Витальная пульпотомия в постоянных зубах

Обновлено: 03.10.2022

В медицине решения по поводу лечения почти всегда основаны на обсуждении различных вариантов. В эндодонтии выбор варианта терапии зависит от множества факторов, в том числе от индивидуальных требований пациента, мнения стоматолога, финансовых возможностей, а также профессиональных аспектов, например предполагаемых осложнений определенного варианта терапии и его прогноза.

Результат эндодонтической терапии невозможно точно спрогнозировать заранее, поскольку многие влияющие на эффективность лечения и его прогноз факторы можно выяснить и оценить только в процессе или даже после вмешательства. Опубликованные в литературе результаты конкретных методов терапии несопоставимы из-за различий в показаниях или критериях оценки и не во всех случаях отражают существующий стандарт лечения [2].

Пульпотомия (метод витальной ампутации) подразумевает удаление коронковой пульпы под анестезией с сохранением корневой пульпы в жизнеспособном состоянии. Метод лечения основан на способности корне­вой пульпы быть устойчивой к различным воздействиям, что связано с особенностями ее гистологического строения — бедностью клеточными элементами и наличием большого числа коллагеновых волокон [1]. Исследования ряда авторов показали, что после пульпотомии корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, продуцируя вторичный дентин [3].


Пульпотомия подразумевает удаление коронковой пульпы под анестезией с сохранением корневой пульпы в жизнеспособном состоянии
Изучение механизма возникновения и течения воспаления в пульпе с учетом биологических защитных свойств, нервно-рефлекторной деятельности и резистентности показывает, что пульпа представляет собой мощный противомикробный барьер. При благоприятных условиях в ней активизируются тканевые защитные процессы, которые локализуют и лик­видируют воспаление. Активность этих процессов зависит от характера нанесенного раздражения и защитных свойств организма.

Метод витальной ампутации пульпы (пульпотомия) относится к биологическим методам, позволяющим сохранить жизнеспособной корневую пульпу. Однако его применение ограниченно вследствие трудности создания асептических условий и низкой возможности обеспечения герметизма культи пульпы [4]. Также одной из причин, вызывающих осложнение после применения данного метода лечения, является недостаточная эффективность средств, призванных ликвидировать воспалительный процесс в пульпе зуба и восстанавливать ее функциональную активность.

Возможности современных стоматологических препаратов при лечении пульпита позволяют шире использовать пульпотомию, обеспечивая хороший клинический эффект и минимум осложнений. В частности, минерал-триоксид-агрегат (МТА) обладает рядом аналогичных свойств с гидроксидом кальция. В водном растворе МТА имеет высокий уровень рН (выше 11), поддерживает антибактериальный эффект, способствует образованию заместительного дентина, обеспечивая создание дентинного мостика со слоем одонтобластов, а после затвердевания сохраняет герметизм поверхности и биосовместимость с тканями [5].

Цель исследования

Лечение хронического фиброзного пульпита методом витальной ампутации с применением МТА и оценка отдаленных результатов.

Материал и методы

В течение 2007—2009 годов нами было про­ведено обследование и лечение 9 пациентов (20—35 лет) с хроническим фиброзным пуль­питом третьих моляров верхней и нижней челюстей со сформированными корнями и кариозными полостями класса I по Блэку. Всего лечению подверглось 11 зубов.

Для постановки диагноза использованы основные и дополнительные методы исследования: опрос, объективные данные (осмотр, зондирование, термодиагностика, перкуссия), электроодонтодиагностика (ЭОД) и рентгенография.

Критериями исключения из показаний к пульпотомии считали:

Лечение проводили под инфильтрационной или проводниковой анестезией анестетиками на основе артикаина с вазоконстриктором (1:200 000), соблюдая принципы асептики и антисептики. После препарирования кариозной полости и раскрытия полости зуба глубокую ампутацию проводили острым экскаватором. Из антисептиков применяли 0,2%-ный раствор хлоргексидина и 3%-ный раствор перекиси водорода. Как правило, дополнительного гемостаза не требовалось. На устья корне­вых каналов накладывали МТА, приготовленный ex tempore (препарат «Триоксидент», «Владмива»).

Лечение заканчивали в то же посещение нанесением лайнерной прокладки из стеклоиономерного цемента (Vitrimer, 3М) и пломбы из фотокомпозита с обязательным адаптивным слоем из текучего материала. Назначали магнитолазер № 5 на область вылеченного зуба и препарат «Найз» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней.

Оценка состояния вылеченных зубов (при отсутствии самопроизвольных болей) проводилась: через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев после лечения и че­рез 1 и 2 года. При отсутствии клинических симптомов гибели пульпы рентгенография осуществлялась через 1 год и 2 года после лечения.

Результаты исследования

Об эффективности проведенного лечения судили на основании отсутствия жалоб на боли, в том числе при накусывании на зуб, осмотра с проведением термодиагностики и перкуссии, ЭОД и рентгенографии.

Неудовлетворительные результаты лечения в течение первой недели получили у 2 пациентов (возникли самопроизвольные боли). Эти 2 зуба (18 %) пришлось перелечить методом витальной экстирпации. В течение последующих 6 месяцев пульпэктомия была применена еще для 3 зубов (33 %) вследствие возникших болей при накусывании и имеющихся показаний ЭОД от 78 до 100 мкА и выше.

В остальных 6 зубах у 5 пациентов (67 %) все методы обследования свидетельствовали о достигнутых хороших результатах лечения в течение 2 лет наблюдения. Жалобы на незначительные боли при накусывании в вылеченных зубах исчезли в течение недели после лечения, что следует расценивать как ответную реакцию тканей пульпо-периодонтального комплекса на травму и незначительное раздражение препаратом культи пульпы. ЭОД в среднем в этих зубах составило 57 мкА (через 2 года) против 36 мкА до лечения, что позволяет судить о витальности корневой пульпы, способной выполнять свои функции.

Данные рентгенограмм во всех случаях удачного и неудачного лечения не выявили изменений в периодонтальной щели, отличных от последствий фиброзного перерождения периодонта. В зубах, наблюдаемых в течение 2 лет после пульпотомии, видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена.

Выводы

Проведенные исследования показали достаточно высокую эффективность МТА при пульпотомии хронического фиброзного пульпита (67 %). Данный метод лечения относительно несложен в применении, не требует больших затрат времени, доступен в отношении стоимости. Однако он может использоваться в ограниченных случаях, обязательно после получения информированного согласия пациента и когда есть возмож­ность наблюдения и проведения эндодонтического лечения при неудачном исходе.

После терапии, направленной на сохранение витальности пульпы, нужно назначать регулярные контрольные визиты с короткими интервалами, во время которых проводить пробу на витальность и делать контрольные рентгенограммы. Однако при сомнении в успехе пульпотомии при хроническом пульпите необходимы более инвазивные вмешательства.

Тем не менее еще до проведения каких-либо терапевтических действий следует рассмотреть обоснованность лечения зуба и возможное отрицательное влияние на прогноз комплекса неблагоприятных условий, учитывающих эндодонтические, пародонтологические, реставрационные, иногда ортопедические, хирургические и другие факторы.

Биологический метод лечения пульпита – это консервативный метод, который направлен на полное сохранение пульпы жизнеспособной. Применение этого метода возможно только при соблюдении следующих 2 условий. Во-первых – пациент должен обратиться за помощью к стоматологу на самом раннем этапе развития пульпита, т.е. в самом начале развития воспаления пульпы. Второе – очень важен возраст пациента, которому врач может предложить этот метод, т.к. лечение без удаления нерва проводится только у детей, подростков и лиц не старше 25-27 лет.

Последнее связано с возможностями пульпы зуба к самовосстановлению, что зависит в том числе и от возраста пациента. Помимо биологического метода также существует и метод витальной ампутации, при котором пульпа остается частично жизнеспособной. Этот метод предполагает удаление пульпы только из коронковой части зуба, сохраняя ее в корневых каналах. Но показания к такой терапии ограничены – ее можно проводить только в многокорневых зубах (они имеют четко выраженный переход между коронковой и корневой пульпой).

Важно : в стоматологии, к сожалению, врачами очень редко предлагаются консервативные методы лечения пульпита, даже если пациент подходит для их применения. Это связано с потоком пациентов и стремлением применять обычные привычные методы. Лучше всего спросить у врача – показаны ли вам такие методы лечения, и если он ответит «нет», то обязательно нужно уточнить: «почему этот метод не показан конкретно вам».

Почему так важно оставить зуб живым –

Дело все в том, что пульпа выполняет трофическую (питает ткани зуба изнутри) и защитную функции. После ее гибели твердые ткани зуба становятся более хрупкими, кроме того, удаление пульпы привязано к необходимости удаления достаточно большого объема твердых тканей зуба. Также, очень часто после удаления пульпы в области верхушек корней зуба возникают воспалительные очаги, связанные с некачественным пломбированием каналов после удаления пульпы.

Конечно, чтобы всего этого избежать – лучше попытаться оставить пульпу живой. Однако это тоже не всегда удается, т.к. пациенты очень редко приходят в самом начале развития пульпита, когда применение консервативных методов лечения приносит хороший результат. Чаще пациенты приходят уже с разлитым гнойным воспалением пульпы, когда показано уже только ее полное удаление – с последующим пломбированием корневых каналов.

Подробнее о методе лечения с полным удалением пульпы читайте в статье:
→ «Традиционные методы лечения пульпита»

1. Биологический метод лечения пульпита –

Применение этого метода подразумевает полное сохранение живой пульпы и в коронковой части зуба, и в корневых каналах. Биологический метод лечения пульпита проводится в два посещения.

Показания к данному методу –

  • самое начало воспаления, когда воспалением охвачен только небольшой участок пульпы в проекции кариозной полости,
  • хроническая фиброзная форма пульпита, протекающая без обострений,
  • случайно вскрытый рог пульпы при препарировании глубокой кариозной полости,
  • возраст до 25-27 лет.

Первое посещение –

  • Обезболивание.
  • Удаление всех пораженных кариесом эмали и дентина (рис.2-3).
  • Изоляция зуба от слюны при помощи коффердама.
  • Медикаментозная обработка полости зуба.
  • Наложение лечебной прокладки на дно полости зуба (рис.4).
    на дно полости зуба накладывается сначала специальная лечебная кальций-содержащая подкладка. Для таких подкладок используются такие препараты для лечения пульпита как Calcicur, Calcemol, Life, Calcipulp и некоторые другие.
  • Наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.5).
  • Наложение временной пломбы.

Этапы лечения биологическим методом (рис.1-6):


Назначения врача после первого посещения –

  • Пациенту назначается физиотерапия, например, проводится лечение пульпита лазером. Лечение гелий-неоновым лазером проводится в 1-3 процедуры от 30 секунд до 2х минут на область шейки зуба.
  • Пациенту также необходимо назначить нестероидные противовоспалительные средства (например, Ибупрофен).
  • Антибиотики при пульпите применять нецелесообразно (ни внутрь, ни в качестве аппликаций на дно полости зуба). Это связано с тем, что кариесогенная микрофлора не чувствительна к большинству антибиотиков, включая Ампициллин (на 99,9%) и Линкомицин (на 95%).
  • Далее пациент активно наблюдается. При отсутствии жалоб временная пломба заменяется на постоянную. Если же появляются симптомы острого пульпита и периодонтита, то зуб необходимо лечить традиционным методом – удалением пульпы с пломбированием корневых каналов.

На видео 1 – вы можете увидеть как проводится лечение травматического пульпита у ребенка (на вскрытую кровоточащую пульпу накладывается лечебный препарат «Biodentine» от компании Septodont). На видео 2 – этот метод проводится на постоянном моляре у подростка, и обратите внимание, что материал тут также накладывается прямо на вскрытый рог пульпы.

Второе посещение –

Через несколько дней (в случае отсутствия жалоб пациента) проводят оставшуюся часть терапии:

  • аккуратно снимают временную пломбу,
  • изолируют зуб от слюны при помощи коффердама,
  • постановка постоянной пломбы (рис.6).

После пломбирования необходимо согласовать с пациентом время повторных визитов в ближайшее время и отдаленное – с целью предупреждения развития периодонтита из-за гибели пульпы (такой вариант развития событий тоже возможен).

2. Метод витальной ампутации пульпы зуба –

Автор статьи также пережил личный опыт лечения пульпита данным метолом (развился пульпит под старой пломбой). Однако опыт нельзя было назвать удачным, т.к. через 3 месяца после удаления коронковой пульпы снова начались боли, и в этот раз пульпу пришлось удалять полностью. К сожалению, этот метод также имеет возрастное ограничение – желательно до 25-30 лет, и я понимал, что проводить витальную ампутацию в 44 года будет риском, на который я пошел сознательно. Но мы с моим коллегой решили немного поэкспериментировать. Ниже вы сможете увидеть как проводится витальная ампутация пульпы – на схеме и видео.

Этапы лечения методом витальной ампутации (рис.7-12):

В первое посещение проводится –

  • удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.7-8),
  • удаление коронковой части пульпы + медикаментозная обработка (рис.9),
  • наложение на устья каналов кальций-содержащей лечебной прокладки (рис.10),
  • наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.11),
  • наложение временной пломбы,
  • после окончания процедуры целесообразно скорое применение гелий-неонового лазера, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов, например, Ибупрофена.

На видео 1 – вы можете увидеть как проводится пульпотомия (витальной ампутации молочного зуба) у ребенка. На видео 2 – этот метод проводится на постоянном моляре у подростка. Обратите внимание, что на устья корневых каналов в последствии накладывается специальная лечебная паста, т.е. проводится прямое покрытие пульпы, оставшейся в корневых каналах.

Второе посещение (при условии отсутствия жалоб) –

  • изоляция зуба от слюны при помощи коффердама,
  • снятие временной пломбы,
  • постановка постоянной пломбы (рис.12). Надеемся, что наша статья на тему: Биологический метод лечения пульпита – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,

3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство» (Леонтьев В.К.).

Пульпотомия: разновидности, особенности метода

Пульпотомия – один из прогрессивных, быстрых и эффективных способов лечения пульпита, подразумевающий частичную ликвидацию пульпы. В ходе процедуры удаляется исключительно та часть, которая располагается внутри коронки зуба, корневая часть пульпы при этом сохранена. Этот метод используется только на многокорневых зубах (жевательные зубы).

Витальная пульпотомия

Метод витальной пульпотомии, преимущественно, применяется в детской стоматологии. С его помощью удается оставить жить не полностью поврежденную корневую часть пульпы.

После осуществления манипуляции оставшиеся корни пульпы юных пациентов продолжают полноценно расти. Поэтому имеет смысл всеми силами сохранять то, что еще способно развиваться.

Среди взрослых такая частичная пульпотомия менее распространена – используется при травматическом обнажении пульпы или при непроходимости корневых каналов.

Прогнозы

В большей степени успех ампутации коронковой пульпы зависит от опыта и квалификации стоматолога. Именно ему придется определить, в каком объеме пострадали ткани, коснулся ли пульпит корневой части органа.

Не всегда пульпотомия оказывается завершительным этапом лечения зуба: в некоторых случаях ее рассматривают как необходимую временную меру. Что касается юных пациентов, то для них этот метод является особенно эффективным, так как момент роста и свободного формирования корня крайне значим.

Методика пульпотомии

Процедура проходит за два посещения стоматолога с разницей в полгода.

Первый этап:

  • проведение местной анестезии (при отсутствии общих противопоказаний);
  • создание доступа к полости зуба;
  • раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы;
  • затем происходит купирование кровотечения и накладывание сверху лекарственного средства;
  • завершающий аккорд – установка временной пломбы.

Второй этап подразумевает тщательное наблюдение со стороны стоматолога за больным зубом. Если за следующие 6 месяцев были отмечены какие-либо неприятные ощущения (боли, воспалительные процессы, дискомфорт, кровотечение), это означает, что процедуры оказалось недостаточно. Если же никаких изменений в самочувствии пациента не было, то спустя полгода на место временной устанавливается постоянная пломба.

Экстирпация пульпы: разновидности, показания, противопоказания

Экстирпация пульпы – это удаление сосудисто-нервного пучка зуба при его воспалении (пульпите).

Особенности метода

Далеко не все патологии пульпы могут быть вылечены при помощи медикаментозных средств. В особенности, это касается сложных, запущенных, проблемных случаев.

В таком случае на помощь приходит экстирпация пульпы – стоматологическая манипуляция, направленная на ликвидацию воспаления тканей пульпы. Процедура дает возможность остановить дальнейшее распространение инфекции внутри зуба и производится двумя основными способами – витальным и девитальным.

Витальная экстирпация пульпы

К данному способу прибегают тогда, когда картина не совсем плачевна, например, на начальной стадии пульпита. Если инфекционный процесс не успел разрушить основную часть волокон, то врач-стоматолог посоветует именно этот вариант.

Показаниями к витальной экстирпации пульпы служат все виды воспаления пульпы.

Метод витальной экстирпации пульпы подразумевает следующие шаги:

местное обезболивание при помощи инфильтрата или проводниковой анестезии;

очищение пострадавшего зуба от кариозно измененных тканей;

раскрытие полости зуба после ее предварительной обработки;

удаление пульпы посредством специальных инструментов;

обработка и формирование каналов, их промывание и высушивание;

пломбирование очищенных каналов

восстановление зуба с помощью пломбировочного материала или ортопедической коронкой.

Данный способ дает возможность все манипуляции провести всего в течение одного визита к стоматологу.

Девитальная экстирпация пульпы

Метод девитальной экстирпации пульпы пользуется немалой популярностью среди стоматологов. Он подразумевает предварительное накладывание особого препарата, после которого пульпа полностью отмирает. Лишь во время следующего посещения стоматолог производит все дальнейшие манипуляции.

Е. А. Тё
д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой терапевтической и ортопедической стоматологии с курсом материаловедения ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет»

Консервативные методы лечения пульпита предполагают сохранение всей пульпы (биологический метод) либо удаление ее коронковой части с сохранением корневой пульпы в жизнеспособном состоянии (метод витальной ампутации, пульпотомия).

Метод витальной ампутации может применяться в случаях, когда воспаление пульпы более выраженно, а биологический метод противопоказан. Пульпотомия учитывает свойства устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям, которые связаны с особенностями ее гистологического строения (Фалин Л. И., 1963). Исследования ряда авторов показали, что после витальной ампутации (пульпотомии) корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, продуцируя заместительный дентин ( Kakehashi S ., Stanley H ., Fitzgerald R ., 1965).

Изучение механизма возникновения и течения воспаления в пульпе с учетом ее биологических защитных свойств, нервно-рефлекторной деятельности и резистентности показывает, что пульпа представляет собой мощный противоинфекционный барьер. При благоприятных условиях в ней активизируются тканевые защитные процессы, которые локализуют и ликвидируют воспаление.

Тем не менее применение пульпотомии ограниченно вследствие трудности создания асептических условий и обеспечения герметизма культи пульпы ( Mejare I ., Cvek M ., 1993). Также одной из причин, вызывающих осложнение после применения этого метода, является низкая эффективность средств, призванных ликвидировать воспалительный процесс в пульпе зуба и восстановить ее функциональную активность.

Возможности современных препаратов позволяют шире использовать витальную ампутацию, обеспечивая хороший клинический эффект с минимизацией осложнений. В частности, минерал-триоксид-аггрегат (МТА) в водном растворе имеет высокий уровень рН (12,5), поддерживает антибактериальный эффект, способствует образованию заместительного дентина, обеспечивает создание дентинного мостика со слоем жизнеспособных одонтобластов ( Medeiros Faraco I ., Holland R ., 2001). После затвердевания МТА сохраняет герметизм поверхности и биосовместимость с тканями.

Возможности современных препаратов позволяют шире использовать при пульпите витальную ампутацию, обеспечивая хороший клинический эффект с минимизацией осложнений

Цель исследования

Цель исследования — оценка отдаленных результатов лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов со сформированными корнями методом витальной ампутации с применением МТА.

Материал и методы

Нами было проведено обследование и лечение 18 пациентов 18—45 лет с хроническим фиброзным пульпитом третьих моляров верхней и нижней челюсти со сформированными корнями и кариозными полостями класса I по Блэку. Всего лечению подверглось 20 зубов.

Лечение проводили под местной анестезией анестетиками на основе артикаина с вазоконстриктором, соблюдая принципы асептики и антисептики. После препарирования кариозной полости и раскрытия полости зуба глубокую ампутацию проводили острым экскаватором. Из антисептиков применяли 2%-ный раствор хлоргексидина и 3%-ный раствор перекиси водорода. Как правило, дополнительный гемостаз не требовался. На устья корневых каналов накладывали МТА (препарат «Триоксидент», Владмива), замешанный на дистиллированной воде, помещая сверху влажный ватный шарик. Завершали первое посещение временной пломбой из стеклоиономерного цемента. Лечение заканчивали в следующее посещение (через 1—2 дня) нанесением на МТА прокладки из стеклоиономерного цемента ( Vitrimer , 3М) лайнерно и пломбы из фотокомпозита с обязательным адаптивным слоем из текучего материала. Назначали магнитолазер № 5 на область вылеченного зуба и препарат «Найз» по 1 таблетке 2 раза в день на 5 дней.

Оценка состояния вылеченных зубов проводилась через 1 неделю, 1, 6 и 12 месяцев после лечения. При отсутствии симптомов гибели пульпы рентгенография осуществлялась через 1 год после лечения.

Результаты исследования

Оценку эффективности проведенного лечения проводили на основании отсутствия жалоб на боли, в том числе при накусывании на зуб, осмотра с проведением термодиагностики и перкуссии, ЭОД и рентгенографии.

Неудовлетворительные результаты лечения в течение первой недели получили у 2 пациентов (на второй день после окончания лечения возникли самопроизвольные боли в зубах 28 и 38). Зубы перелечены методом витальной экстирпации.

В течение последующих 6 месяцев было перелечено еще два зуба. В этом случае причиной неудачи консервативного лечения стал отлом коронковой части зуб с нарушением герметичности реставраций.

В зубах участников исследования в течение 1 года после витальной ампутации видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена

В остальных 16 зубах (80 %) все методы обследования свидетельствовали о достигнутых хороших результатах лечения в течение 12 месяцев наблюдения. Среднее значение ЭОД в вылеченных зубах составило 57 мкА (через 1 год), что позволяет судить о витальности корневой пульпы, способной выполнять свои функции. Данные рентгенограмм всех вылеченных зубов не выявили изменений в периодонтальной щели, отличных от последствий фиброзного перерождения периодонта. В зубах, наблюдаемых в течение 1 года после витальной ампутации, видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена.

Заключение

Проведенные исследования показали достаточно высокую эффективность применения МТА при пульпотомии хронического фиброзного пульпита постоянных зубов со сформированными корнями. Данный метод лечения относительно несложен в применении, не требует больших затрат времени, доступен по стоимости. Однако он может использоваться лишь в ограниченных случаях, после получения информированного согласия пациента при динамическом наблюдении с возможностью проведения эндодонтического лечения при неудачном исходе.

Вывод

Пульпотомия зубов с диагнозом «хронический фиброзный пульпит» с применением препаратов МТА может служить методом выбора при невозможности использования для лечения полноценной эндодонтии.

    Фалин Л. И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. — М., 1963.

Kakehashi S., Stanley H., Fitzgerald R. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol 1965; 20—340 .

Mejare I, Cvek M, Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endod. Dent. Traumatol 1993; 9—238 .

Medeiros Faraco I, Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent. Traumatol 2001; 17—163 .

Читайте также: