Сросшиеся молочные зубы у детей

Обновлено: 24.09.2022

Наличие зуба в ротовой полости к моменту рождения или в течение первых 30 дней жизни — редкость. Такой зуб называют натальным или неонатальным соответственно.

Такое разделение, однако, является временным и искусственным. Существенные клинические выводы могут быть сделаны при дополнительном описании такого зуба как по зрелости или незрелости на основании качества ткани зуба и степени его развития. Hebling и соавт. классифицируют натальный зуб на четыре клинические категории.

Классификация натального зуба по Хеблингу:
1. Скорлуповидная коронка, плохо фиксированная в альвеоле тканями десны, корень отсутствует
2. Плотная коронка, плохо фиксированная в альвеоле тканями десны, корня нет или маленький
3. Прорыв резцового края коронки через ткани десны
4. Отек тканей десны с непрорвавшимся, но пальпируемым зубом

Сообщаемая частота натального и неонатального зуба варьирует; обычно она составляет 1 на 2000-3500. Однако в исследовании 18 155 новорожденных была приведена частота натального и неонатального зуба 1 на 716.

Кроме того, 95% натальных и неонатальных зубов являются нормальным дополнением молочных; это подразумевает, что лишний натальный и неонатальный встречается зуб редко, поэтому его обычно удаляют.

Этиология неонатального зуба у новорожденного:
1. Поверхностное расположение первичных источников зубов.
2. Инфекции у матери и недостаточное питание.
3. Заболевания матери, сопровождающиеся лихорадкой.
4. Воздействие токсинов на мать во время беременности (полихлорированные бифенолы, дибензофуран, дибензо-п-диоксин).
5. Синдромы/заболевания.

Состояния, сопровождающиеся высокой распространенностью натального/неонатального зуба:
- Синдром Эллиса-Ванкревельда
- Синдром Халлермана -Штрейффа
- Краниофациальный синостоз
- Множественная стеакистома
- Врожденная пахионихия
- Синдром Сотоса
- Расщелина неба
- Аномалия Робена

Клинические проявления неонатального зуба у новорожденного

Существует вариабельность в проявлении натальных и неонатальных зубов. Хотя некоторые имеют нормальные форму и цвет коронки и плотно сидят в альвеолярном отростке, другие имеют вид бесцветных подвижных микрозубов. Последние являются незрелым типом зубов. Лечение пациентов зависит от клинических проявлений.

Клинический осмотр должен включать осмотр зубов, мягких тканей полости рта и других систем органов пациента по органам и системам.
1. Осмотр зубов:
а. Подвижность. Подвижность натального или неонатального зуба более 1 мм обычно является показанием для экстракции.
б. Цвет и форма зуба. Обесцвечивание и патологическая морфология указывают на незрелость натального/неонатального зуба, который обычно требует экстракции.
в. Формирование корня. Этот признак можно оценить с помощью рентгенографии зубов. Однако шатающийся зуб, вероятно, не будет иметь корневых структур и выпадет самостоятельно и рано без риска аспирации.

2. Осмотр мягких тканей:
а. Вентральная поверхность языка. Болезнь Рига-Феда не является болезнью как таковой, а этим термином названа изъязвляющаяся гранулема, формируемая на вентральной поверхности языка. Она возникает вследствие раздражения языка острыми краями резца на нижней челюсти.
б. Ткани десны. Ткани десен, прилежащие к натальному/неонатальному зубу, следует осматривать на наличие воспалительных или гранулематозных поражений, вызванных раздражением острыми шеечными краями незрелого зуба.

3. Общий осмотр. Выше перечислены системные заболевания, сопровождающиеся высокой распространенностью натального/неонатального зуба. Их следует исключить, чтобы удостовериться в том, что они не пропущены.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Как выглядят слившиеся зубы

Нормальное развитие зубочелюстного аппарата определяется не только состоянием челюсти, но и формой зубов. Слишком крупные размеры могут быть следствием их аномального роста.

Причиной такого изменения может быть слияние дентальных тканей двух прилегающих экземляров.

Содержание статьи:

Что собой представляют?

Слившиеся зубы – это редкая патология, характеризующаяся слиянием сторон зачатков в период эмбрионального развития плода. Данная аномалия встречается всего у 1% населения.

Наиболее часто такое заболевание наблюдается в период молочного прикуса. Постоянные зубы поражаются в 5 раз реже.

Как проявляются слившиеся зубы в молочном прикусе

В качестве причин, провоцирующих развитие патологии, выделяют следующие:

  • чрезмерное давление на зачатки рядом располагающихся зубов;
  • травмы различного характера;
  • наследственность;
  • нарушение обменных процессов, вызванных различными заболеваниями воспалительного или инфекционного характера.

Кроме того, слияние может сформироваться при наличии остеопороза, дисплазии или гипоплазии.

Как можно закрыть диастемы, читайте в новой публикации.

В отдельной статье мы расскажем, для каких патологий характерны шиповидные зубы.

Основным симптомом аномалии считается чрезмерно крупный зуб, у которого высота в несколько раз меньше, чем длина режущей поверхности. Вследствие этого, он часто имеет неправильную форму и положение.

Характерна развернутость вокруг своей оси или нахождение на прилегающие.

Аномальный зуб имеет продольную борозду, обозначающую границу слияния. Она начинается от десенной линии и может пересекать всю высоту внешней части, либо доходить только до ее половины.

В чем разница между сращением и слиянием?

Данную аномалию часто путают со сращением, но на самом деле слияние и сращение являются совершенно разными патологиями:

    Сращение. Представляет собой соединение двух зубов в области цемента, которое формируется уже после завершения их развития и роста.

Чаще всего она провоцируется скученностью зубного ряда или нарушением целостности перегородок альвеолярного гребня. Сращение может происходить как между нормальными, так и сверхкомплектными экземплярами.

Основная область локализации — резцы верхней челюсти. Чаще всего слияние приводит к уменьшению общего количества зубов на челюстной дуге.

Что собой представляют слившиеся зубы

Возможные последствия

Неправильное развитие даже одного зуба может иметь весьма серьезные негативные последствия, среди которых чаще всего отмечались следующие:

  • формирование неправильного прикуса;
  • нарушение функции откусывания и пережевывания пищи;
  • при чрезмерном увеличении может формироваться ротовое дыхание, которое приводит к частым ЛОР-воспалениям;
  • дисфункция органов ЖКТ, развивающаяся вследствие увеличенной нагрузки на них, из-за плохо прожеванной пищи;
  • речевые изменения: шепелявость, нечеткое произношение звуков их проглатывание;
  • психологическая травма;

Кроме того, при удалении пораженной части аномального зуба, высока опасность вывиха здорового.

Классификация

На основании выявленной клинической картины и рентгенологического исследования, было выделено несколько типов патологии.

I тип

Для первого типа характерно надкомплектное слияние, при котором второй зуб имеет меньшие размеры. Он отличается своей шиповидной формой и бугристой поверхностью.

Чаще всего в качестве второй части выступают сверхкомплектные экземпляры.

II тип

Данный тип отличается тем, что слияние происходит только в области наддесенной части с вовлечением эмали и минимального слоя дентина.

III тип

Слияние третьего типа происходит на уровне корневого отдела в области цемента. Как правило, при этом зубы соединяются с глубоким поражением дентина.

При этом обе части имеют одинаковую форму и, практически, одни и те же размеры. Разница может быть только в длине режущей части. Дополняющая часть уже основной.

IV тип

Для четвертой стадии характерно слияние дентальных тканей, на всем протяжении высоты зуба. В процесс соединения вовлечена как коронковая, так и корневая часть.

При этом, пульпарные камеры могут быть разобщены, либо сливаться в одну полость.

Типы слившихся зубов

Способы коррекции

Если несколько десятков лет назад для человека с такой аномалией было два варианта: удалять слившиеся экземпляры, либо ходить с ними всю жизнь, наращивая себе комплекс неполноценности.

Какие задачи необходимо решить?

При выборе метода лечения данной аномалии, врач в первую очередь руководствуется задачами, которые должны быть решены благодаря терапии.

К основным задачам относятся:

  • Исправление патологии с сохранением более значимой половины.
  • Освобождение необходимого пространства для коррекции ее положения.
  • Создание благоприятных условий для формирования нормального прикуса и зубного ряда.
  • Сохранение пульпарной камеры и пульпы основной половины, для продления срока жизни зуба.

От чего зависит выбор метода?

Методы лечения слившихся зубов

В отличие от лечения других стоматологических аномалий, при которых основополагающим фактором выбора метода является возраст пациента, в данном случае опираются только на степень патологии:

    Для устранения проблемы при первой степени аномалии прибегают к щадящему лечению, которое подразумевает сошлифовывание прилегающей части.

Данный способ позволяет полностью сохранить основную, без применения дополнительного оборудования и специальных пломбировочных материалов, так как пораженные единицы не имеют общей пульпарной камеры.

Последовательность процедуры

Лечение проходит в несколько этапов, первый из которых предусматривает непосредственно удаление вторичной части.

Если необходимо провести удаление с рассечением только верхней части, то используют проводниковую анестезию. В случае полного расслоения может быть поставлен общий наркоз.

В зависимости от методики, основные моменты процедуры могут отличаться.

Гемирезекция включает несколько шагов:

  • Стоматолог, с помощью алмазного диска отсекает меньшую часть зуба.
  • Производит экстракцию путем разрыва периодонтальных связок и вывихивания.
  • Сошлифовывние области спила с постоянным орошением асептическим препаратом.
  • Промывание раны и наложение лекарственной аппликации с биологически активными компонентами, восстанавливающими поврежденные ткани. Повязка фиксируется на 2 недели, после чего снимается.

Как распознать макродентию зубов, характерные признаки и методы терапии.

В этом материале мы рассмотрим, почему для зубов мудрости характерны проявления дистопии.

Гемисекция, которая является более травматичной операцией, проходит следующим образом:

    Для получения доступа к корневой части зуба, стоматолог проводит иссечение мягких тканей, с помощью проведения углового разреза на вестибулярной стороне челюсти, погружая скальпель вплоть до альвеолярной кости.

Для того, чтобы иссеченная ткань без проблем отошла в сторону, ее рассекают по обе стороны от проблемного зуба и у его пришеечной части.

Этапы разделения слившихся зубов

Чаще всего для этого применяют брекеты с дугами различной степени жесткости, регулярная смена которых, приводит к полному восстановлению ряда уже через 8–15 месяцев.

Для того чтобы после коррекции зуб не принял прежнее положение, дополнительно назначается ношение ретейнеров. Ретенционный период, как правило, длится почти столько же, сколько и основное лечение.

Как происходит удаление зуба с разделением корней, смотрите на видео:

Прогноз и профилактика

Лечение с использованием данных методик позволяет восстановить нормальный вид зуба с сохранением его пульпы, почти в 92% случаев.

В остальных ситуациях наблюдается постепенное отмирание нервно-сосудистого пучка, в результате чего отмечается изменение оттенка эмали зуба. Но даже в этом случае, оставшаяся часть может прослужить не менее 10 лет.

Для того чтобы предотвратить развитие данной аномалии, необходимо придерживаться определенных профилактических мер:

  • Следует регулярно посещать стоматолога, который может своевременно заметить и устранить различные патологии зубного ряда.
  • Рекомендуется по возможности избегать травмоопасных ситуаций.
  • В период беременности, женщина должна своевременно лечить заболевания и устранять негативные факторы, влияющие на развитие плода.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Слившиеся зубы – одна из самых редких аномалий развития зубо-челюстной системы , заключающаяся в соединении сторон зачатков в период развития эмбриона. Она встречается всего у 1 % Пациентов.

Чаще всего слившиеся зубы наблюдаются во время молочного прикуса, при постоянном прикусе такая аномалия встречается крайне редко.

Причинами формирования слившихся зубов могут служить:

  • наследственный фактор;
  • слишком сильное давление на зачатки соседних зубов;
  • травмы челюстей;
  • воспалительные и инфекционные заболевания, вызывающие нарушения обменных процессов в организме человека.

Зачастую, слияние зубов путают с их сращением, хотя эти патологии имеют абсолютно разный характер. Сращение зубов происходит в период после их роста и развития, а слияние – во время формирования зачатков зубов.


Типы слияния зубов

В ортодонтии выделяют несколько типов слияния зубов:

  • первый: надкомплектное слияние. В этом случае второй зуб гораздо меньше, чем первый. Для него характерна шиповидная форма и бугристая поверхность;
  • второй: неддесенное, наблюдается только в наддесенной части с вовлечением определенной площади эмали;
  • третий тип: корневое. Происходит в корневой части на уровне цемента, отличается глубоким поражением дентина. При этом, оба зуба имеют одинаковые размеры;
  • четвертый: наблюдается по всей высоте зуба с поражением коронковой и корневой части.

Последствия слияния зубов

Слияние зубов является одной из форм их некорректного развития, к которой не следует относиться легкомысленно, так как она может негативно сказаться на работе всей зубо-челюстной системы.

Последствиями слияния зубов могут быть:

  • формирование аномальной окклюзии;
  • серьезные трудности при откусывании и пережевывании пищи;
  • преимущественное ротовое дыхание, и, как следствие, ЛОР-заболевания;
  • нарушения дикции: шепелявость, нечеткое произношение определенных звуков, проглатывание слов;
  • психологический дискомфорт.

Методы коррекции


Несколько лет назад единственным методом коррекции слившихся зубов было их удаление. Современная ортодонтия предлагает более совершенные способы устранения данной аномалии позволяющие оставить зуб целым.

Как правило, лечение зависит от типа патологии:

  • при первом типе коррекцию осуществляют путем бережного сошлифовывания прилегающей части зуба и последующей реставрацией;
  • при втором типе осуществляется гемирезекция – то есть отсоединение и удаление прилегающей части без травмирующего воздействия на пародонт;
  • при третьем типе требуется гемисекция – отсоединение десенной ткани и разрез корневой части;
  • при четвертном типе гемисекцию осуществляют по всей длине зубов.

Этапы лечения

Коррекция слияния зубов осуществляется в несколько этапов:

  • первый этап – удаление вторичной части зуба. При отсечении верхней части используется проводниковая анестезия, а при полном расслоении – общий наркоз. Гемирезекцию осуществляют с помощью алмазного диска, на рану накладывается двухнедельная повязка. Гемисекция представляет собой более травматичную процедуру, проводимую при помощи скальпеля. На рассеченные лоскуты слизистой накладываются швы, которые снимаю через неделю, а зуб шинируют на две недели;
  • второй этап – ортодонтический, начинают по прошествии двух недель после разделения зубов. Его целью является восстановление нормального прикуса. Чаще всего его исправляют брекет-системой.

Современная ортодонтия позволяет осуществлять лечение слившихся зубов, восстановив их нормальных вид и сохранив пульпу, в 90% случаев.

Слияние зубов. Удвоение зуба. Раздвоение зуба. Сращение (конкресценция) зубов.

На этой странице поясняется разница между удвоением, раздвоением, слиянием и сращением зубов. На рисунке показаны наиболее существенные различия между этими сходными аномалиями. Важно отметить, что иногда удвоение и слияние клинически различить невозможно, что показано на нескольких из приведённых рисунков. Для того чтобы отличить эти аномалии от сверхкомплектных зубов, может понадобиться серия рентгенограмм.

Слияние зубов.

При слиянии выявляют признаки соединения двух зубных зачатков. Область соединения обычно состоит из дентина, изредка — из эмали. Удвоение зубов по типу слияния встречают у 1% людей, и оно может носить семейный характер. Слияние молочных зубов наблюдают в 5 раз чаще, чем постоянных; в одном случае из десяти оно бывает двусторонним. Наиболее часто аномалия затрагивает резцы. Одним из отличительных её признаков служит уменьшение количества зубов в зубном ряду из-за слияния. Исключение составляют случаи, когда один из зубов сливается со смежным сверхкомплектным зубом, создавая картину удвоения. Слившиеся зубы часто напоминают удвоенные зубы с расщелиной на режущем крае и бороздой на губной или язычной поверхности. На рентгенограммах слившиеся зубы часто имеют две полости зуба и два корневых канала. Однако в зависимости от степени слияния аномалия может иметь значительное сходство с удвоением зубов. Слияние молочных зубов часто приводит в дальнейшем к гиподентии постоянных зубов.

Слияние зубов

Удвоение зуба.

Удвоение зуба характеризуется разделением одного зубного зачатка на два. Такое разделение бывает неполным. Аномалию встречают менее чем у 1% людей, и она может иметь семейный характер. Удвоение молочных зубов наблюдают в 5 раз чаще, чем постоянных. Аномалия наиболее часто затрагивает нижние молочные и верхние постоянные резцы, двустороннее удвоение зуба встречают редко. Клинически отличить удвоение зуба от слияния трудно. Поскольку при удвоении нарушается развитие одного зубного зачатка, количество зубов в зубном ряду бывает нормальным, хотя аномальный зуб имеет размеры, превышающие нормальные (макродонт). Коронка может быть неизменённой или иметь на режущем крае расщелину либо желобок на губной или язычной поверхности. На рентгенограммах удвоенный зуб имеет одну увеличенную пульпарную полость и увеличенный корень. Но возможны и другие изменения.

Раздвоение зуба.

Под раздвоением зуба понимают полное разделение зубного зачатка. Раздвоение зуба — редкая аномалия. Половинки раздвоенного зуба полностью отделены друг от друга, но при этом являются зеркальным отражением друг друга. Размеры их обычно меньше нормальных, что позволяет считать их микродонтами. При подсчёте зубов количество их превышает нормальное, при этом из-за недостатка места нарушается линия зубного ряда. Трудно, а порой и невозможно бывает отличить раздвоение зуба от сочетанной аномалии в виде шиловидного латерального резца и сверхкомплектного резца-микродонта, которые развиваются из отдельных зубных зачатков. В примере, приведённом на рисунке, трудно определить, является ли сверхкомплектный латеральный резец результатом раздвоения одного зубного зачатка или он развился из добавочного прорезавшегося зубного зачатка.

Сращение (конкресценция) зубов.

Под конкресценцией понимают сращение между двумя зубами только за счёт цемента после завершения формирования коронок. Эту аномалию рассматривают скорее как результат неблагоприятного влияния средовых факторов, чем нарушения развития. В частности, причиной её считают скученность зубов в период их развития или нарушение целостности костной перегородки между двумя соседними альвеолами в результате травмы, приводящее к соприкосновению расположенных в них зубов. Сращение возможно между двумя нормальными, между нормальным и сверхкомплектным или между двумя сверхкомплектными зубами. Истинное сращение происходит из-за нехватки места до завершения развития зуба и наиболее часто затрагивает второй и третий верхние моляры. Приобретённое сращение происходит после завершения развития зубов как следствие гиперцементоза, связанного с хроническим воспалительным процессом. О сращении важно помнить при удалении зуба. Так, при сращении второго и третьего моляров вывихивание зуба мудрости может расшатать сращённый с ним второй моляр. Иногда удаётся хирургическим путём разобщить сросшиеся зубы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Слияние зубов представляет собой форму эмбриологического нарушения, при которой два отдельно развивающихся зачатка формируют одну структуру путем обобщения тканей дентина и/или эмали. Пульповая камера и каналы могут быть также слиты или же находиться раздельно – все зависит от сложности патологии. Хотя этиология данного нарушения до конца не известна, но одним из факторов является физическое давление, которое приводит к слиянию зубов и провоцирует некроз, разделяющей их ткани. Некую роль играют также генетические факторы. Степень слияния зависит от степени формирования зубов: чем раньше происходит обобщение зубов, тем оно более полное. В результате, у человека может сформироваться один большой зуб.

Слияние бокового и центрального резцов при врожденной адентии одного из резцов

Удвоение зубов, напротив, происходит в результате неполного разделения одного зубного зачатка и приводит к формированию полной или частичной коронки с одиночной системой корневого канала и корня. Слияние можно клинически отличить от удвоения по количеству зубов, присутствующих в зубном ряду, кроме случая, конечно, когда слияние происходит с участием сверхкомплектных зубов. При физиологическом количестве зубов можно заподозрить удвоение, но при недостаточности – слияние. При слиянии коронка зуба выглядит разделенной глубокой бороздой по типу двухстворчатой коронки или режущего утолщения, в то время как при удвоении – части коронки, как правило, являются зеркально идентичными. Рентгенологически слитые зубы часто имеют двойную пульповую камеру, в то время как при удвоении зубов наблюдается одиночное пульповое и корневое пространство.

Между слитыми корнями также часто отсутствует межзубный дентин. Частота данных аномалий более высокая в молочном прикусе, нежели в постоянном (0,5% и 0,1% соответственно). В ходе анализа 3517 гипсовых моделей было обнаружено, что в 57,2% случаях регистрации подобных аномалий наблюдалось именно слияние зубов, и только в 42,9% - их удвоение. Слияние зубов чаще наблюдается во фронтальном участке и на нижней челюсти. Центральные резцы поражаются патологией с частотой в 3,6%, демонстрируя наибольшую склонность к подобному виду изменений. Гендерной предрасположенности к слиянию или удвоению зубов установить не удалось. Кроме вышеупомянутых, у людей часто может наблюдаться агенезия зубов, распространённость которой выше в постоянном, нежели в молочном прикусе, и варьирует в диапазоне 1,6-10%, если не учитывать третьи моляры. Наиболее часто поражаются премоляры и латеральные резцы верхней челюсти. Боковые верхнечелюстные резцы отсутствуют приблизительно у 1-2% всего населения, и составляют почти 20% всех случаев агенезий зубов. Данные зубы также является наиболее генетически изменчивыми, что часто провоцирует существенные нарушения эстетики улыбки. Кроме того, в случаях слияния и агенезии часто наблюдается нарушение симметричности зубной дуги, наличие диастем, изменение прикуса, скученность зубов, протрузия, а также признак кариозного поражения. Из-за наличия фисур и бороздок между слитыми зубами в данных областях прогрессирует накопление зубного налета, который в дальнейшем провоцирует проблемы с пародонтом. Лечение в подобных ситуациях следует проводить посредством мультидисциплинарного подхода.

Клинический случай

9-летняя девочка была направленна ее лечащим педиатром к врачу-стоматологу с главной жалобой на то, что другие дети дразнят ее из-за чрезмерно большого переднего зуба. В ходе клинической и рентгенологической диагностики было обнаружено слияние центрального и бокового резцов (7 и 8 зубов), а также отсутствие зачатка 10 зуба (фото 1-3).

Фото 1-2. Вид до лечения: возраст пациентки – 9 лет.



Фото 3. Рентгенограмма слитых центрального и боковых резцов (7 и 8 зубов), адентия в области бокового резца (10 зуб).


Для восстановления 10 зуба было предложено провести имплантацию после завершения общесоматического роста организма. На восковой репродукции проводилась имитация возможностей лечения слитых зубов, так чтобы каким-то образом сымитировать область сосочка между ними, и создать вид двух отдельных зубов. Для закрытия диастемы между 8 и 9 зубами и формирования места под будущий имплантат пациентка была направлена на ортодонтическую консультацию. Для оценки области перспективной имплантации пациентку дополнительно направили на консультацию к пародонтологу. Для того чтобы оценить риск повреждения пульповой камеры в ходе препарирования слитых зубов под новую конструкцию врач лично обсудил данный случай с эндодонтистом. Используя восковую репродукцию в качестве шаблона, изготовили композитную реставрацию на 7-8 слитые зубы. Фиксация таковой проводилась после препарирования, протравки и адгезивной обработки поверхности их эмали. Порцию композита оттенком A1 наносили на медиальную и дистальную поверхности зубов, используя более темный оттенок материала для реставрации пришеечной контактной области. Зубы контурировали таким образом, чтобы максимально сымитировать форму и размер двух отдельных резцов, ориентируясь на нормальный центральный смежный резец (фото 4 и 5).

Фото 4-5. Контурирование слитых зубов для имитации обоих резцов.



Пациентка и ее семья остались очень довольными полученным результатом, при этом у девочки после вмешательства не наблюдалось никакой послеоперационной чувствительности. Пациентка постоянно находилась под мониторингом своего педиатра, и периодически проходила повторные диагностические обследования у ортодонта. В 12 лет и 1 месяц ей начали проводить ортодонтическую коррекцию прикуса, которая длилась на протяжении 2 лет и 7 месяцев. Цель данного вмешательства состояла в формировании места под имплантат в области 10 зуба, а также в закрытии диастемы между 8 и 9 зубами (фото 6). После завершения ортодонтического лечения в 14 лет и 3 месяца ей была изготовлена адгезивная конструкция ретейнера для стабилизации позиции зубов, ограничивающих дефект (фото 7 и 8).

Фото 6. Фиксация ортодонтической аппаратуры.


Фото 7. Вид адгезивного ретейнера.


Фото 8. Вид с небной стороны.


Фото 9. Установка имплантата в области 10 зуба.


Фото 10. Установка имплантата в области 10 зуба.


Позицию имплантата проверяли через три месяца посредством прицельной рентгенограммы, также оценивали торк конструкции, и только после этого фиксировали формирователь десен (3 мм на 4 мм на 4 мм). Через 2 с половиной недели ортопед получил оттиск из области имплантации методом открытой ложки, который отправил в лабораторию для изготовления индивидуализированного абатмента, циркониевого колпачка и провизорной коронки. Абатмент фиксировался с величиной торка в 15 Нсм, а плотность посадки такового проверялась посредством рентгенограммы. Роль провизорной коронки состояла в формировании адекватного и адаптированного профиля десен, исходя из протетических условий ситуации. После заполнения отверстия доступа к винту лентой из политетрафторэтилена проводили фиксацию временной реставрации, тщательно проводя очищение используемого цемента. После созревания мягких тканей проводили выбор оттенков окончательной реставрации, базируясь на соотношении параметров розовой и белой эстетики, а также препарирование 9 и слитых 7-8 зубов под будущие конструкции (фото 11).

Фото 11. Препарирование 7, 8 и 9 зубов под виниры.


В ходе препарирования особое внимание уделялось тому, чтобы с лицевой стороны граница редукции тканей проходила несколько глубже, нежели с дистальной и режущей сторон, поскольку в таких условиях техникам будет легче воссоздать конструкцию, имитирующую две отдельных коронки. Для ретракции десен использовали нить, после чего проводили примерку циркониевого колпачка, а затем получали оттиски с областей отпрепарированных 7-8 и 9 зубов, включая в него тот же циркониевый колпачок (фото 12).

Фото 12. Получение оттиска.


При достижении пациенткой 19 лет проводилась примерка литий-дисиликатных виниров и керамической коронки. После модификации виниры фиксировали с использованием адгезивного цемента, предварительно выполнив силанизацию их внутренней поверхности. Внутренняя поверхность коронки для имплантата обрабатывалась с помощью специального травящего агента и силана, после чего фиксировалась посредством карбоксилатного цемента. Цемент наносился кисточкой для минимизации избытков материала. Всякий раз любой фиксирующий материал при цементации виниров и коронок тщательно удалялся, после чего проверяли параметры окклюзионного соотношения. С целью контроля гигиены пациентка явилась на повторный визит через 2 недели после вмешательства (фото 13 - фото 18), в этот же визит ей была изготовлена ночная каппа. Субъективно, она была более чем довольна полученным результатом лечения.

Фото 13-16. Вид после лечения.





Фото 17-18. Рентгенограмма после лечения.



В данной статье описан клинический случай консервативного восстановления эстетических, функциональных и окклюзионных параметров лечения слияния зубов в условиях врождённой адентии бокового резца. Альтернативные методы лечения отсутствия латерального резца предполагают проведение ортодонтического вмешательства с перемещением клыков, замещение дефекта посредством мостовидной конструкции, адгезивного или частичного съемного протеза, консольной части несъёмного протеза, проведение процедуры аутотрансплантации, а также имплантации. Перемещение клыков может быть выбрано в качестве терапевтического алгоритма в случаях нарушения прикуса по 2 классу с наличием скученности зубов на нижней челюсти и потребностью в ятрогенной экстракции единиц зубного ряда. В подобных случаях диспозиция клыков на место латеральных резцов является достаточно аргументированной. Даже с учетом того, что протокол препарирования под адгезивные протезы предполагает лишь минимальную редукцию твердых тканей, в подобных случаях для максимизации площади адгезивного соединения с опорным зубом иногда достаточно модифицировать его окклюзионные параметры.

Использование подобных конструкций противопоказано при подвижности опорных зубов, наличии парафункций, глубокого прикуса или чрезмерного наклона зубов. Частота клинических неудач при использовании адгезивных протезов достигает 54% в 11-месячной перспективе и 10% в 11-летней перспективе, причина неудач чаще всего кроется в дебондинге реставраций. Учитывая длину корня и размеры коронки клыка, консольный протез, замещающий область адентии бокового резца с опорой на клык, часто является наиболее перспективным видом конструкции. Данный метод лечения не зависит от величины наклона опорного зуба, а дополнительной ретенции в области такового можно добиться с помощью дополнительных штифтов (учитывая, конечно же, томографию пульпы). Успех консольного частичного протеза зависит от контроля окклюзионных сил в области нависающей части, поэтому желательно удалить все окклюзионные контакты на участке реставрации, замещающей дефект. При введении контактов в области консольного протеза повышается риск неудачи реставрации во время функционирования, смещения опорного зуба или даже риск его перелома.

Аутотрансплантация премоляра является еще одной альтернативой лечения. Но подобный подход крайне чувствителен к выполнению и временным параметрам. Идеальный период для проведения аутотрансплантации, когда длина корня колеблется от 2/3 до 3/4 физиологических размеров, что наблюдается у пациентов 9-12 летнего возраста. При таких условиях периодонтальное заживление и дальнейшее развитие корня зуба наблюдается у 90% пациентов. Результаты исследований свидетельствуют, что успешность данной процедуры колеблется в диапазоне 79-90%, но при этом следует помнить, что любое повреждение периодонтальной связки может привести к анкилозированию.

Наименее консервативным методом лечения является изготовление частичного несъемного протеза с опорой на соседнем зубе. Данный подход является нецелесообразным у молодых пациентов, если опорные зубы являются полностью здоровыми без признаков каких-либо реставраций или кариозного поражения. В идеале, терапевтический подход для лечения врожденной адентии латеральных резцов должен быть наименее инвазивным и при этом обеспечивать адекватные функциональные и эстетические результаты. Реставрации с опорой на дентальные имплантаты характеризуются уровнем выживаемости до 96,8% через пять лет после установки супраконструкций. При этом удается не только сохранить уровень альвеолярного гребня, но и сохранить целостность соседних зубов. Установку интраоссальных опор следует проводить после завершения соматического роста: 16-17 лет у мужчин, 20-21 года у женщин. При проведении имплантации в период, когда смежные зубы продолжают свое прорезывание, можно спровоцировать ряд осложнений с нарушением пародонтальных и окклюзионных параметров зубочелюстного аппарата, а также компрометацией уровня десен в области имплантата. При прорезывании клыка на месте латерального резца можно провести его ортодонтическую дистализацию с целью формирования места под будущую титановую опору. Когда же клык прорезывается на своем месте, то в области латерального резца наблюдается дефицит костного гребня, для коррекции которого без процедуры аугментации попросту не обойтись. Объективизацию участка имплантации может помочь провести КЛКТ-сканирование, что также позволяет спланировать весь комплекс будущих хирургических и протетических мероприятий.

Что же касается слияния зубов, то данная патология может быть откорректирована посредством экстракции данных зубов с последующей ретенцией данного участка и установкой имплантатов в отстроченный период; эндодонтического лечения и пародонтальной хирургии с последующим восстановлением при помощи коронок с опорой на штифтовые конструкции; кроме коронок можно использовать виниры, сымитировав при помощи розовой керамики необходимый участок десен. При слиянии с сверхкомплектным зубом можно провести процедуру экстракции, затем ортодонтическую коррекцию, замену необходимых зубных единиц посредством виниров, или же провести удаление сверхкомплексного зуба через сепарацию лоскута. В особых случаях можно провести экстракцию, сепарацию и реплантацию. Последний подход чреват риском воспаления периодонта, увеличения глубины пародонтального кармана, некроза пульпы, анкилоза или внутренней/внешней резорбции корня. В качестве дополнительного лечения можно провести пульпотомию, гемисекцию сверхкомплектного зуба, выполнить композитную реставрацию, откорректировав область десен при помощи мягкотканного трансплантата.

Одна из проблем эстетической реставрации области слитых зубов состоит в необходимости имитации десневого сосочка. Для решения подобных проблем существует специальный розовый композит для пришеечных участков. Дополнительно можно провести эндодонтическое лечение, сформировав доступ с лабиальной стороны, после чего сымитировать область десневого покрытия посредством розового композитного винира. В качестве альтернативы также можно использовать металлокерамическую коронку с розовой керамикой в пришеечной области, при этом необходимо уменьшить диаметр корня посредством пародонтологического вмешательства и сузить интерфейс соединения через адаптацию культевой вкладки. Преимуществом лечения с использованием керамического винира является возможность достижения улучшенных эстетических параметров реабилитации без значительной редукции тканей эмали. Последний факт позволяет укрепить адгезивную связь между реставрацией и тканями зуба. Керамические виниры также обеспечивают более высокую прочность на разрыв благодаря надежной связи композитного цемента с эмалью, что обеспечивает высокую успешность функционирования подобных конструкций. Литий-дисиликатные реставрации характеризуются высокой прочностью на изгиб (от 350 МПа до 400 МПа), а также отличными эстетическими параметрами, и могут быть изготовлены с использованием CAD/CAM технологий. При использовании композитных фиксационных цементов уровень успешности литий-дисиликатных конструкций повышается ещё больше.

Выводы

Консервативный междисциплинарный подход лечения слияния зубов и врожденной адентии латерального резца является успешным методом лечения комбинированной патологии. Протокол реабилитации включал выполнение композитной розовой реставрации, смежную ортодонтическую коррекцию, аугментацию костного гребня и имплантацию, а также комплекс диагностических мероприятий по типу цефалометрии и КЛКТ для обеспечения наиболее эффективных результатов ятрогенного вмешательства. Для имитации мягких тканей использовали специальные литий-дисиликатные реставрации с розовым оттенком в пришеечной области, аналогичный подход был реализован и на коронке, опирающейся на имплантат в области адентии бокового резца. Подобный алгоритм лечения обеспечивает улучшение окклюзионных, эстетических и функциональных параметров зубочелюстного аппарата, а также повышает уверенность пациента при социальном взаимодействии.

Авторы:
Leslie Stone Hirsh, DDS
Peter M. Greco, DMD
Jay B. Laudenbach, DMD
Alan M. Atlas, DMD

Читайте также: