Слепая ямка у зуба

Обновлено: 03.10.2022

Перед вами вторая статья, посвященная анатомии зубов. На этот раз займемся верхним первым моляром, одним из самых красивых и в то же время сложных с точки зрения анатомии зубов. Очень мощный зуб, один из самых крупных. Является ключом окклюзии, поэтому корректное его восстановление — приоритетная задача, которую нужно решать без ошибок. Разбор этой темы потребует знания особой терминологии, разговор пойдет и о движениях нижней челюсти, и об окклюзионных контактах.

Думаю, начинающим особенно сложные специальные термины можно пока пропускать, улавливая основу, но рано или поздно каждому необходимо научиться пользоваться профессиональным языком!

На заготовке для моделирования я рисую окклюзионный компас (рис. 1) — для нас он является ориентиром, отделяющим одни элементы поверхности от других. Но также компас показывает направление движения бугров зуба-антагониста, проецируя их на жевательную поверхность. И вершины бугров не должны находиться на пути движения. Чаще всего линии окклюзионного компаса совпадают с глубокими фиссурами.

Рис. 1. Окклюзионный компас.

Рис. 1. Окклюзионный компас.

Итак, первым на свет появляется мезиально-небный бугор (рис. 2).

Рис. 2. Первым появляется мезиально-небный бугор 16 зуба.

Рис. 2. Первым появляется мезиально-небный бугор 16 зуба.

Это очень мощный бугор, в мезиодистальном направлении он заполняет пространство более половины, а если быть точным, от мезиального аппроксимального края до середины дистально-щечного бугра. На схеме окклюзионного компаса мы видим зеленую линию — она показывает медиотрузионный путь мезиально-щечного бугра нижнего шестого (МЩБ 46). Поэтому вершина нашего небного бугра не должна попадать на этот путь. В то же время вершина бугра смещена к центру зуба, так как это давящий бугор, испытывающий большую нагрузку, он имеет большое основание и более округлую форму, если смотреть в мезиодистальном направлении.

Следующий бугор — дистально-щечный (рис. 3), он своим основанием вплетается в дистальный край мезиально-небного бугра, формируя при этом принципиально важный элемент — Krista Transversa (поперечный гребень).

Рис. 3. Следующий бугор — дистально-щечный.

Рис. 3. Следующий бугор — дистально-щечный.

Этот гребень огибает центральную ямку и препятствует чрезмерному смещению нижней челюсти назад за счет контакта с тем же мезиально-щечным бугром нижнего шестого. Помимо этого, мезиальный край дистально-щечного бугра граничит с латеротрузионным путем МЩБ 46 и не должен заходить за пределы этой линии (синяя линия на окклюзионном компасе).

Щечные бугры 16 защитные, поэтому более остры, вершина смещена щечно к краю (рис. 4).

Рис. 4. Защитные щечные бугры.

Рис. 4. Защитные щечные бугры.

Мезиально-щечный — самый маленький из бугров, его краевой гребень идет параллельно центральной фиссуре, резко закругляясь, переходя в аппроксимальную часть. Этот угол лежит в основе правила кривизны коронки, определяющего сторону реставрируемого зуба. И очень важно, что этот бугор находится на латеропротрузионном пути МЩБ 46. Это значит, что все пространство между черной и синей полосками в окклюзионном компасе — это место возможного нахождения МЩБ 46, и если не выраженны или стерты клыки или высота перекрытия передних зубов незначительна, а мезиально-щечный восстановлен чрезмерно, — возможны суперконтакты и сколы. Именно в этом заключаются особенности его формы: основание бугра от центральной ямки до вершины не выраженно и по высоте он самый маленький (рис. 5).

Рис. 5. Самый маленький из бугров — мезиально-щечный.

Рис. 5. Самый маленький из бугров — мезиально-щечный.

Замыкает круг мезиальный эмалевый валик, краевой гребень его объединяет краевые гребни небного и щечного мезиальных бугров. Основной выступ спускается по направлению центральной фиссуры и сужается. Краевой гребень мезиального эмалевого валика принимает на себя контакт дистального ската мезиального щечного бугра 46 (рис. 6).

Рис. 6. Мезиальный эмалевый валик.

Рис. 6. Мезиальный эмалевый валик.

Происходит окончательное формирование центральной ямки, где в окклюзионном контакте встречаются три сформированных нами бугра и МЩБ 46, формируя трехточечный контакт (рис. 7).

Рис. 7. Дистально-небный бугор.

Рис. 7. Дистально-небный бугор.

Дистально-небный бугор — самый интересный и странный. Он отделен от мезиально-небного бугра косой фиссурой. Начинается он у основания дистального ската дистально-щечного бугра, как запятая, формирует дистальный эмалевый валик.

Он, в свою очередь, имеет окклюзионный контакт с мезиальным скатом мезиального-щечного бугра 47. И очень важно, что последний при медиотрузионном движении нижней челюсти будет перемещаться как раз в направлении этой косой фиссуры.

Поэтому основание бугра не выраженно, а краевой гребень идет не по косой а параллельно центральной фиссуре. Это объясняется тем, что дистально-небный бугор контактирует с антагонистами в двух точках: дистальным скатом — с мезиальным эмалевым валиком 47, а мезиальным скатом — с дистальным эмалевым валиком 46.

И, конечно, оценить моделирование можно, только рассматривая его в зубном ряду (рис. 8—10), отмечая расположение бугров в разных проекциях, не забывая о линиях Шпее и Уилсона, например.

Рис. 8. 16 зуб в зубном ряду.

Рис. 8. 16 зуб в зубном ряду.

Рис. 9. 16 зуб в зубном ряду.

Рис. 9. 16 зуб в зубном ряду.

Рис. 10. 16 зуб в зубном ряду.

Рис. 10. 16 зуб в зубном ряду.

Если смотреть спереди, небные бугры всегда располагаются ниже относительно щечных. Правильно, если смотреть на зубы со стороны оклюзионной плоскости, вершины одноименных бугров (щечных и небных) должны выстраиваться в одну линию.

Тяжело в учении — легко в бою. Вот пример живой работы реставрации верхнего шестого (рис. 11) — ситуация после подготовки к реставрации, установлена матричная система, препарирование — никаких скосов эмали, небные бугры подготовлены для перекрытия композитом.

Рис. 11. Подготовка к реставрации.

Рис. 11. Подготовка к реставрации.

Рис. 12—16: готовая работа, никаких штифтов и изолирующих прокладок!

Рис. 12. Изготовление реставрации.

Рис. 12. Изготовление реставрации.

Рис. 13. Изготовление реставрации.

Рис. 13. Изготовление реставрации.

Рис. 14. Готовая реставрация в полости рта.

Рис. 14. Готовая реставрация в полости рта.

Рис. 15. Готовая реставрация в полости рта.

Рис. 15. Готовая реставрация в полости рта.

Рис. 16. Готовая реставрация в полости рта.

Рис. 16. Готовая реставрация в полости рта.

Нужно много тренироваться, чтобы реставрации получались такими, как натуральные зубы. Причем, если даже вы каждый день на приеме делаете по десять реставраций, в конце рабочего дня сделайте еще одну, на модели, или хотя бы часть ее. И тогда через несколько недель вы почувствуете разницу между вашими свежими и более ранними работами!

Но для начала, возможно, имеет смысл лепить все это из пластилина. Это позволит быстрее разобраться в размерах и пропорциях основных элементов, не забивая пока голову интеграцией реставрации в зубной ряд.

Идея такая: на лист бумаги наносятся основные ориентиры бугров и фиссур, желательно с окклюзионным компасом. Затем каждый бугор лепится отдельно и в конце концов собирается в одно целое. Можно использовать пластилин разных цветов (рис. 17—23).

Рис. 17. Формирование бугров на листе бумаги.

Рис. 17. Формирование бугров на листе бумаги.

Рис. 18.

Рис. 18. Готовые бугры.

Рис. 19. Снятие готовых бугров с листа.

Рис. 19. Снятие готовых бугров с листа.

Рис. 20. Соединение бугров.

Рис. 20. Соединение бугров.

Рис. 21. Соединение бугров.

Рис. 21. Соединение бугров.

Рис. 22. Соединение бугров.

Рис. 22. Соединение бугров.

Рис. 23. Готовое изделие.

Рис. 23. Готовое изделие.

И еще один совет. Учиться нужно у природы. Например, пришел к вам пациент с идеальными зубами (да, и такое бывает) — сфотографируйте, снимите слепок и отлейте модель из гипса (рис. 24, 25), это вам поможет более наглядно разобраться в премудростях анатомии.

Рис. 24. Интактные зубы верхней челюсти.

Рис. 24. Интактные зубы верхней челюсти.

Рис. 25. Интактные зубы верхней челюсти.

Рис. 25. Интактные зубы верхней челюсти.

Я всегда держу подобные модели у себя на рабочем столе и постоянно поглядываю на них во время реставраций.

Все вопросы можно присылать автору по адресу [email protected] .

Резцы, dentes incisivi, по четыре на каждой челюсти, имеют коронку в форме режущих долот, которые разрезают пищу неподходящего размера. Коронка верхних резцов широкая, нижних вдвое уже. Корень одиночный, у нижних резцов с боков сдавлен. Верхушка корня отклонена несколько латерально.

Верхний медиальный резец самый большой из группы резцов. Губная поверхность его коронки выпукла в поперечном и в продольном направлениях. Она имеет 3 небольших продольных валика, из которых каждый заканчивается на жевательном крае зубчиком. По обе стороны от срединного валика находится по одному продольному углублению. Язычная поверхность коронки вогнута в продольном и поперечном направлениях.

В шеечном отделе она имеет бугорок, tuberculum dentale, От которого отходят валики, направляющиеся по дистальному и мезиальному краю язычной поверхности к жевательному краю зуба. Из 3 признаков зуба наиболее выражен признак кривизны коронки. Корень конической формы и длиннее коронки; боковые бороздки на нем выражены слабо. Он имеет 3 поверхности: губную и две аппроксимальные.

Верхний латеральный резец меньше медиального резца, от которого отличается следующими особенностями: на губной поверхности коронки нередко имеется срединная продольная бороздка, по обе стороны которой на режущем крае нестертых зубов находится по одному небольшому бугорчатому возвышению. На язычной поверхности боковые валики обычно лучше выражены, чем у медиальных резцов. Часто на этой поверхности находится углубление, расположенное окклюзиально (ниже) от зубного бугорка.
Мезиальная поверхность длиннее дистальнои и переходит в режущий край почти под прямым углом, тогда как дистальная образует при этом значительное закругление. Хорошо выражен признак угла коронки. Корень короче, чем у медиального резца, сдавлен в мезиодистальном направлении; в большинстве случаев он прямой, имеет боковые бороздки. Дистальная поверхность его более выпукла, чем мезиальная.

Медиальный и латеральный нижние резцы. Нижние резцы самые маленькие в обеих челюстях. При этом медиальный резец меньше своего дистального соседа. Оба зуба имеют характерные для всех резцов признаки. Коронка их имеет наиболее типичную форму долота. На передней поверхности она слегка выпукла в продольном направлении и уплощена в поперечном, на задней — вогнута в продольном и уплощена в поперечном направлении. Валики выражены слабо и иногда отсутствуют. Корень значительно уплощен.

У медиального резца отсутствуют признаки кривизны угла и корня. Для отличия правого медиального резца от левого имеет значение лучше выраженная латеральная продольная бороздка на корне.

У латерального резца коронка шире, чем у медиального, и корень более массивен. При этом у данного зуба достаточно отчетливо выражены признаки угла и корня и слабо — кривизны.

Анатомия: Зубы. Развитие зубов. Строение зуба. Сроки прорезывания молочных зубов
Анатомия: Зубы. Развитие зубов. Строение зуба. Сроки прорезывания молочных зубов
Анатомия: Зубы. Развитие зубов. Строение зуба. Сроки прорезывания молочных зубов

Клыки

Клыки, dentes canini, по два на каждой челюсти, имеют длинный одиночный корень, сдавленный с боков и имеющий боковые бороздки.
Коронка имеет два режущих края, сходящихся под углом; на ее язычной поверхности у шейки имеется бугорок. Она уплощена таким образом, что язычная и губная поверхности сходятся к режущему краю. Вестибулярная поверхность ее выпукла в поперечном и продольном направлениях. На ней имеется всегда, особенно у режущего края, хорошо выраженный продольный валик, делящий поверхность на меньший — мезиальный отрезок и на больший — дистальный.
На язычной поверхности отчетливо заметны боковые валики, сходящиеся по направлению к шейке у бугорка зуба. Режущий край коронки состоит из 2 половин: меньшей — мезиальной и большей — дистальной, сходящихся к верхушке края. Дистальная половина края спускается по направлению к соответствующей апроксимальной поверхности более круто, чем половина мезиальная. Для клыков характерны все признаки зубов (корня, угла и кривизны коронки).

Верхний клык. Коронка массивная. Ее контактные поверхности значительно расходятся по направлению к режущему краю. По язычной поверхности коронки проходит мощный средний валик, который, начинаясь у зубного бугорка, значительно утолщается и расширяется по направлению к режущему краю. Поверхности соприкосновения широки у своего основания, но относительно коротки.
Корень массивен и из корней всех зубов является самым длинным. Аппроксимальные поверхности его широки. Губной край по сравнению с язычным туп и широк.

Нижний клык меньше верхнего. У него слабее выражены продольные валики как на вестибулярной, так и на язычной поверхностях коронки. Вестибулярная поверхность коронки слегка выпукла, язычная слегка вогнута; контактные поверхности идут почти параллельно, причем мезиальная совершенно не конвергирует к шейке, тогда как дистальная несколько к ней наклонна.
Режущий край коронки короче, чем у верхнего клыка, и его мезиальный отрезок по длине мало разнится от дистального. Корень короче, чем у верхнего клыка, более уплощен, имеет лучше выраженные продольные бо-борозды. Может быть раздвоение корня у верхушки, переходящее иногда в двойной корень.

Зубы, сидящие впереди клыков, подверглись изменениям в одном направлении — у них стала плоской коронка и образовался режущий край — острие зуба, cuspis dentalis, сидящие сзади них изменились в другом направлении: они приобрели хорошо развитую коронку, служащую для размельчения и растирания пищи, а клыки оказались как бы на нейтральной зоне и сохранили исходную коническую форму и древнюю функцию зуба — колоть и разрывать пищу. Поэтому они сидят на границе между передними зубами (резцами) и задними (коренными).

Препарирование кариеса первого класса. Фиссурный и поверхностный кариес

Препарирование полостей первого класса начинают с определения локализации кариозного процесса на жевательных зубах: в области фиссуры или же в области естественной ямки. В первом случае рекомендуется иссекать все пигментированные фиссуры, исходя из принципа, что лучше пожертвовать небольшим количеством зубных тканей, чем сохранить подозрительные участки и этим создать опасность развития вторичного кариеса.

После удаления пигментированных фиссур удаляют размягченный дентин и формируют полость. При формировании полости необходимо следить за тем, чтобы углы в конце фиссур были закруглены, чтобы предупредить развитие в них вторичного кариеса. Закругление углов рекомендуется производить при глубоком кариесе с целью предотвращения возможности вскрытия зуба, а также при формировании поверхностных полостей под самотвердеющую пластмассу [Каральник Д. М., 1968].

При среднем и в особенности глубоком кариесе полость препарируют в форме колодца, причем дно ее можно формировать неплоским. Препарирование в этих случаях проводят с осторожностью во избежание обнажения рогов пульпы.

кариес первого класса

После формирования полости осуществляют финирование краев с целью удаления всех укороченных концевых частей призм эмали и придания эмалевому краю полости направления, параллельного расположению призм. Это достигают скащиванием верхнего края полости тупым бором, карборундовым камнем или эмалевым ножом. Закруглять край, однако, не следует: это может привести к плохому прилеганию пломбы, ее преждевременному отставанию от краев и даже выпадению.

При фиссурном кариесе основными видами полостей являются овальные, ромбовидные, прямоугольные и крестообразные. Одной из разновидностей фиссурного кариеса является кариес естественных ямок, к которым относятся углубления на щечной поверхности моляров и слепые ямки, образованные зубными бугорками на язычной поверхности резцов. Локализуясь в этих ямках, кариозный процесс обычно развивается в отходящей бороздке, поэтому чаще всего встречается на обращенной к жевательному краю щечной поверхности зуба.

При поверхностном кариесе слепой ямки на щечной поверхности препаровку осуществляют так же, как и при кариозном процессе, развивающемся на жевательной поверхности, с сохранением жевательного края, поскольку он достаточно прочен и может противостоять нагрузке при жевании. Если же кариес распространился вдоль щечной фиссуры моляра и доходит до жевательно-щечного края эмали, то крыша, остающаяся на жевательной поверхности, бывает слишком тонка и при жевании может быть отломлена.

Во избежание этого препарирование проводят таким образом, чтобы полость была переведена на жевательную поверхность, где ее формирование заканчивают иссечением площадки, расположенной чуть ниже эмалево-дентинной границы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Инвагинация зуба. Бугорок Карабелли. Эвагинация зуба. Протостилид. Когтевидный бугорок.

Инвагинация зуба. Инвагинация зуба («зуб в зубе») — частая аномалия развития зуба, которую встречают у 1% людей. Название «зуб в зубе» обязано характерной рентгенологической картине. При этой аномалии эмаль и часто дентин растут внутрь (инвагинируются) полости зуба в апикальном направлении со стороны ямки на язычной поверхности зуба. Аномалия носит двусторонний характер, а изменения в зубе могут быть выражены в различной степени — от лёгких до значительных, когда имеются несколько инвагинаций в одном зубе. Наиболее часто наблюдают инвагинацию верхних латеральных резцов, затем по частоте следуют медиальные резцы, сверхкомплектный мелкий зуб между верхними медиальными резцами, клыки, нижние латеральные резцы и изредка боковые зубы. Язычная ямка особенно подвержена кариесу, который становится причиной раннего пульпита и периапикального воспаления. Это требует профилактического нанесения на ямки силанта. На рентгенограмме в полости зуба видны эмаль и дентин, имеющие форму капли или луковицы. Кариес может быть не виден, тем не менее периапикальное просветление должно заставить врача усомниться в жизнеспособности пульпы и приступить к эндодонтическому лечению.

Бугорок Карабелли.

Бугорок Карабелли — добавочный (пятый) бугорок, расположенный на середине переднеязычного бугра верхних моляров, обычно первого постоянного моляра. Аномалия обычно имеет двусторонний характер, на молочных молярах её наблюдают редко. Бугорок Карабелли часто встречают у представителей европеоидной расы и редко у уроженцев Азии. Между бугорком Карабелли и язычной поверхностью зуба часто имеется желобок. В этой области часто образуется пятно и развивается кариес. При недостаточно тщательном уходе за полостью рта и употреблении большого количества сахара рекомендуют профилактическое нанесение силанта.

Эвагинация зуба

Эвагинация зуба, или бугорок Леонга.

Эвагинацию зуба встречают реже, чем инвагинацию, и обычно её рассматривают как добавочный бугорок. Он состоит из небольшого куполообразного выроста в центральной борозде жевательной поверхности или язычном гребнещёчного бугорка, реже язычном скате щёчного бугорка постоянных боковых зубов. Аномалия затрагивает почти исключительно нижние премоляры, и её особенно часто встречают у уроженцев Азии. Она служит одним из проявлений синдрома совкообразных резцов, наблюдаемого у коренных жителей Америки. Эвагинация зуба проявляется в виде бугорка, состоящего из дентина и эмали, в который выдаётся часть пульпарной полости. Стирание бугорка, а также зубоврачебные манипуляции на зубе могут привести к обнажению пульпы.

Протостилид.

Протостилид — добавочный бугорок на щёчной поверхности зуба. При локализации протостилида на клыке говорят о его премоляризации, а при локализации его на премолярах — о моляризации. Протостилид, расположенный на молярах, называют парамолярным бугорком. Его не следует путать с парамоляром — маленьким сверхкомплектным зубом, растущим рядом с моляром со стороны щёчной или язычной поверхности.

Когтевидный бугорок.

Когтевидный бугорок — значительно увеличенный язычный поясок на верхнем резце. Название аномалии обязано сходству бугорка с орлиным когтем. Когтевидный бугорок может нарушать прикус. В области перехода бугорка в язычную поверхность зуба иногда формируется борозда, которая часто подвергается кариесу. Поэтому её можно профилактически заполнить силантом. Аномалию нередко выявляют случайно, но она может быть также одним из проявлений синдрома Рубинстейна—Тейби, для которого характерны умственная отсталость, широкие I пальцы рук и ног; аномалии лица, крипторхизм, костный возраст ниже 50-й процентили.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Dens invaginatus («зуб в зубе») относится к клинически значимым аномалиям, возникающим в результате частичного впячивания (инвагинации) эмалевого органа на различную глубину в процессе развития зубов. Чаще всего такая аномалия встречается в области верхних боковых резцов.

Часто обращают на себя внимание необычная форма коронки зубов и наличие глубокого втяжения в области слепой ямки (foramen caecum) или в области верхушки жевательного бугорка, которое является предрасполагающим фактором для развития кариеса с последующим возникновением некроза пульпы зуба, абсцессов и гранулем. Поэтому при такой аномалии необходимы своевременные постановка диагноза и проведение профилактических мероприятий.

В настоящее время при необходимости успешно проводится разнообразное эндодонтическое и пародонтологическое лечение, поэтому показания к хирургическим вмешательствам возникают реже.

Гистология

Аномалии «dens invaginatus» имеют не только разнообразные клинические проявления и различные признаки на рентгенограммах, но и различную картину при проведении гистологических исследований (рис. 3—9) .

Рис. 3. При клиническом обследовании следует обратить особое внимание на состояние слепого отверстия (foramen caecum) в области боковых резцов.

Рис. 4а. Шиповидный 22-й зуб с устьем инвагинации в области режущего края (после экстракции).

Рис. 4б. Рентгенограмма отображает инвагинацию II типа по Oehlers. В апикальной области уже отмечается разрежение.

Рис. 4в. На гистологическом срезе видны эмалевая выстилка инвагинации и равномерно структурированный дентин. Включенные в центральную полость частички являются артефактом.

Рис. 5а. Шиповидный 12-й зуб с фистулой.

Рис. 5б. Шиповидный 12-й зуб с фистулой; соответствующая рентгенограмма.

Рис. 5. Шиповидный 12-й зуб с фистулой после экстракции.

Рис. 5. Шиповидный 12-й зуб с фистулой; гистологический препарат. Осложнения наступили уже через некоторое время после прорезывания зуба.

Рис. 5д. Шиповидный 12-й зуб с фистулой; гистологический препарат. Осложнения наступили уже через некоторое время после прорезывания зуба.

Рис. 5е. Шиповидный 12-й зуб с фистулой; гистологический препарат. Осложнения наступили уже через некоторое время после прорезывания зуба.

Рис. 5ж. Шиповидный 12-й зуб с фистулой; гистологический препарат. Осложнения наступили уже через некоторое время после прорезывания зуба.

Рис. 6. Гистологическая картина аномалии dens invaginatus III типа по Oehlers. Внутренняя поверхность инвагинации неравномерно и не полностью выстлана эмалью, однако ткани дентина сформировались нормально. Пульпа циркулярно окружает инвагинацию.

Рис. 7. Гистологическая картина инвагинации в области моляра. Устье инвагинации находится в области верхушки жевательного бугорка.

Рис. 9а. Пример проведения лечения инвагинации: аномалия dens invaginatus III типа по Oehlers в области 32-го зуба, апикальный пародонтит. В данном случае проводилось только лечение инвагинации. Состояние через девять лет после проведения лечения: жалоб нет, патологических изменений не определяется, жизнеспособность (чувствительность) пульпы зуба сохранена.

Рис. 9б. Пример проведения лечения инвагинации: аномалия dens invaginatus III типа по Oehlers в области 32-го зуба, апикальный пародонтит. В данном случае проводилось только лечение инвагинации. Состояние через девять лет после проведения лечения: жалоб нет, патологических изменений не определяется, жизнеспособность (чувствительность) пульпы зуба сохранена.

Рис. 9в. Пример проведения лечения инвагинации: аномалия dens invaginatus III типа по Oehlers в области 32-го зуба, апикальный пародонтит. В данном случае проводилось только лечение инвагинации. Состояние через девять лет после проведения лечения: жалоб нет, патологических изменений не определяется, жизнеспособность (чувствительность) пульпы зуба сохранена.

Рис. 9г. Пример проведения лечения инвагинации: аномалия dens invaginatus III типа по Oehlers в области 32-го зуба, апикальный пародонтит. В данном случае проводилось только лечение инвагинации. Состояние через девять лет после проведения лечения: жалоб нет, патологических изменений не определяется, жизнеспособность (чувствительность) пульпы зуба сохранена.

Инвагинация выстлана эмалью, структура и толщина этого слоя могут быть очень неравномерными (Fischer, 1936; Schulze, 1987). При проведении исследований обнаруживаются участки гипоминерализованной эмали, а также структурные аномалии (Beynon, 1982; Piatelli & Trisi, 1993).

На дне инвагинации эмаль чаще всего наименее минерализованная и самая тонкая, а иногда слой эмали может совсем отсутствовать (Fischer, 1936; Atkinson, 1943; Gustafson & Sundberg, 1950; Omnell и соавт., 1960; Beynon, 1982; Piatelli & Trisi, 1993). В 1982 г. Beynon проводил гистологические исследования не полностью образовавшейся инвагинации в области сверхкомплектного зуба (мезиоденс) и обнаружил в выстилающих инвагинацию тканях дефекты эмали, а также поверхностный слой с необычной структурой и выемками.

При этом линии Ретциуса, полосы Гюнтера — Шрегера и эмалевые призмы сохранили нормальный рисунок. Минерализация внутреннего слоя эмали носила аномальный характер: отмечались участки как гипо-, так и гиперминерализации. Согласно исследованиям Oehlers (1957), инвагинации III типа в апикальной области часто бывают выстланы цементом.

Под инвагинацией эмали может находиться интактный (Fischer, 1936; Omnell и соавт., 1960; Piatelli & Trisi, 1993), равномерно минерализованный дентин с нормально развитыми дентинными канальцами и лишь незначительными участками интерглобулярного дентина (Beynon, 1982; Schulze, 1987). Иногда обнаруживаются участки дентина с недостаточной минерализацией или с неправильной структурой (Omnell и соавт., 1960; Beynon, 1982; Piatelli & Trisi, 1993).

Внутри инвангинации находятся обломки эмали, кальцифицированные ткани с пластинчатой структурой, а также продукты распада (клеточный дебрис) (Fischer, 1936; Gustafson & Sundberg, 1950; Oehlers, 1957; Omnell и соавт., 1960; Beynon, 1982).

Клиника/диагностика

Клиническим признаком, указывающим на наличие аномалии dens invaginatus, может быть необычная форма коронки зуба, особенно коронок боковых резцов. Зубы с обширными инвагинациями часто имеют бочкообразную, шиповидную или коническую форму. Выпуклость в пришеечной области может быть расширена или разделена на две части, а также иметь форму бугорка (Alani & Bishop, 2008).

Кроме того, в таких зубах в большинстве случаев обнаруживается глубокое втяжение в области слепой ямки (foramen caecum), а также в области режущего края или вершины жевательного бугорка (Fischer, 1936; Grahnen и соавт., 1959; Schulze, 1987; Jung, 2004) (рис. 3—5) .

Часто наблюдается симметричность аномалий, поэтому необходимо обследовать одноименный зуб на противоположной стороне челюсти. Поскольку часто наблюдается повторение аномалии в пределах одной семьи, при обнаружении аномалии необходимо обследовать членов семьи: братьев и сестер, а также родителей или детей. Не исключено сочетание dens invaginatus с другими аномалиями.

Иногда неблагоприятная форма коронки зуба способствует замедлению прорезывания или ретенции зуба (Schulze, 1987).

Поскольку инвагинация осложняет или делает невозможным осуществление гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта в этой области, существует всеобщее мнение: инвагинация является предрасполагающим фактором для развития кариозных поражений. Однако исследования, проведенные Gotoh и соавт. (1979), этого не подтвердили.

Если инвагинация сообщается с пародонтом в области верхушки корня (апекса), то в результате вторичной восходящей инфекции может возникнуть пульпит. Поэтому при такой аномалии чрезвычайно важны своевременная постановка диагноза и проведение профилактических мероприятий (Tsurumachi, 2004; Mupparapu & Singer, 2004, 2006).

Даже при отсутствии субъективных жалоб в области таких зубов, при обнаружении инвагинации или при последующих профилактических осмотрах необходимо проверять жизнеспособность пульпы зуба (чувствительность), а также регулярно проводить рентгенологический контроль.

Только рентгенограмма дает возможность подтвердить наличие аномалии dens invaginatus (Jung, 2004; Mupparapu & Singer, 2004). Однако, согласно исследованиям Renger (1981) и Gotoh (1979), на рентгенограммах не всегда удается распознать инвагинации.

Перед проведением лечения следует также измерить глубину зубодесневых карманов и проверить возможность восстановления коронки зуба, т. е. уточнить, можно и нужно ли сохранить зуб. Рекомендации по диагностике аномалии dens invaginatus обобщены в таблице № 2 .

(Табл. № 2). Перечень вопросов для диагностики аномалии dens invaginatus

Постановка диагноза dens invaginatus

  • Обратить особое внимание на состояние боковых резцов. Если имеется инвагинация, то необходимо обследовать одноименные зубы на противоположной стороне челюсти, а также братьев, сестер, родителей или детей пациента!

Коронка

  • Форма коронки
  • Вид, положение инвагинации
  • Протяженность, качество имеющихся реставраций
  • Можно ли восстановить зуб?

Пародонт

  • Положение зуба в зубной дуге
  • Форма корня
  • Вид, положение инвагинации
  • Глубина зубодесневых карманов при зондировании
  • Анамнез: болезненные ощущения, свойственные воспалению пародонта
  • Можно ли / нужно ли сохранить зуб?

Пульпа, апикальный пародонт

  • Жизнеспособность (чувствительность) пульпы
  • Вид, положение инвагинации
  • Состояние периапикальных тканей
  • Анамнез: характерные для пульпита боли
  • Есть ли необходимость в проведении эндодонтического лечения?
  • Возможно ли проведение эндодонтического лечения?

Лечение

Лечение прежде всего направлено на профилактику, т. е. на сохранение жизнеспособности пульпы зуба (витальности). Возможные методы лечения так же разнообразны, как и формы проявления аномалии dens invaginatus. Лечение иногда бывает затруднительным и зависит от многих факторов:

  • сохранение жизнеспособности пульпы и состояние периапикальных тканей;
  • внутренняя и наружная конфигурация зуба (проходимость каналов, сложность строения, апикальная морфология);
  • кооперативность пациента;
  • функция и эстетика (Rotstein и соавт., 1987).

Чтобы разобраться в сложных анатомических особенностях аномалии dens invaginatus, лечащему врачу-стоматологу необходимы определенные знания и навыки. Полезными и абсолютно необходимыми при проведении лечения являются:

  • модифицированные техники разработки и пломбирования корневых каналов;
  • применение специального инструментария (например, ультразвуковых насадок) и операционного стоматологического микроскопа (Girsch & McClammy, 2002; Jung, 2004).

Целесообразно направлять таких пациентов к специализирующимся на эндодонтии врачам-стоматологам.

Далее будут отображены возможные варианты лечения, которые зависят от результатов обследования (рис. 10) .

Рис. 10а. Пример проведения лечения: лечение инвагинации и эндодонтическое лечение корневого канала. 22-й зуб с инвагинацией II типа по Oehlers и разрежением в области периапикальных тканей. После устранения инвагинации и проведения эндодонтического лечения корневого канала (верхушечное отверстие закрыто при помощи МТА) жалоб нет. Состояние через десять месяцев после пломбирования канала: на рентгенограмме определяется восстановление структуры костных тканей в области большого костного дефекта (реоссификация).

Рис. 10б. Пример проведения лечения: лечение инвагинации и эндодонтическое лечение корневого канала. 22-й зуб с инвагинацией II типа по Oehlers и разрежением в области периапикальных тканей. После устранения инвагинации и проведения эндодонтического лечения корневого канала (верхушечное отверстие закрыто при помощи МТА) жалоб нет. Состояние через десять месяцев после пломбирования канала: на рентгенограмме определяется восстановление структуры костных тканей в области большого костного дефекта (реоссификация).

Рис. 10в. Пример проведения лечения: лечение инвагинации и эндодонтическое лечение корневого канала. 22-й зуб с инвагинацией II типа по Oehlers и разрежением в области периапикальных тканей. После устранения инвагинации и проведения эндодонтического лечения корневого канала (верхушечное отверстие закрыто при помощи МТА) жалоб нет. Состояние через десять месяцев после пломбирования канала: на рентгенограмме определяется восстановление структуры костных тканей в области большого костного дефекта (реоссификация).

Для облегчения выбора метода лечения можно пользоваться схемой, представленной на рисунке 11 .

А — жалоб относительно данного зуба нет, жизнеспособность пульпы сохранена, изменений в перирадикулярной области нет

Если по клиническим и рентгенологическим признакам установлено наличие инвагинации, но не обнаруживается патологических изменений, то необходимо провести профилактические мероприятия. Рекомендуется герметизация инвагинации при помощи композита или материала для герметизации фиссур (Chawla & Tewari, 1977; Rotstein и соавт., 1987; Hülsmann, 1995b, 1997; Jung, 2004; Alani & Bishop, 2008). Если имеются инвагинации с изменениями наружной формы корня зуба, то можно также провести хирургическое пародонтологическое лечение (сошлифовка, покрытие композитом, применение мембран).

Соблюдение пациентом хорошей гигиены полости рта имеет такое же большое значение, как проведение регулярных клинических и рентгенологических контрольных обследований. Проникновение микроорганизмов из коронковой части зуба в корневой канал (leakage) может вызывать осложнения, приводящие впоследствии к некрозу пульпы или к изменениям в области пародонта.

Поэтому Ridell и соавт. (2001) проводили профилактическое лечение инвагинации (покрытие лайнерами на основе гидроксида кальция и пломбирование инвагинации при помощи амальгамы, композита или стеклоиномерного цемента) и в результате добивались успеха в 88,7 % случаев. Однако в нашей клинике этот метод не нашел применения.

Б — зуб с жизнеспособной пульпой, перирадикулярные изменения

Поэтому следует регулярно контролировать жизнеспособность пульпы зуба (витальность). После проведения лечения в этих случаях также необходим сначала регулярный и частый, а впоследствии — плановый диспансерный контроль, при котором проверяется сохранение жизнеспособности пульпы (чувствительности) зуба и изготавливаются контрольные рентгенограммы.

В — жизнеспособность пульпы не сохранена, наличие или отсутствие изменений в области периапикальных тканей

Зуб с нежизнеспособной (девитальной) пульпой и, возможно, с разрежением в области периапикальных тканей. Это чаще всего происходит при инвагинациях II типа, когда в результате втяжения тканей инфекция проникает в пульпу зуба и приводит к ее некрозу. В таких случаях необходимо провести эндодонтическое лечение как в области пульпы зуба, так и в области инвагинации (Khabbaz и соавт., 1995; Jung, 2004).

Как правило, в таких ситуациях целесообразнее и проще полностью устранить инвагинацию (Girsch & McClammy, 2002; Pai и соавт., 2004; Silberman и соавт., 2006) (рис. 10) .
В результате полной сошлифовки инвагинации образуется один широкий корневой канал, что дает возможность надлежащим образом осуществить дезинфекцию и пломбирование корневого канала.

Если устранить инвагинацию не представляется возможным, то разработать корневой канал бывает очень сложно. В таком случае проводится лечение как инвагинации, так и корневого канала, который располагается циркулярно между инвагинацией и стенками корня зуба. Дополнительные сложности могут возникать в связи с широким верхушечным отверстием или тонкими стенками корня.

При проведении эндодонтического лечения для временного пломбирования канала с целью поддержания дезинфицирующего действия применяются материалы на основе гидроксида кальция (Rotstein и соавт., 1987; Khabbaz и соавт., 1995; Ridell и соавт., 2001; Nallapati, 2004; Jung, 2004). Для получения трехмерной и герметичной корневой пломбы рекомендуется применять термопластические методы (Rotstein и соавт., 1987; Khabbaz и соавт., 1995).

Для предварительного закрытия широкого верхушечного отверстия некоторые авторы рекомендуют проводить апексификацию, т. е. пломбирование корневого канала материалами на основе гидроксида кальция и оставление временной пломбы на несколько месяцев (Pai и соавт., 2004; Jung, 2004). В настоящее время также рекомендуется применять МТА («Минерал Триоксид Агрегат», фирма «Dentsply / Maillefer», Ballaigues, СН), отличающийся высокой биосовместимостью (Silberman и соавт., 2006) (рис. 10) .

Если достигнуть герметичного закрытия методом ортоградного пломбирования не представляется возможным, то после пломбирования канала следует применить хирургический метод лечения, например резекцию верхушки корня (Ortiz и соавт., 2004; Nallapati, 2004).

После завершения эндодонтического лечения проводится герметичная и препятствующая проникновению бактерий реставрация коронки зуба.

Впоследствии необходимо проводить регулярный диспансерный контроль (Ridell и соавт., 2001; Mapparatu & Singer, 2006).

Экстракция зуба с аномалией dens invaginatus бывает необходима лишь в редких случаях. Операция удаления зуба бывает показана только в ситуациях, когда невозможно провести эндодонтическое лечение ни консервативными, ни хирургическими методами, — в следующих случаях:

  • сверхкомплектные зубы (мезиоденс);
  • недостаточная возможность восстановить клиническую коронку зуба;
  • слишком аномальные внутреннее строение или наружная форма корней и очень широкое верхушечное отверстие.

После экстракции зуба проводится замещение образовавшегося дефекта зубного ряда при помощи протезирования, установки имплантата или закрытие дефекта ортодонтическими методами.

Авторы статьи выражают благодарность д-ру Х. Штих (H. Stich) за изготовление гистологических препаратов.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, № 7, 2009, стр. 697—705.

Читайте также: