При недостаточной экспозиции на внутриротовых рентгенограммах изображение зубов получается цвета фон

Обновлено: 07.10.2022

До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

Популярные методы лучевой диагностики

На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.

На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:

  • диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
  • измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1) , апекслокатора или по трехмерному снимку.
  • контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений (рис. 2) . При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1) . Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007).

В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).

Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2) .

Рис. 1. Диагностический и измерительный снимки зуба 36, выполненные в прямой (а) и дистально-эксцентрической проекции (б). 36 — хронический апикальный периодонтит (К04.5) с характерными изменениями на мезиальном корне.
Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.

Описание внутриротовых снимков

Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Сведения об авторе

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

Признаки избыточной экспозиции на цифровой (компьютерной) рентгенограмме и ее коррекция

а) Признаки избыточной экспозиции:

1. Качество рентгенограммы позволяет не повторять рентгенографию, однако требует коррекции при последующем исследовании, если:
• Отсутствуют ошибки анализа гистограммы
• Уровень яркости был нормализован согласно ТС
• Показатель ИЗ смещен в сторону верхнего порогового значения, но не выходит за его пределы
• Изменение «окна» отображения позволяет улучшить визуализацию деталей (рис. 1)

РИСУНОК 1 Рентгенограмма правой бедренной кости в ПЗ проекции, полученная с помощью аппарата CareStream CR. Показатель ИЭ свидетельствует об избыточной экспозиции (2490 ед.), но структуры в области ЗИ различимы, хотя и выглядят серыми из-за вуалирования рассеянным излучением. Если контрастное разрешение изображения позволяет всесторонне оценить анатомическую структуру, то повторять исследование нет необходимости. Чтобы скорректировать уровни яркости и контрастности и выявить скрытые детали, можно изменить «окно» отображения. Однако при избыточной экспозиции необходимо выявить ее причину, чтобы при следующем аналогичном исследовании экспозицию можно было уменьшить, снизив тем самым лучевую нагрузку. РИСУНОК 2 Рентгенограмма проксимального отдела бедренной кости в аксиолатеральной проекции, демонстрирующая ухудшение исходной контрастности и частичную сатурацию вследствие избыточной экспозиции.

2. Качество рентгенограммы требует повторения рентгенографии, если:
• Отсутствуют ошибки анализа гистограммы
• Уровень яркости был нормализован согласно ТС
• Показатель ИЭ смещен за пределы верхнего порогового значения (таблица ниже).
• ЗИ характеризуются низкой исходной контрастностью, из-за чего некоторые или все детали сатурированы. При этом изменение «окна» отображения не позволяет улучшить их видимость (рис. 2)
• Уменьшается отношение С/Ш, и отмечается вуалирование рассеянным излучением всей рентгенограммы при исследовании крупных пациентов, поэтому изображение становится «серым»

Индикатор экспозиции рентгенограммы

б) Этапы коррекции значения мАс или кВп при избыточной экспозиции:

Этап 1. Определите, возникла ли ошибка при анализе гистограммы (таблицы ниже). Если ошибка отсутствует, перейдите к этапу 2

Признаки недостаточной экспозиции на цифровой (компьютерной) рентгенограмме и ее коррекция
Признаки недостаточной экспозиции на цифровой (компьютерной) рентгенограмме и ее коррекция

Этап 3. Определите, какие коррективы необходимо внести в значения кВп и мАс для смещения показателя ИЭ к идеальному значению (таблица выше) и устранения сатурации на рентгенограмме (рис. А и В):

• Если исходная контрастность имеет промежуточные значения, пиковый киловольтаж изменен не более чем на 15% от оптимального, а показатель ИЗ больше идеального в четыре раза, то для уменьшения величины экспозиции ПИ в четыре раза необходимо разделить исходное значение мАс на 4. Если исходное значение мАс составляло 20, то новое составит 5

• Если исходная контрастность не позволяет дифференцировать детали, пиковый киловольтаж увеличен более чем на 15% сверх оптимального или в области ЗИ отмечается кумулятивный процесс (таблица ниже), а показатель ИЗ больше идеального в четыре раза, то используйте правило 15%: при изменении кВп на 15% величина экспозиции ПИ изменится в два раза. Чтобы рассчитать итоговое значение кВп при уменьшении исходного на 15%, необходимо исходное значение кВп умножить на 0,15 и полученное произведение вычесть из исходного значения. Например, если исходно пиковый киловольтаж составлял 90 кВп, то при уменьшении его на 15% новое значение напряжения составит 77 кВп. Дополнительно уменьшить экспозицию в два раза можно за счет регулировки мАс. Следует помнить, что при увеличении напряжения свыше 80 кВп фотоны не будут поглощаться мягкими тканями, а при увеличении свыше 120 кВп — костями

Оценка экспозиции по цифровой (компьютерной) рентгенограмме

Этап 4. При рентгенографии крупных пациентов ослабить шум, обусловленный рассеянным излучением, можно за счет уменьшения размеров экспозиционного поля, добавления отсеивающей решетки или использования решетки с более высоким отношением

в) Другие причины избыточной экспозиции и способы ее корректировки:

1. Отсеивающие решетки:
• Отсутствие отсеивающей решетки в том случае, если по методике она должна использоваться, или использование отсеивающей решетки с малым отношением, если по методике требуется большое отношение: для коррекции значения мАс воспользуйтесь соответствующим коэффициентом преобразования отсеивающей решетки (КПОР), приведенном в таблице ниже

Оценка экспозиции по цифровой (компьютерной) рентгенограмме

2. РИПИ (чтобы показатель ИЗ был близок к идеальному, выполните коррекцию перед экспозицией):
• РИПИ было уменьшено без эквивалентного снижения мАс: чтобы отрегулировать мАс, используйте формулу поддержания плотности старое мАс/новое мАс = старое РИПИ 2 /новое РИПИ 2 .

3. Деструктивный процесс (чтобы показатель ИЗ был близок к идеальному, выполните коррекцию перед экспозицией):
• Деструктивный процесс приводит к уменьшению плотности или толщины тканей, что требует уменьшения экспозиции: отрегулируйте кВп в соответствии с рекомендациями для деструктивного процесса, перечисленными в таблице выше

4. АКЭ:
• Был активирован ошибочный ПИ, и резервный таймер был установлен на большее время, чем было необходимо для экспозиции: активируйте правильный ПИ
• Время экспозиции было меньше минимального времени отклика: настройте мА-станцию так, чтобы время экспозиции превышало минимальное время отклика
• Контроль плотности был оставлен на значении «плюс» (+), установленном для предыдущего пациента: уменьшите значение для контроля плотности
• Ионизационная камера (камеры) находилась под структурой с более высоким атомным числом или большей плотностью и толщиной, чем область ЗИ: выберите ионизационную камеру (камеры), центрированную под областью ЗИ
• В области ЗИ выявляется рентгеноконтрастный объект: не используйте АКЭ. Задайте технические параметры вручную

Сокращения. АКЭ — автоматический контроль экспозиции; ЗИ — зона интереса; ИЭ — индекс экспозиции; кВп — пиковый киловольтаж; мАс — миллиампер-секунды; ПИ — приемник изображения; ТС — таблица сравнения.

а) Признаки недостаточной экспозиции:

1. Качество рентгенограммы позволяет не повторять рентгенографию, однако требует внесения корректив при последующем исследовании, если:

• Отсутствуют ошибки анализа гистограммы

• Уровень яркости был нормализован согласно ТС

• Показатель ИЗ смещен в сторону нижнего порогового значения, но не выходит за его пределы

• Изменение «окна» отображения позволяет улучшить визуализацию деталей

2. Качество рентгенограммы требует повторения рентгенографии, если:

• Отсутствуют ошибки анализа гистограммы

• Уровень яркости был нормализован согласно ТС

• Показатель ИЭ смещен за пределы нижнего порогового значения (таблица ниже)

Индикатор экспозиции рентгенограммы

• ЗИ характеризуются низкой исходной контрастностью, из-за чего некоторые или все детали отображаются белым цветом. При этом изменение «окна» отображения не позволяет улучшить их видимость (рис. 1).

• Уменьшается отношение С/Ш, и отмечается:

РИСУНОК А Рентгенограмма черепа в ПЗ проекции, полученная с помощью аппарата CareStream CR в условиях недостаточной экспозиции (значение ИЭ составило 1400). На изображении отмечается квантовый шум. Если бы значение мАс было увеличено в четыре раза, то показатель ИЭ возрос бы с 600 до 2000 единиц—идеального значения для данной цифровой системы. РИСУНОК 1 Рентгенограмма правого плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции и рентгенограмма таза. В обоих случаях значение ИЭ указывало на недостаточную экспозицию, вследствие чего на изображениях выявляется квантовый шум. В отличие от первой рентгенограммы на второй отмечается вуалирование рассеянным излучением, из-за чего она выглядит «серой». Это вызвано большей толщиной тела пациента. РИСУНОК 2 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции, полученная с помощью аппарата CareStream CR. Значение ИЭ составляло 1600 единиц, что привело к появлению квантового шума. Увеличение значения кВп на 15% позволит увеличить показатель ИЭ на 300 единиц и приблизить его к идеальному значению 2000 единиц, результатом чего станет улучшение контрастного разрешения и устранение квантового шума.

• Квантовый шум в проекции анатомических деталей, имеющих большую плотность и толщину (наиболее заметен при увеличении изображения во время постобработки; рис. А и 2)

• Вуалирование рассеянным излучением всей рентгенограммы при исследовании крупных пациентов, вследствие чего изображение становится «серым» (см. рис. 1)

б) Этапы коррекци значений мАс или кВп при недостаточной экспозиции:

Этап 1. Определите, возникла ли ошибка при анализе гистограммы (таблицы ниже). Если ошибка отсутствует, перейдите к этапу 2

Признаки недостаточной экспозиции на цифровой (компьютерной) рентгенограмме и ее коррекция
Признаки недостаточной экспозиции на цифровой (компьютерной) рентгенограмме и ее коррекция

Этап 2. Определите, была ли достаточной пенетрация рентгеновским излучением самых плотных и крупных деталей в области ЗИ, убедившись, что кортикальный слой костей видим. Если кортикальный слой не визуализируется, значит он не был пенетрирован

• Если кортикальный слой костей не был пенетрирован, то требуется регулировка кВп

• Если кортикальный слой костей виден, то кВп можно изменить не более чем на 15% от оптимального значения, а остальную коррекцию выполнить с помощью изменения мАс

Этап 3. Определите суммарные коррективы, которые необходимо внести для смещения показателя ИЭ к идеальному значению (таблица выше) и устранения квантового шума на рентгенограмме (рис. 3 и 4)

• Если проникающая способность излучения была достаточной, а показатель ИЭ меньше идеального в два раза, то для увеличения величины экспозиции ПИ в два раза необходимо умножить исходное значение мАс на 2. Если исходное значение мАс составляло 20, то новое составит 40

• Если проникающая способность излучения была недостаточной, а показатель ИЭ меньше идеального в два раза, используйте правило 15%: при изменении пикового киловольтажа на 15% величина экспозиции ПИ изменится в два раза. Чтобы рассчитать итоговое значение кВп при увеличении исходного на 15%, необходимо исходное значение кВп умножить на 0,15 и полученное произведение прибавить к исходному значению. Например, если исходно напряжение составляло 60 кВп, то при увеличении его на 15% новое значение напряжения составит 69 кВп

• Если проникающая способность излучения была недостаточной, а показатель ИЭ меньше идеального в четыре раза, то в этой ситуации увеличивать напряжение более чем на 15% сверх оптимального, как правило, не следует, поскольку избыточное превышение оптимального значения может привести к ухудшению избирательного поглощения и увеличению рассеивания в сторону ПИ. Дополнительно увеличить экспозицию в два раза можно за счет регулировки мАс

Этап 4. При рентгенографии крупных пациентов ослабить шум, обусловленный рассеянным излучением, можно за счет уменьшения размеров экспозиционного поля, добавления отсеивающей решетки или использования решетки с более высоким отношением

в) Другие причины недостаточной экспозиции и способы ее корректировки:

1. Отсеивающие решетки:

• Использование отсеивающей решетки в том случае, если по методике делать этого не требуется, или использование отсеивающей решетки с высоким отношением, если по методике требуется малое отношение: для коррекции значения мАс воспользуйтесь соответствующим коэффициентом преобразования отсеивающей решетки (КПОР), приведенном в таблице ниже

Оценка экспозиции по цифровой (компьютерной) рентгенограмме

• Наклон отсеивающей решетки относительно горизонтали или наклон ЦП в сторону свинцовых пластин, вследствие чего на рентгенограмме будет отмечаться эффект отсечения решеткой с той стороны, куда направлен ЦЛ (если использовалась параллельная решетка), или по всему изображению (если использовалась сфокусированная решетка): расположите отсеивающую решетку перпендикулярно ЦЛ. Если ЦЛ должен быть направлен под углом, то расположите решетку так, чтобы наклон свинцовых пластин соответствовал наклону ЦЛ

• РИПИ не соответствует фокусному расстоянию отсеивающей решетки, вследствие чего эффект отсечения решеткой будет отмечаться с каждой стороны рентгенограммы: увеличьте или уменьшите РИПИ, чтобы оно попало в диапазон фокусировки отсеивающей решетки.

• Сфокусированная отсеивающая решетка перевернута вверх дном, вследствие чего эффект отсечения решеткой будет отмечаться с каждой стороны рентгенограммы: разверните решетку правильной стороной вверх

• Сфокусированная сетка не центрирована, вследствие чего эффект отсечения решеткой будет отмечаться по всей рентгенограмме; изображение будет смещено в сторону относительно центра ПИ: совместите ЦЛ и центр отсеивающей решетки

2. РИПИ и РОПИ (чтобы показатель ИЭ был близок к идеальному, выполните коррекцию перед экспозицией):

• РИПИ было увеличено без эквивалентного увеличения мАс: чтобы отрегулировать мАс, используйте формулу поддержания плотности старое мАс/новое мАс=старое РИПИ 2 / новое РИПИ 2

• РОПИ было увеличено без увеличения мАс (если при исследовании образуется большое количество рассеянного излучения, которое не достигнет ПИ при увеличении РОПИ): увеличьте мАс на 10% на каждые 2,5 см увеличения РОПИ

3. Коллимация (чтобы показатель ИЭ был близок к идеальному, выполните коррекцию перед экспозицией):

• Значительное уменьшение экспозиционного поля без увеличения мАс (если при исследовании образуется большое количество рассеянного излучения, которое не достигнет ПИ). При уменьшении размера с 35x43 см до 25x30 см увеличьте мАс на 35%, а при уменьшении с 35x43 см до 20x25 см — соответственно на 50%

4. Кумулятивный процесс (чтобы показатель ИЗ был близок к идеальному, выполните коррекцию перед экспозицией.):

• Кумулятивный процесс приводит к увеличению плотности или толщины тканей, что требует увеличения экспозиции: отрегулируйте мАс или кВп в соответствии с рекомендациями для кумулятивного процесса, перечисленными в таблице ниже

Оценка экспозиции по цифровой (компьютерной) рентгенограмме

• Резервный таймер был установлен на меньшее время, чем было необходимо для экспозиции: установите резервный таймер на значение 150-200% от ожидаемого времени ручной экспозиции при данном исследовании

• Контроль плотности был оставлен на значении «минус» (-), установленном для предыдущего пациента: увеличьте значение для контроля плотности

• Ионизационная камера (камеры) находилась под структурой с более низким атомным числом или меньшей плотностью и толщиной, чем область ЗИ: выберите ионизационную камеру (камеры), центрированную под областью ЗИ

• Неадекватная коллимация привела к образованию избыточного количества рассеянного излучения, достигшего ионизационной камеры и обусловившего преждевременное прекращение экспозиции: уменьшите размер коллимированного поля

• Активированная ионизационная камера не была полностью покрыта областью ЗИ, если выполнялось исследование анатомической структуры небольшого размера или структуры, расположенной на периферии: не используйте АКЭ. Задайте технические параметры вручную

Сокращения: АКЭ — автоматический контроль экспозиции; ЗИ — зона интереса; ИЭ — индекс экспозиции; кВп — пиковый киловольтаж; мАс — миллиампер-секунды; отношение С/Ш — отношение сигнал/шум; ПИ — приемник изображения; РИПИ — расстояние «источник-приемник изображения»; РОПИ — расстояние «объект-приемник изображения»; ТС — таблица сравнения; ЦЛ — центральный луч.

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Периодонтит, гингивит (не определяется на рентгенограммах), воспаление десны (обывательский термин)

2. Определение:
• Воспалительное заболевание поддерживающих структур зуба (периодонта)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Деструкция костной ткани, окружающей зубы
• Локализация:
о Поражение одного зуба или небольшого количества зубов (локализованное), либо всех зубов (генерализованное)
• Морфология:
о Горизонтальная деструкция: межзубная перегородка (альвеолярный гребень) параллельно и апикальнее воображаемой линии, проведенной между цементо-эмалевыми соединениями (ЦЭС) соседних зубов
о Вертикальная (ангулярная) деструкция разрушение межзубной перегородки под углом (не параллельно) к воображаемой линии ЦЭС
о Может обнаруживаться склероз подлежащей кости

(Слева) На рисунках показана вертикальная деструкция костной ткани возле периодонта. Вертикальные дефекты могут быть 1-, 2- и 3-стеночными, в зависимости от количества костных стенок, не затронутых патологическим процессом в периодонте. Для их диагностики может использоваться периапикальная рентгенография в сочетании с клиническим исследованием (зондированием). КЛКТ также позволяет оценить поражения путем построения трехмерных реконструкций.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ определяется вертикальная деструкция костив мезиальной поверхности первого моляра верхней челюсти справа. Обратите внимание на скошенный дефект, не параллельный линии ЦЭС.
(Слева) На сагиттальной КЛКТ определяется более тяжелая вертикальная деструкция костной ткани возле периодонта со стороны мезиальной пристальной поверхности корня моляра верхней челюсти. При столь выраженной потере поддерживающей костной ткани зубы обычно расшатываются; прогноз в отношении их может оказаться неблагоприятным.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется локализованная вертикальная деструкция кости возле периодонта второго премоляра верхней челюсти справа. Определяется 1-стеночный дефект на мезиальной стороне корня. Обратите внимание на деструкцию межзубной перегородки с лицевой и язычной стороны вокруг второю премоляра в сравнении с соседними зубами.
(Слева) На кадрированной рентгенограмме с использованием прикусного фиксатора определяется маленький зубной камень на дистальной поверхности первого моляра верхней челюсти справа. Т.к. минерализация таких отложений может быть выражена в различной степени, иногда минимально, методами выбора в диагностике являются интраоральная рентгенография и зондирование периодонтальных карманов.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ определяется избыточное нависание восстановленной коронки, воздействующей на периодонт и приводящей к локальному остеосклерозу и деструкции костной ткани.

2. Рентгенография при заболеваниях периодонта:
• Ранние изменения: снижение плотности и притупление альвеолярных гребней:
о В норме альвеолярные гребни расположены на 1-2 мм ниже ЦЭС
• Горизонтальная деструкция кости:
о Легкая: 1-2 мм
о Умеренная: от 2 мм до 1/2 гребня
о Тяжелая: от середины до вершины корня зуба
• Вертикальная деструкция кости: углубление в кости остается параллельно корню:
о В зависимости от количества оставшихся стенок: 1-, 2-, 3-стеночная
о При наличии стенки со стороны лицевой или язычной поверхности деструкцию может быть сложно увидеть на интраоральных рентгенограммах — клиническая, хирургическая оценка
о Аксиальная КЛКТ позволяет оценить количество стенок, но характеризуется неоправданно более высокой лучевой нагрузкой
• Деструкция костной ткани с лицевой или язычной стороны:
о Исчезновение лицевой или щечной кортикальной пластинки
о Интраоральная рентгенография: многоуровневые просветления в проекции зуба и межзубной перегородки
о КЛКТ (профильные срезы): деструкция костной ткани с лицевой или язычной стороны
• Дефекты межзубной перегородки:
о Углубления в межзубной перегородке между лицевой и язычной пластинками
о Интраоральная рентгенография: просветление в виде тяжа или впадины апикальнее гребня
о Может обнаруживаться на профильных КЛКТ-срезах за исключением случаев, кода срез не параллелен длинной оси зуба
• Деструкция фуркационной кости возле периодонта:
о Деструкция альвеолярной кости в области фуркации корней многокорневого зуба:
- Возможно вовлечение одной поверхности (лицевой или язычной, мезиальной или дистальной) либо сквозная деструкция костной ткани с обеих сторон альвеолярного отростка
- Клиническая классификация (классы I—IV):
Класс I: начальная деструкция
Класс II: деструкция с одной стороны фуркации
Класс III: сквозная деструкция
Класс IV: сквозная деструкция с разрушением десны
- На интраоральных рентгенограммах может обнаруживаться поражение одной (лицевой или язычной) поверхности либо сквозная деструкция
- Сагиттальная КЛКТ позволяет выявить одностороннюю деструкцию костной ткани в области фуркации, а также поражения III класса
о К фуркационной деструкции костной ткани возле периодонта могут приводить эмалевые жемчужины
• «Перио-эндо» поражения:
о Тяжелые периодонтальные поражения с вовлечением вершины корня
о Этиология: заболевания пульпы, периодонта или их сочетание
• Периодонтальный абсцесс:
о Обусловлен инородным материалом в периодонтальном кармане или блокадой кармана
о Боль, отек, формирование синусного тракта, выделение гноя из периодонтальной щели
• Агрессивный периодонтит:
о Локализованный: ограничен первыми молярами и передними зубами:
- Могут обнаруживаться аркообразные дефекты
о Генерализованный: поражение как минимум трех зубов, не ограниченное первыми молярами и передними зубами
о Самая частая причина: Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Острый некротический язвенный периодонтит:
о Исход прогрессирующего острого язвенного некротического гингивита (гингивита Венсана)
о Неприятный запах из рта
о Нарушение иммунитета - возможный предрасполагающий фактор

3. КТ при заболеваниях периодонта:
• КЛКТ:
о Не метод выбора для оценки периодонта; интраоральная рентгенография и клиническое исследование позволяют получить ту же информацию с меньшим облучением пациента
о Деструкция костной ткани в области фуркации с мезиальной и дистальной стороны может быть обнаружена при помощи серий сагиттальных и корональных срезов
о Могутбыть выявлены 1 -, 2- и 3-стеночные дефекты
о Ранние поражения не выявляются
о Ложноположительные результаты обусловлены артефактами от металлических реставрационных материалов и имплантов

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Интраоральная рентгенография:
- С использованием прикусного фиксатора с вертикальным или горизонтальным расположением пленки; обязательно должна визуализироваться межпроксимальная альвеолярная кость
- Периапикальные рентгенограммы для определения отношения коронка - корень, формы корня, исследования периапикальной области
• Выбор протокола:
о Горизонтальная рентгенография с использованием прикусного фиксатора: если деструкция кости возле периодонта о Вертикальная рентгенография с использованием прикусного фиксатора: если деструкция кости возле периодонта >3 мм в обоих зубных дугах

(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется деструкция костной ткани в области фуркации первого моляра нижней челюсти справа. Просветление в области фуркации выражено не так, как в межпроксимальных пространствах, заполненных воздухом; поражение области фуркации относится ко II классу.
(Справа) На корональной КЛКР определяется полная деструкция костной ткани в области фуркации моляра верхней челюсти, соответствующая III классу. КЛКТ обладает преимуществами (по сравнению с интраоральной рентгенографией) в визуализации фуркационной деструкции костной ткани, что, тем не менее, не позволяет использовать этот метод для диагностики заболеваний периодонта.
(Слева) В норме уровень кости возле периодонта находится на 1-2 мм ниже ЦЭС зуба. Вертикальная рентгенография с использованием прикусного фиксатора позволяет наилучшим образом определить уровень кости по отношению к поверхности корня, а также диагностировать кариес.
(Справа) На вертикальной рентгенограмме с использованием прикусного фиксатора визуализируются множественные вертикальные дефекты костной ткани с углублением в межзубной перегородке. Обнажение корней вследствие разрушения костной ткани может стать причиной возникновения кариеса корня.
(Слева) На профильном срезе (КЛКТ) определяется деструкция костной ткани со стороны лицевой и губной поверхностей резца верхней челюсти.
(Справа) На панорамной рефор матированной КЛКТ определяется «перио-эндо» поражение - деструкция костной ткани от гребня до вершины корня зуба или от вершины корня (рарефицирующий остеит) до гребня. Окружающая костная ткань склерозирована, зуб выглядит «плывущим в воздухе». В дифференциально-диагностический ряд необходимо включать злокачественную опухоль.

в) Дифференциальная диагностика заболеваний периодонта:

1. Первичная злокачественная опухоль:
• Изменения костей, обусловленные первичной костной или мягкотканной опухолью вокруг зуба, могут напоминать деструкцию костной ткани на фоне инфекционного заболевания периодонта
• Зона деструкции с нечеткими краями возле зуба или на удалении от него
• Картина «зуба, плывущего в воздухе»
• Асимметричное расширение пространства периодонтальной связки (ПДС) может наблюдаться при неходжкинской лимфоме, лейкозе, остеосаркоме
• Для исключения злокачественной опухоли требуется биопсия или исследование тканей, полученных при хирургическом вмешательстве

2. Метастаз:
• Вторичная злокачественная опухоль: картина поражения может напоминать таковую при деструкции кости вследствие инфекционных заболеваний периодонта
• Неравномерное расширение пространства ПДС при его вторичном опухолевом поражении

3. Хирургический дефект:
• Неполное ремоделирование после хирургического вмешательства создает картину дефекта рядом с зубом
• Изучайте анамнез пациента
• При заболевании периодонта мягкие ткани обычно воспалены и кровоточат

4. Лангергансоклеточный гистиоцитоз:
• Разрушение альвеолярной кости; «зубы, плавающие в пустоте»
• Поражения альвеолярного отростка обычно являются множественными
• При разрушении костного гребня округлый дефект выглядит «вырытым»
• Биопсия при наличии сомнений

5. Ортодонтическая коррекция:
• В случае активного ортодонтического лечения может наблюдаться расширение ПДС на стороне, противоположной направлению смещения зуба

(Слева) На фотографии периодонтального абсцесса можно увидеть местное покраснение и отек возле клыка верхней челюсти справа. Виден также гной, поступающий в абсцесс через синусный тракт. Обратите внимание на бляшки вокруг шеечных краев зубов.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этого же пациента определяется деструкция кости возле периодонта с мезиальной и дистальной стороны от клыка верхней челюсти справа. Развитие абсцесса может быть обусловлено блокадой периодонтального кармана инородным материалом.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пациента 19 лет определяется деструкция костной ткани возле периодонта, ограниченная первыми молярами и передними зубами верхней челюсти. Обратите внимание на аркообразные дефекты, типичные для локализованного агрессивного периодонтита.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этот же пациента определяется локализованный дефект, доходящий до области фуркации и поражающий одну пластинку фуркационной кости (возможно поражение лицевой или язычной пластинки). Виден остаточный уровень кости.
(Слева) На вертикальной рентгенограмме с использованием прикусного фиксатора у женщины 36 лет с агрессивным периодонтитом (в отсутствие лечения) визуализируются зубные камни, возникающие по мере присоединения хронического периодонтита, характерного для пациентов старшего возраста.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у молодого пациента с синдромом Папийона-Лефевра определяется деструкция костной ткани возле периодонта всех прорезавшихся зубов. Обратите внимание на непрорезавшиеся формирующиеся третьи моляры.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Микробная:
- Причины хронического накопления бактериальных бляшек:
Недостаточная гигиена полости рта
Избыточное покрытие или нависание реставрационного материала
Открытые контакты между зубами и реставрированными участками
Неправильное положение зубов
Мезиальное или дистальное смещение после удаления соседнего зуба
о Механическая:
- Нависание реставрационного материала со сдавлением тканей десны
- Аномалии зубов, напр., эмалевые жемчужины
- Формирование камней (обызвествление бляшек)
- Хроническое повреждение, например зубочистками или зубной щеткой
- Сошлифовывание зуба/травматическая окклюзия (спорный момент)
о Стресс может являться предрасполагающим фактором
о Лучевая терапия челюстной области может снижать возможность периодонта к регенерации и ремоделированию, делая его более восприимчивым к инфекции
• Сопутствующие нарушения:
о Предрасполагающие генетические и врожденные заболевания:
- Синдром Папийона-Лефевра (ладонно-подошвенный гиперкератоз), синдром Дауна, гипофосфатемия, синдром Чедиака-Хигаси

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Гиперемия, отек, кровоточивость десен, обнажение корней, расшатывание зубов, галитоз

2. Демография:
• Пожилые люди (за исключением случаев агрессивного периодонтита)
• Диабет, заболевания крови, ВИЧ могут становиться предрасполагающими факторами в связи с нарушением иммунитета
• Курение
• Низкий социально-экономический уровень
• Недостаточная гигиена полости рта
• Заболеваемость может повышаться в периоды гормональных изменений (беременность, половое созревание, менопауза)

3. Лечение заболеваний периодонта:
• Лечение периодонта: удаление зубных наложений, полировка корней, периодонтальная хирургия, полоскание рта хлоргексидином
• Контроль после лечения периодонта:
о Субтракционная цифровая рентгенография для оценки регенерации костной ткани
о Костный трансплантат, закрывающий дефект, может выглядеть как зернистый рентгеноконтрастный участок, прилежащий к зубу
• Регенерация костной ткани невозможна даже на фоне лечения; тем не менее, восстановление кортикального слоя гребня является признаком заживления

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Агрессивный периодонтит у пациента • Острый некротический язвенный периодонтит при крайне неприятном запахе изо рта и нарушении иммунитета

2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите зубной камень:
о Неровные участки на поверхности корня над альвеолой
о Треугольные кальцинаты на поверхности корня
о Тяжи рентгеноконтрастного материала на шеечной части зуба
о Камень не всегда достаточно обызвествлен, чтобы его можно было увидеть на рентгенограммах — клиническое обследование с зондом-эксплорером

3. Заключение:
• Оцените картину в целом:
о Исследуйте обе челюсти вместе, чтобы определить картину деструкции костной ткани (локализованная или генерализованная)
о Если плохо очерченное просветление не ограничено альвеолярным отростком, предполагайте злокачественную опухоль или лангергансоклеточный гистиоцитоз
о Уточните возраст пациента, чтобы исключить агрессивный периодонтит

ж) Список использованной литературы:
1. Goodarzi Pour D et al: Accuracy of cone beam computed tomography for detection of bone loss. J Dent (Tehran). 12(7):513—23, 2015

Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта), что определяет выбор ортопедических мероприятий. Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний.

Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности.
В стоматологической практике применяют следующие методы лучевой диагностики:
• Внутриротовая контактная рентгенограмма
• Внутриротовая рентгенография вприкус
• Внеротовые рентгенограммы
• Панорамная рентгенография
• Ортопантомография
• Радиовизиография

Дополнительные методы исследования:
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Методы с введением контрастных веществ


1. Внутриротовая контактная рентгенография
Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография.
Выполняется на специальном дентальном рентгеновском аппарате (хотя может быть выполнена и на обычном).
Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты.
На одном снимке можно получить изображение не более 2-3 зубов

2. Внутриротовая рентгенография вприкус.
Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка (на протяжении 4 зубов и более) и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта.
Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов.
Также окклюзионная рентгенография применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы

3. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы.
Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках.
Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки используют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внутриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).

Подбородочно-носовую проекцию применяют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловых костей и скуловых дуг.

На рентгенограммах лицевого черепа в лобно-носовой проекции видны верхняя и нижняя челюсти, на них проецируются кости основания черепа и шейные позвонки.


Рентгенографию тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции проводят на дентальном рентгенодиагностическом аппарате.

Рентгенограмму черепа в передней аксиальной проекции выполняют для оценки стенок верхнече¬люстной пазухи, в том числе задней, полости носа, скуловых костей и дуг; на ней видна нижняя челюсть в аксиальной проекции.

4. Панорамная томография
Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы, ЛОР-органов и других отделов черепа вошла панорамная рентгенография. При этом методе исследования аппликатор рентгеновской трубки вводят в рот пациента, а кассета располагается вокруг верхней или нижней челюстной дуги. В обоих случаях пациент придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая ее к мягким тканям лица.

Проводится также и боковая панорамная томография, на боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.


Прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.
На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов.

5. Ортопантомография
Панорамная зонография, или, как ее чаще называют, ортопантомография, явилась своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области и не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение рентгеновской трубки и кассеты.

Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей.
Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и позволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза.


Особенно важно использовать ортопантомографию в детской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получаемой информации. В детской практике ортопантомография помогает диагностировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, периодонтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.

6. Радиовизиография
Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволоконной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изменение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая коррекция.

Компьютер дает возможность более детального изучения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу — с помощью принтера, входящего в комплект оборудования. Из всех достоинств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза.

7. Компьютерная томография (КТ).

Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки.
Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.
С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области.
Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.


8. Контрастные методы.

Среди многочисленных способов контрастных рентгенологических исследований при челюстно-лицевой патологии наиболее часто используются артрография височно-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодинол, этийдол, майодил и др.). Перед введением препараты подогревают до температуры 37—40 °С, чтобы исключить холодовый спазм сосудов.
Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюнокаменной болезни.
В отверстие выводного протока исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер диаметром 0,6—0,9 мм или затупленную и несколько загнутую инъекционную иглу. После бужирования протока катетер с мандреном, введенный в него на глубину 2—3 см, плотно охватывается стенками протока. Для исследования околоушной железы вводят 2—2,5 мл, поднижнечелюстной — 1 — 1,5 мл контрастного препарата.
Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекциях, иногда выполняют аксиальные и тангенциальные снимки.


Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Контрастирование свищевых ходов (фистулография) выполняют с целью определения их связи с патологическим процессом или инородным телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Для контрастирования артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области (при образованиях, гемангиомах) контрастный препарат можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о распространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выявление характера венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.
При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шунтах практикуют введение контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.
При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд.

Целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических и рентгенологических данных позволяет не только сделать более точной первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность проводимого лечения. Используя цифровое изображение, можно выполнить коррекцию искажений, благодаря улучшению визуальных характеристик добиться выявления тонких дифференциально-диагностических патологических состояний, осуществить передачу изображения по электронной почте для последующих консультаций специалистами.

Перспективы дальнейшего использования рентгенокомпьютерной сети в стоматологической практике связаны с увеличением технических возможностей современной рентген-аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ для анализа изображения, а также разработкой рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и задач предстоящего лечения.

Читайте также: