гидроксид кальция. При соединении этих веществ с фосфат ионами происходит образование преципитата, напоминающего гидроксиапатит. «В месте соединения дентина и материала Биодентин происходит увеличение карбонатных соединений, что свидетельствует о диффузии минералов из материала с созданием гибридной зоны». Биодентин препятствует микроподтеку схоже с модифицированным СИЦ и также имеет антибактериальный эффект.

Биодентин окончательно отверждается через 10-12 минут. Это намного быстрее, чем время отверждения MTA, однако биодентин к тому же проявляет более высокую компрессионную устойчивость. Таким образом, он может с легкостью применять как подходящая временная пломба. Производитель рекомендует использовать материал 2-шагово. На последующем приеме стоматолог формирует нужную ему полость и оставляет на дне слой Биодентина в качестве прокладки, сверху которой устанавливает постоянная реставрация.

Клинический случай 2

Нижний моляр на фото 6 имел дефект амальгамной пломбы с рецидивом кариеса. Пломба удалена, измененный дентин удален. На дно полости при помощи шприца тонким слоем наложена прокладка TheraCal LC (BISCO Dental Products) (Фото 7) и затем отверждена светом в течение 20 секунд. Полость протравлена (Фото 8), промыта, покрыта адгезивом, подсушена и отверждена (Фото 9), теперь зуб готов к постановке постоянной пломбы.

Фото 6: Глубокая экскавация дентина.


Фото 7: В качестве прокладки использован светоотверждаемый модифицированный кальций-силикатный материал TheraCal (BISCO Dental Products).


Фото 8 и 9: Кислотное протравливание и установка пломбы производится поверх прокладки.



TheraCal LC - другой недавно представленный материал, суть которого состоит в объединении положительных свойств гидроксида кальция и модифицированных СИЦ.

Материал обладает сильными механическими характеристиками, низкой растворимостью и может быть отвержден слоем в 1 мм. TheraCal LC является одобренным стимулятором образования гидроксиапатита со способностью индуцировать синтез кристаллов, схоже с продуктами МТА.

Дентинная жидкость, поглощаемая TheraCal, производит высвобождение кальция и гидроксид ионов. Кальций необходим для быстрой стимуляции синтеза апатита, а щелочная среда обеспечивает необходимые условия для восстановления и заживления. TheraCal LC предназначен для использования в качестве изолирующей прокладки, надежно защищающей пульпу. При прямом покрытии пульпы важными аспектами успешного лечения является использование коффердама и контроля пульпарного кровотечения. Материал подходит специалистам, которые хотят облегчить использование обычных прокладок из гидроксида кальция, но, тем не менее, хотят применить плюсы более новых кальций силикатов. TheraCal LC позволяет производить непрямое покрытие пульпы одноэтапно.

Заключение

Сегодня стоматологу необходимо анализировать предыдущий опыт и клинические случаи для осуществления оптимального лечения пациента. На данный момент имеется значительное количество литературы, описывающей успешное непрямое покрытие пульпы. В то же самое время анализ информации позволяет сделать вывод, что прямое покрытие, особенно в зрелых зубах, не может обеспечить такой же успех без эндодонтической терапии. Также существуют ситуации, когда стоматологи предпочитают провести непрямое покрытие и затем осуществить повторный вход в полость для удаления остатков кариозных тканей.

Данная статья показывает, что пошаговая техника удаления дентина не всегда необходима. Новые кальций-силикатные цементы могут быть особенно полезными в таких случаях. Для общего принятия такой концепции, конечно же, необходимо продолжение клинических исследований. Также стоматологам следует знать, что в некоторых случаях материал, покрывающий пульпу, следует удалять не полностью и оставлять под постоянную реставрацию.

Читайте также: