Позиционирование брекетов по высоте

Обновлено: 05.10.2022

Значительная распространенность аномалий зубочелюстной системы, а также повышение требований к качеству проводимого ортодонтического лечения определяют необходимость как постоянного совершенствования уже существующих методов, так и поиска новых способов повышения эффективности исправления аномального положения зубов.

В настоящее время лечение ортодонтических пациентов в большинстве случаев осуществляется с применением различных брекет-систем. Данные аппараты позволяют изменять положение зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При этом траектория перемещения зуба определяется параметрами, заложенными в конструкции брекета (торк, ангуляция, ротация), в конструкции дуги и позиционировании брекета на поверхности зуба. Именно на этапе позиционирования встречается наибольшее число ошибок, приводящих к существенным нежелательным изменениям положения зубов, которые выявляются на более поздних этапах лечения. Брекеты располагают вдоль продольной оси зуба, так как это позволяет контролировать перемещение не только коронковой, но и корневой части зуба. Это правило имеет очень большое значение, поскольку положение корневой части зуба определяет распределение жевательной нагрузки, способствует стабильности результатов ортодонтического лечения и является обязательным условием при проведении подготовки пациента к последующему хирургическому или ортопедическому лечению. Таким образом, определение точного положения продольной оси зуба является одной из важнейших частей планирования ортодонтического лечения.

В своей практике врачи-ортодонты используют несколько ориентиров для определения продольной оси зуба. Чаще применяют метод соединения точек, находящихся на середине режущего края, и наиболее глубокой точки в области десны. Кроме того, используется ориентация на контуры корня зуба в области альвеолярных отростков. Но эти способы не лишены недостатков. Режущие края зубов часто подвержены стираемости, которая при аномалиях положения зубов происходит не параллельно режущему краю, а под значительным углом к нему, маскируя его первоначальное положение. Десневой край также не является надежным ориентиром, поскольку аномалии зубочелюстной системы часто сопровождаются его изменениями, вызванными неправильным положением зубов или заболеваниями пародонта, сочетающимися с рецессией десны. Положение корня также далеко не всегда легко определяется, что связано с особенностями строения альвеолярного отростка — выраженности, толщины и равномерности его развития. Таким образом, общепринятые методы определения положения продольной оси зуба не точны, что часто вызывает затруднения, и могут привести к ошибкам в позиционировании брекетов.

Самым точным методом определения положения продольной оси зуба на сегодняшний день является рентгенологический. При изучении рентгеновских снимков отчетливо видна не только коронковая, но и корневая части зуба. Однако использование данного метода сдерживается отсутствием методики перенесения данных о положении зубов с рентгеновского снимка непосредственно на зубы, находящиеся в полости рта.

Цель исследования — повышение точности позиционирования брекетов при проведении ортодонтического лечения аномалий зубочелюстной системы.

Материал и методы

На ортодонтическое лечение были приняты 50 пациентов (28 женщин и 22 мужчин) в возрасте от 12 до 32 лет с диагнозом аномалии положения зубов. При лечении был применен способ позиционирования брекетов при ортодонтическом лечении аномалий зубочелюстной системы (патент на изобретение № 2627804 от 11.08.17), который заключается в следующем. Перед проведением ОПГ при обследовании поверхности каждого зуба тщательно высушивали и с вестибулярной стороны наносили бонд, который равномерно распределяли струей воздуха. Затем на вестибулярную поверхность укладывали тонкие проволочные направляющие диаметром 0,1—0,3 мм таким образом, чтобы они совпадали с предполагаемой осью зуба (рис. 1), Рис. 1. Фиксированы проволочные направляющие по предполагаемой оси зуба. а затем осуществляли полимеризацию бонда последовательно в области каждого зуба. После этого проводили ОПГ, на которой были видны корни зубов и фиксированные на коронках зубов проволочные направляющие, позволяющие проверить точность определения длинных осей зубов. При выявлении их несоответствия при помощи измерителя углов (транспортира) в компьютерной программе или непосредственно на рентгеновском снимке измеряли угол отклонения (угол между направляющей и линией, проведенной по продольной оси зуба). Переводили его в миллиметры в соответствии с размером коронки зуба. Для этого на рентгенограмме измеряли расстояние между этими двумя линиями в области шейки зуба. Вносили коррективы в фиксацию направляющих, перемещая их десневую часть на необходимую величину. Снимали оттиски с челюстей пациента и изготавливали диагностические модели (рис. 2). Рис. 2. Гипсовая модель челюстей с отпечатками направляющих, соответствующих рентгенологически подтвержденному направлению продольной оси зубов. При этом направляющие ориентиры либо отпечатывались на поверхности гипсовых зубов, либо сами переходили на гипсовую модель. Если направляющие штифты оставались на модели, то их аккуратно удаляли, чтобы они не препятствовали фиксации брекет-системы. Таким образом, уже на этапе планирования лечения мы получали гипсовую модель зубов пациента, имеющую точные ориентиры для проведения длинных осей зубов.

На полученной гипсовой модели аккуратно срезали отпечатки направляющих в области середины коронки в виде площадки для фиксации брекетов, но сохраняли их в области десневого и окклюзионного краев как ориентир направления продольной оси зубов (рис. 3). Рис. 3. Гипсовая модель челюстей подготовлена к фиксации брекетов. Затем фиксировали брекеты на гипсовые модели таким образом, чтобы продольная ось брекета совпадала с направлением отпечатков проволочных направляющих (рис. 4). Рис. 4. На гипсовой модели челюсти фиксированы брекеты в соответствии с действительным направлением продольных осей зубов. После этого по гипсовым моделям изготавливали каппы с расположенными в них брекетами. Каппы накладывали на зубные ряды, а брекеты в них фиксировали в полости рта по традиционной методике (рис. 5). Рис. 5. В полость рта наложена силиконовая каппа для переноса брекетов с гипсовой модели на зубы.

Результаты

В качестве примера применения предложенного нами метода приводим выписку из медицинской карты стоматологического больного.

Пациент И., 17 лет. Обратился в нашу клинику, где ему был установлен диагноз: аномалия положения зубов. Перед проведением ортопантомограммы на этапе обследования пациента поверхности каждого зуба тщательно высушивали и с вестибулярной стороны наносили бонд, который равномерно распределяли струей воздуха. Последовательность методики подготовки к фиксации брекетов выглядела следующим образом:

1. На вестибулярную поверхность аномально расположенных зубов уложили тонкие проволочные направляющие длиной, сопоставимой с длиной клинической коронки зуба, и диаметром 0,3 мм таким образом, чтобы они совпадали с предполагаемой осью зуба, а затем осуществили полимеризацию бонда в области каждого зуба. Таким образом проволочные направляющие временно фиксировали к поверхности зубов.

2. Направили пациента на ортопантомографию.


3. На рентгенограмме выявлены ошибки в положении предполагаемой продольной оси в области зубов 1.5, 1.2, 2.5, 3.3, 4.3, 4.5 (рис. 6). Рис. 6. Несоответствие положения проволочных направляющих продольным осям зубов.

4. При помощи измерителя углов (транспортира) непосредственно на рентгеновском снимке измерили угол отклонения (угол между направляющей и линией, проведенной вдоль продольной оси зуба). Для зубов 1.2, 3.3, 4.3 угол составил 10°, для зуба 2.5, 4.5 — 14°, а для зуба 1.5 — 21°.

5. Значение углов перевели в миллиметры путем измерения расстояния между этими двумя линиями в области шейки зуба. Для зубов 1.2, 3.3, 4.3 расстояние составило 2 мм, для зубов 2.5, 4.5 — 3 мм, а для зуба 1.5 — 4 мм (рис. 7). Внесли коррективы в фиксацию направляющих, переместив их десневую часть на необходимую величину.


Рис. 7. Определение углов отклонения проволочных направляющих от продольных осей зубов.

6. Сняли оттиски с зубных рядов пациента для изготавления диагностических моделей. При этом направляющие ориентиры отпечатывались на поверхности гипсовых зубов и соответствовали рентгенологически подтвержденным направлениям продольных осей зубов.

7. На полученной гипсовой модели срезали отпечатки направляющих в области середины коронки, создавая таким образом площадки для фиксации брекетов, но сохраняли их в области десневого и окклюзионного краев для сохранения общего ориентира направления продольной оси зубов.

8. Фиксировали брекеты на гипсовые модели таким образом, чтобы продольная ось брекета совпадала с направлением отпечатков проволочных направляющих.

9. Изготовили каппы с расположенными в них брекетами и фиксировали в полости рта по стандартной методике.

Заключение

Предложенный нами способ, примененный у 50 пациентов с аномалиями положения зубов, позволяет значительно снизить количество ошибок при фиксации брекетов, вызванных неточным определением продольной оси зуба, и тем самым повысить эффективность лечения аномалий зубочелюстной системы и сократить сроки ортодонтического лечения. Методика не требует дополнительных исследований, так как построена на изучении панорамного рентгеновского снимка и диагностических моделей челюстей. Время, затрачиваемое на фиксацию направляющих штифтов, составляет около 5 мин и несравнимо с тем временем, которое вынужден тратить врач на исправление ошибок в позиционировании брекетов. Материальные же затраты при использовании этой методики также незначительны и укладываются лишь в дополнительное расходование бонда и лигатурной проволоки.

Вопрос реализации торка ‒ один из основных в ортодонтии еще со времен L. Andrews. Именно L.F. Andrews в своей классической статье «6 ключей нормальной окклюзии» назвал правильную инклинацию зубов одним из условий идеальной окклюзии.

Реализация торка играет важное значение при планировании лечения, влияя на эстетику улыбки, функциональную и статическую окклюзию и здоровье тканей пародонта.

Пропись торка брекета, заложенная в его конструкцию производителем, так называемый номинальный торк, определяется или наклоном паза, или наклоном основания брекета к вестибулярной поверхности зуба. В случае позиционирования брекета по центру клинической коронки при условии стандартной анатомии коронковой части зуба и равномерного прижатия брекета при фиксации, а также при отработке прописи торка с применением проволочных дуг достаточного сечения торк реализуется в интервале значений, близких к номинальной величине. Таким образом, при стандартной фиксации брекета на коронку зуба типичной анатомии реализуемая инклинация зуба зависит только от «геометрической» и «силовой» потери торка.

С учетом данных о величине такой потери врач может спланировать выбор прописи торка, чтобы относительно предсказуемо получить желаемую инклинацию зуба.

Кривизна вестибулярной поверхности коронки зуба может влиять на то, каким образом будет реализовываться торк, заложенный в брекет, особенно в случае его фиксации выше или ниже экватора коронковой части. Также вследствие не всегда полного совпадения формы основания стандартного брекета и кривизны вестибулярной поверхности зуба в одном и том же месте на зубе брекет может занимать несколько положений («люфт»). Иногда это балансирование может быть достаточным, чтобы изменить то значение торка, которое закладывалось в брекет. Врач с трудом может определить это визуально и едва ли почувствует тактильно, особенно при прямой фиксации брекетов на боковых зубах. При выборе высоты позиционирования ортодонт редко рассматривает проблему влияния высоты позиционирования на контроль третьего порядка. В повседневной практике клиницисты также редко принимают во внимание кривизну коронок зубов при выборе торка брекетов и их позиционировании, так как технически это достаточно сложно.

На реализацию номинального торка, заложенного в брекет, как известно, влияет большое число факторов: дизайн брекета, размер его паза, размер и жесткость рабочей дуги, торк соседних зубов, уровень и плотность костной ткани, анатомия вестибулярной поверхности зуба, вариабельность прижатия брекета при фиксации, высота фиксации. Мы изучили влияние последних трех параметров.

Влияние анатомии вестибулярной поверхности на реализацию торка давно обсуждается в научной литературе. По данным R.R. Miethke и B. Melsen, вариабельность реализации торка может составлять от 2 до 10° в зависимости от групповой принадлежности зуба.

Существуют разные подходы к выбору высоты фиксации брекетов. Одни врачи используют более традиционный подход при позиционировании, ориентируясь на середину высоты клинической коронки зуба. Другие изначально в высоту фиксации закладывают планируемую гиперкоррекцию по высоте (работа с аркой улыбки, обнажением резцов в покое, выравнивание или, наоборот, сохранение исходной кривой Шпее). Это приводит к смещению брекетов в области отдельных зубов на запланированную высоту по отношению к экватору. Выравнивание краевых валиков, последующие реставрации коронок по высоте, эстетическая пришлифовка режущих краев или бугорков также могут вызывать необходимость смещения брекетов от экватора.

Если при фиксации ортодонт всегда ориентируется на экватор зуба, то возможно влияние человеческого фактора ‒ незапланированное смещение брекета по высоте. Так, N.G. Taylor и Р.A. Cook сообщают о возможной неточности позиционирования брекетов по высоте в пределах 0,5 мм. По сведениям N. Balut и соавт., при непрямой фиксации один и тот же ортодонт, фиксируя брекеты на одинаковые модели, имеет разницу по высоте фиксации брекетов в среднем 0,34 мм.

Мы изучали реализацию торка при смещении брекета по высоте окклюзионно или гингивально относительно экватора коронки.

В опубликованных исследованиях приводятся в основном данные для зубов нижней челюсти. Так, R.R. Miethke сообщил, что при изменении высоты фиксации на 0,5 мм торк меняется на 3,3° для моляров и на 1,3° для передних зубов. По другим данным на 2° меняется реализация торка на центральных и боковых резцах, на 3° на клыках и на 8° на премолярах и молярах нижней зубной дуги. Исследования M. Meyer и G. Nelson показали, что при смещении брекета на премоляре нижней челюсти на 3 мм по высоте торк изменялся на 15°.

Всего в одном исследовании приведены результаты изучения изменения торка при позиционировании брекетов на резцах и клыках верхней челюсти: при изменении высоты фиксации на 0,5 мм на центральных резцах изменение торка составило 1,5°, на боковых резцах и клыках 2°.

Сведения о зубах верхнего зубного ряда ограничены. Мы исследовали первый премоляр верхней челюсти, так как на практике потеря торка очень характерна для данного зуба при расширении зубного ряда, а также при лечении пациентов с дистопией клыков.

Нам не удалось найти в научной литературе данных об изменении значения торка брекета в зависимости от прижатия его при фиксации в области экватора.

Следует отметить, что в связи с возросшей популярностью самолигирующих брекетов представляет интерес изучение влияния на торк высоты позиционирования таких брекетов.

Процесс диагностики в ортодонтии перешел от полностью цефалометрического анализа и анализа, основанного на оценке твердых тканей, к пониманию важности внешнего вида лица и улыбки и того, как они меняются со временем. 1 В настоящее время большой упор сделан на выявление и лечение челюстно-лицевых изменений в соответствии с особенностями мягких тканей, с использованием числовых данных цефалометрического анализа в качестве поддержки, а не в качестве определяющего фактора. Макро-, мини- и микроэстетика необходимы для правильной оценки улыбки на протяжении всего лечения, 2 поэтому точное позиционирование брекетов является ключом к достижению хорошего общего результата.

Хотя для оценки красоты лица были разработаны многочисленные цефалометрические модели, гармония лица может быть достигнута, даже если пациент не соответствует принятым нормам.3 Следование критериям Американского совета ортодонтов (АВО) не всегда приводит к привлекательной и гармоничной улыбке,4 и ортодонты могут отличаться в своих критериях относительно того, что обычные люди считают красивой улыбкой.5,6
Наша концепция красоты развивалась в последние годы; более полные губы и более широкий зубной ряд обычно считаются более привлекательными, чем в прошлые десятилетия.7 Исследования показали, что как ортодонты, так и непрофессионалы скорее отдают предпочтение небольшой протрузии зубов, чем ретракции передней группы зубов верхней челюсти.8 Это изменение эстетических целей в сочетании с наличием новых вспомогательных средств, таких как мини-имплантаты, изменило наши концепции планирования лечения, что привело к меньшему количеству удалений и большему вниманию к косметическому и пародонтальному результату, нежели к степени скученности.

С возрастом у людей теряются поддержка губ и выступание; толщина верхней губы уменьшается на 1,5 мм, как в покое, так и при улыбке.9 В результате, видимость как резцов, так и верхней десны уменьшается.10 Десаи и коллеги наблюдали общее уменьшение вертикального размера улыбки на 1,5-2 мм как часть процесса старения.9 Эту высоту улыбки необходимо учитывать при планировании позиционирования брекетов, чтобы пациент выглядел моложе.

Кроме того, межкомиссуральная ширина увеличивается в поперечном направлении с возрастом из-за снижения как тонуса в покое, так и эластичности. Однако при улыбке более широкую зубную дугу не видно из-за сниженной мышечной активности и функции при ретракции и возвышении углов рта.11 В настоящей статье предложен метод позиционирования брекетов, который учитывает такие характеристики, как контур десны, высота улыбки, ширина улыбки и подчеркивание дуги улыбки от премоляра к премоляру, главным образом в зубном ряду верхней челюсти.

Балют,Сарвер, Попниколов

НАСИБ БАЛЮТ, врач-стоматолог, магистр.
ДЭВИД М. САРВЕР, врач-стоматолог, магистр.
ПАУЛИНА ПОПНИКОЛОВ, врач-стоматолог.

Разработка дизайна улыбки

Люди с хорошо выровненными зубами и широкой эстетической улыбкой имеют более высокую самооценку и воспринимаются как более привлекательные и умные.12,13 Привлекательная улыбка - это сумма многих характеристик, в том числе формы губ, линии верхней губы, изгиба нижней губы, дуги улыбки, щечного коридора, окклюзионная плоскость в переднем отделе, а также зубного и десневого компонентов. При определении оптимального позиционирования брекетов для улучшения характеристик улыбки у отдельного пациента, нам необходимо учитывать обнажение резцов, дугу улыбки и торк передней группы зубов.
Обнажение резцов обычно классифицируется как низкое, когда обнажение коронки центрального резца составляет менее 75%, как среднее, когда пациент показывает 75-100% зубов и до 2 мм десны, и десневое или высокое, когда обнажение десны составляет более 2 мм при вынужденной улыбке.14

Дуга улыбки представляет собой воображаемую кривую, образованную соотношением режущего и окклюзионного края зубов верхней челюсти и контура нижней губы. Эта кривая более выражена у женщин и имеет тенденцию выравниваться с возрастом.15 Дуга улыбки считается идеальной, когда есть согласованность между режущим краем резцов верхней челюсти и изгибом нижней губы. Несогласованная или плоская дуга улыбки характеризуется более плоской кривой резцов верхней челюсти по сравнению с изгибом нижней губы при улыбке. В некоторых случаях мы можем даже наблюдать перевернутую или обратную дугу улыбки.

Халси обнаружил, что у трети пациентов, получавших ортодонтическое лечение, были более плоские дуги улыбки, чем у контрольных пациентов.16 Аккерман и его коллеги отметили, что основными различиями между подростками, получавшими и не получавшими лечение, были ширина между клыками и дуга улыбки; у 33% пациентов, получивших лечение, наблюдали уплощенную дугу по сравнению только с 5% пациентов, не получивших лечение.17

Поскольку клинические коронки верхних клыков длиннее, чем у других передних зубов, позиционирование брекетов по центру клинических коронок приведет к тому, что клыки будут казаться относительно экструзированными, что нарушит естественную кривизну передних зубов. Общий фокус на экструзию клыков верхней челюсти для их направления, приводит к интрузии резцов верхней челюсти и, таким образом, создает более плоскую улыбку.

Когда у пациента появляется согласованная дуга улыбки, брекеты необходимо расположить так, чтобы сохранить вертикальное положение передних зубов.18 Если дуга улыбки плоская, верхние резцы необходимо экструзировать, для усиления обнажения резцов и поддержания соответствующей кривизны верхней зубной дуги относительно нижней губы.

Ширина улыбки напрямую связана с лицевым индексом (ширина лица относительно его высоты).19 Таким образом, наше внимание к дизайну дуги улыбки должно распространяться от первого премоляра до первого премоляра или даже до первых моляров в некоторых случаях. Трансверсальное развитие целесообразно у пациентов с широкой улыбкой.


Рис. 1 Изменение высоты позиционирования брекета на верхнем резце вызывает изменение торка в зависимости от ортодонтической механики и индивидуальной патологии прикуса. Для корректировки можно использовать изгибы на дугах или индивидуализированные брекеты.

Торк представляет собой еще один важный аспект мини-эстетики. Верхние резцы в положении избыточной проклинации имеют тенденцию уплощать дугу улыбки.20 Клыки должны быть в вертикальном положении, чтобы плавно переходить от передних зубов с положительным торком к задним зубам с отрицательным торком. Это особенно важно у пациентов с широкими зубными дугами.

Некоторые цефалометрические углы, обычно используемые для идентификации проклинации верхних резцов, такие как U1-SN или U1-FH, модифицируются инклинацией на основе строения черепа. Это может привести к неверному диагнозу проклинации или ретроклинации при эстетически привлекательных присутствующих признаках. Та же самая ситуация действует, когда коронки и корни верхних резцов имеют необычную анатомию и их длинные оси не совпадают.21,22

При правильном диагнозе учитывают положение нижнего резца с точки зрения стабильности и функциональности. Клиническая картина почти всегда игнорирует цефалометрические данные.

Правила позиционирования брекетов

Вследствие выпуклости вестибулярной поверхности зуба, торк, создаваемый брекетом, определяется его высотой (рис. 1).23 Это правило применимо ко всем зубам во рту, даже с учетом общих различий в морфологии,24 и особенно к смещенным зубам.25

После определения диагноза и плана лечения для конкретного пациента мы должны следовать стандартному протоколу позиционирования брекетов. Поскольку прямая фиксация затрудняет позиционирование брекетов в их идеальном положении, непрямая фиксация может быть более желательной с точки зрения точности.26 Мы рекомендуем следующую пошаговую процедуру.

1. Оцените внешний вид и форму каждой клинической коронки.

Перед фиксацией брекетов мы рекомендуем проводить реставрацию любых изношенных или сколотых краев резцов и отрегулировать размеры зуба. Это поможет установить правильную розовую эстетику - идеальный контур десны - после выравнивания и обеспечит восстановление функции зуба при окклюзии и движении нижней челюсти. До фиксации брекетов необходимо добавить любой эстетичный композитный материал (рис. 2). С другой стороны, когда реставрация может привести к увеличению нормальных размеров, врач должен решить, следует ли провести предварительную реставрацию или уменьшить исходные размеры.

2. Оцените исходную форму и контур десны.

Если у пациента уменьшена высота коронки из-за изменения пассивного прорезывания зуба, целесообразно проведение гингивопластики для визуализации наилучшего позиционирования брекетов (рис. 3). Если недостаточная высота резца вызвана поздним активным прорезыванием, необходима консультация пародонтолога.

3. Зафиксируйте брекеты сначала на зубном ряду верхней челюсти, а затем на зубном ряду нижней челюсти.

ТАБЛИЦА 1. ПРАВИЛА ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ ПО ВЫСОТЕ.


* Уменьшенное обнажение верхних резцов.
** Чрезмерное обнажение десны.

Верхний зубной ряд, обрамленный губами при естественной улыбке, позволяет визуализировать план лечения от начала до конца. Хотя существует множество стратегий по позиционированию брекетов, мы рекомендуем начинать с клыка, который управляет жевательными движениями и служит переходным зубом между передним и задним зубным рядом.

4. Отрегулируйте высоту улыбки.

Высота брекета на клыке будет зависеть от согласованности исходной улыбки пациента и видимости резцов. По мере того, как обнажение зуба увеличивается в покое и при улыбке, степень десневого позиционирования брекета на клыке необходимо уменьшать. Как правило, у пациента с низкой высотой улыбки (плохая видимость верхних резцов), брекет на клыке необходимо расположить на расстоянии 6 мм от края резца, для боковых резцов расстояние составляет 6,5 мм и для центральных резцов - 7 мм (таблица 1, рис. 4). Высота позиционирования брекета определяется высотой клинической коронки в боковых отделах челюстей больше, чем в переднем отделе зубного ряда, где щечные поверхности меньше. Размер коронки, а, следовательно, и высота брекета, постепенно уменьшаются, создавая расхождение от заднего к переднему отделу в окклюзионной плоскости верхней челюсти, что будет способствовать обнажению резца.


Рис. 2 К мезиальной поверхности клыка добавляют композит и полируют белым бором во время первичного приема для того, чтобы отрегулировать размеры зуба и восстановить изношенные или сколотые края резца. Протезист должен завершить восстановление в конце лечения.

В случаях с открытым прикусом без чрезмерного обнажения десны мы рекомендуем позиционирование брекетов на передних зубах выше по сравнению с позиционированием брекетов на боковых зубах. Это поможет закрыть прикус, путем проведения интрузии боковых зубов при экструзии переднего сегмента.


Рис. 3 Гингивопластика, используемая для создания правильных контуров десны перед установкой брекета.


Рис. 4 Рекомендуемые высоты фиксации на верхних зубах для низкой высоты улыбки (уменьшенное обнажение верхних резцов).


Рис. 5 Рекомендуемые высоты фиксации на верхних зубах для средней высоты улыбки.


Рис. 6 Рекомендуемые высоты фиксации на верхних зубах для высокой высоты улыбки (чрезмерное обнажение десны).

При средней высоте улыбки, брекеты следует размещать ближе к центру клинических коронок, хотя всегда следует помнить о защите дуги улыбки. Брекеты на клыках, как правило, должны располагаться на расстоянии 5 мм, на центральных резцах на расстоянии 6 мм, и на боковых резцах посередине - 5,5 мм (рис. 5). Высоту задних брекетов также необходимо постепенно уменьшать.

Позиционирование брекетов может маскировать чрезмерное обнажение десны, в зависимости от этиологии десневого типа улыбки. Опять же, вертикальное положение режущего края резца является основным фактором, позволяющим избежать уплощения согласованной дуги улыбки в попытке уменьшить обнажение десны. Рекомендуемое нами расстояние для брекетов на клыках составляет 4 мм, для центральных резцов - 5 мм, а для боковых резцов среднее расстояние составляет 4,5 мм (рис. 6). Высоту задних брекетов необходимо также же постепенно уменьшать, чтобы треугольник, создаваемый позиционированием верхних брекетов, был менее крутым (рис. 7).

Некоторые врачи могут удивляться разнице в высоте позиционирования брекета на 1,25 мм между клыком и первым премоляром в случае низкой улыбки. Хотя может показаться, что между этими зубами будет создан неправильный шаг, разница в размерах коронки между клыком и премоляром позволяет точке проксимального контакта быть более резцовой, не создавая шага, который мог бы нарушить окклюзию (Рис. 8).


Рис. 7А. 24-летний пациент мужского пола с открытым прикусом, неправильным обнажением резцов и торком верхних клыков до лечения. Б. Через 30 месяцев эстетика улыбки улучшена благодаря поддержанию согласованной дуги улыбки.


Рис. 8A. Рекомендуемые высоты фиксации для низкой высоты улыбки. B. Несмотря на разницу в высоте позиционирования брекетов между клыком и первым премоляром, окклюзия не характеризовалась наличием ступеней.


Рис. 9 Рекомендуемые высоты фиксации для нижних зубов.

Расхождение треугольника варьируется среди отдельных пациентов. Большинству пациентов не требуется корректировать положение брекетов в случае низкой высоты улыбки (как показано на рисунке 8). Также важно отметить, что установка брекета в слишком высоком положении может способствовать развитию гингивита и повысить риск разрушения эмали во время снятия брекетов из-за более тонкой эмали в области шейки. Однако в некоторых случаях, когда резец закрывает верхняя губа, этот подход будет эффективным.

Другой возможный вопрос касается идеи о том, что рост клыка может поставить под угрозу защиту клыка во время жевательных движений. Вообще говоря, если торк правильный и в верхних и нижних клыках, эта защита не будет нарушена. Если защита клыка не достигнута на третьей фазе лечения, незначительные экструзивные изгибы или изменение положения брекета на нижнем клыке могут помочь в достижении этой цели. Функция задней группы также является приемлемым результатом.

5. Выполните фиксацию на зубном ряду нижней челюсти.

На нижней зубной дуге мы рекомендуем выполнять фиксацию брекетов от моляров к передним зубам. Конусно-лучевую компьютерную томографию следует использовать для оценки параллельности корней, поскольку панорамные рентгеновские снимки могут быть ненадежными, особенно в области клыков.


Рис. 10 Фотографии позволяют оценить недостатки и необходимость изменения положения брекета. Для обеспечения улучшения выравнивания и ориентации зубов в этом случае, брекеты на резцах переклеивали выше (центральные 1 мм; боковые 0,5 мм), а на клыках более окклюзионно (вправо 1 мм; влево 0,5 мм). Эстетика улыбки улучшилась в течение четырех месяцев. Изменение высоты позиционирования брекета всего на 0,25 мм на некоторых зубах может значительно улучшить дугу улыбки.

Рекомендуемая высота позиционирования брекетов и трубок не изменяется на нижней зубной дуге (таблица 1, рис. 9). Кроме того, всегда необходимо учитывать морфологические характеристики каждого отдельного пациента. Незначительные изменения могут быть сделаны на заключительных этапах лечения.


Рис. 11 Расположение звезд* с шагом 25 мм для более точного позиционирования брекета.


Рис. 12A. Асимметрия высоты десны, видимая на конечной окклюзионной фронтальной фотографии. Б. Асимметрия, исправленная электрохирургической гингивопластикой.

Частые и последовательные фотографии - не только в окклюзии, но и во фронтальной окклюзионной плоскости - помогут оценить кривизну улыбки и зубной и десневой компоненты (рис. 10). Такая фотографическая оценка обычно рекомендуется после фазы выравнивания, когда положение брекетов должно быть изменено для корректировки дуги улыбки по мере необходимости.

В некоторых случаях, разница в 5 мм между двумя зубами будет слишком большой. Наше решение состояло в том, чтобы изготовить позиционирующую звезду* с шагом 0,25 мм для обеспечения более точного позиционирования, особенно на этапе репозиционирования (рис. 11).

В некоторых случаях потребуются дополнительные процедуры для достижения идеального баланса между зубными и десневыми компонентами улыбки. Например, если на окклюзионном фронтальном изображении обнаружена дисгармония десневой ткани, следует проконсультироваться с пародонтологом о возможном проведении гингивопластики (рис. 12). Такие незначительные детали могут улучшить результат лечения, добавляя симметрию и баланс к окончательной улыбке пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


Брекеты – это зафиксированные на зубах замки с пазом и «крыльями». Принцип работы системы заключается в способности ортодонтической дуги возвращаться в исходное положение. Выпрямляющаяся дуга оказывает давление на брекеты, что приводит к перемещению зубов. Несъемные ретейнеры и каппы стабилизируют полученный результат на финальной стадии лечения.

как работают брекеты

В основе коррекции прикуса лежит механизм действия слабых сил и перемещение зубов в соответствии с изгибами и формой дуги. Металлическая дуга обладает «памятью формы»: выпрямляется, тянет за собой брекеты и перемещает зубы в нужном направлении. Образование и разрушение костной ткани является частью естественного процесса движения зубов. Принцип действия брекетов позволяет достичь цели ортодонтического лечения – создать наилучший баланс окклюзии, эстетики лица и зубного ряда.

Damon Clear с ортодонтической дугой

Damon Clear с ортодонтической дугой

Экскурс в историю

В начале XX века американский врач Эдвард Энгль создал первый прототип брекет-системы и назвал его аппаратом Энгля. Аппарат Энгля состоял из упругой дуги из нержавеющей стали и лигатурных элементов. Дугу плотно фиксировали в трубках. Трубки припаивали к размещенным на первых молярах ортодонтическим кольцам. К изогнутой по форме зубного ряда дуге каждый зуб привязывали лигатурной проволокой.

Позже эджуайз-техника модифицировалась врачами далее. Благодаря активному развитию ортодонтии в XX столетии, сформировался современный принцип работы брекетов. Сегодня врачу предлагают различные варианты торка и ангуляции. Торком (или инклинацией) называют отклонение зуба от оси в вестибуло-оральном направлении. Ангуляция – это отклонение зуба в мезио-дистальном направлении. Учет торка и ангуляции позволяет, исходя из конкретного клинического случая, индивидуально подобрать оптимальный вариант брекета к каждому зубу.

Устройство брекетов: сравнение безлигатурных и самолигирующих конструкций

Различают лигатурные и самолигирующие аппараты. К первым относятся традиционные конструкции: дугу фиксируют в пазе с помощью эластических или проволочных лигатур. Пример: аппараты Mini Diamond, Inspire Ice, Orthos. Лигатурным системам свойственны долгий период лечения – от года до трёх лет в зависимости от сложности клинического случая, продолжительная адаптация и трудоемкий гигиенический уход. Активировать аппарат: производить замену дуг и лигатур, необходимо в среднем раз в месяц, а иногда — чаще.

традиционная конструкция с лигатурами

традиционная конструкция с лигатурами

лигатурные Mini Diamond

лигатурные Mini Diamond

Устройство самолигирующих брекетов имеет принципиальное отличие: система работает без лигатур. Состоит из паза и закрывающейся крышки. В пазе скользит ортодонтическая дуга. Безлигатурные конструкции обеспечивают сокращение сроков лечения по сравнению с лигатурными аппаратами в среднем на 7 месяцев. Менее болезненны на этапе адаптации и проще с точки зрения гигиены полости рта. Оказываются вариантом выбора во многих клинических случаях. К самолигирующим относится вся линейка брекетов Damon System.

История системы Damon

самолигирующие Damon Q2

самолигирующие Damon Q2

История Damon System

Как работает брекет-система без лигатур? Принцип действия безлигатурных аппаратов делится на пассивное и активное самолигирование. При пассивном типе фиксации дуга свободно перемещается в пазе. Крышка удерживает дугу и не оказывает на нее давления. Пример: Damon Q, Damon Clear. При активном типе самолигирования клипса давит на дугу и перемещает её к основанию паза. Активацию самолигирующих систем проводят раз в 2-3 месяца.

система без лигатур

система без лигатур

Damon Clear и Q на типодонте

Damon Clear и Q на типодонте

Брекеты изготавливают из различных материалов. Лигатурные и самолигирующие конструкции изготавливают из металла, прозрачного поликристаллического алюминия (керамики), пластика и искусственно-выращенного сапфира. Наиболее прочными оказываются металлические брекеты, например, Damon Q и Damon 3 MX. Наилучшими эстетическими характеристиками обладают керамические модели Damon Clear2 и сапфировые Inspire Ice.

металлические Damon Q2

металлические Damon Q2

керамические Damon Clear

керамические Damon Clear

Врач-ортодонт и пациент совместными усилиями преодолевают путь к высокой эстетике улыбки и здоровой зубочелюстной системе. Вне зависимости от типа брекетов и материала изготовления сочетание профессионализма ортодонта с высокой степенью ответственности пациента позволяет достичь стабильных результатов в лечении аномалий прикуса.

Биомеханика перемещения зубов

Для понимания того, как действуют брекеты, обратимся к происходящим во время перемещения зубов биологическим и физиологическим процессам. Зубы расположены в альвеолах – естественных углублениях в челюстных костях черепа. Корень каждого зуба окружают удерживающие зуб в лунке периодонтальные волокна. Волокна также выполняют амортизирующую функцию: позволяют зубу совершать микродвижения во всех направлениях. После фиксации брекета и установки дуги на корень зуба начинает действовать сила. Для медленного и наименее болезненного перемещения зубов производят слабое и продолжительное силовое воздействие.

биомеханика перемещения зубов

Установка брекетов

Общее понимание того, как работают брекеты на зубах, устройства конструкции и процесса установки системы важно для всех. Существует два варианта установки: прямой и непрямой метод.

Под прямым методом подразумевают установку и позиционирование каждого брекета на зубе вручную непосредственно в полости рта пациента. Фиксацию осуществляют на светоотверждаемый материал. Непрямой метод заключается в позиционировании системы на гипсовой модели. С модели брекеты переносят на каппу. Каппу формируют индивидуально для каждого пациента. Далее наносят клей, каппу надевают на зубы и поочередно для каждой челюсти фиксируют брекеты в заранее определённом положении.

Этапы лечения

Первый этап – подготовка к ортодонтическому лечению. Подготовка включает рентгенологическую диагностику, санацию полости рта и удаление необходимого количества зубов.

Ко второму этапу относится фиксация конструкции. Устанавливают начальную тонкую дугу с круглым профилем сечения. Далее в процессе лечения врач меняет дуги от меньшего диаметра сечения к большему. На завершающих этапах используют прямоугольные жесткие дуги.

Третий этап – ретенционный период. Производится стабилизация результатов ортодонтического лечения с помощью несъемных ретейнеров и капп.

Продолжительность лечения зависит от сложности исправляемой аномалии, индивидуальных анатомических особенностей пациента и профессионализма врача-ортодонта. На скорость перемещения зубов влияет устройство брекета: самолигирующие системы могут обеспечить более быстрое достижение результата за 1-2 года. Лечение на лигатурных моделях составляет в среднем от 2 до 3 лет.

Некоторые зубочелюстные аномалии исправляют с помощью съемных жестких капп – элайнеров. При лечении на элайнерах пациенту выдают набор из нескольких отличающихся по форме жестких капп. Пациент меняет элайнеры самостоятельно каждые две недели. Один раз в полтора месяца пациент посещает ортодонта для оценки прогресса лечения. Каппы носят постоянно: аппарат снимают только на время приема пищи и чистки зубов.

Сравнение лингвальных и вестибулярных конструкций

По локализации в зубной полости выделяют лингвальные и вестибулярные системы. Вестибулярное положение на внешней стороне зубного ряда является классическим и применяется в подавляющем большинстве случаев.

вестибулярные Mini Diamond

вестибулярные Mini Diamond

Лингвальные аппараты устанавливают пациенты с наиболее высокими требованиями к эстетике. Адаптация к внутренним системам проходит сложнее по сравнению с вестибулярными конструкциями. Принцип действия лингвальных и вестибулярных брекетов не имеет принципиальных отличий: в обоих случаях дуга выпрямляется и оказывает силовое воздействие на брекеты, приводя к перемещению зубов. При чрезмерной скученности использовать лингвальную систему не рекомендуется. Продолжительность лечения на лингвальной конструкции несколько дольше, чем на вестибулярной. Пациент иногда испытывает дополнительный дискомфорт из-за взаимодействия языка с брекет-системой.

лингвальные брекеты STb

лингвальные брекеты STb

Установка виниров

Виниры – это фарфоровые или композитные пластины, замещающие наружный тонкий слой зуба. Эффективно исправляют дисколорит зубов, закрывают трещины или пятна при гипоплазии эмали. Виниры – это эстетическое решение, которое не заменяет ортодонтическое лечение. В отличие от виниров брекет-система осуществляет перемещение зубов. Лечение на брекетах обеспечивает формирование эстетически правильной улыбки, восстановление физиологического прикуса и функции зубочелюстной системы.

sg blog post 1 1x 7

Постараемся простыми словами написать о самом сложном, ведь ортодонтия-это обмануть природу , переставить местами хромосомы, если можно так выразиться.

Традиционное ортодонтическое лечение отлично помогает выровнять зубы и добиться стабильного и функционального прикуса. Однако печальная правда заключается в том, что это не всегда приводит к красивой улыбке. Современная ортодонтия особое значение придает тому, как зубы обрамлены губами, и размещению зубов так, чтобы они обеспечивали оптимальную поддержку губ.

Smile Arc Protection (SAP) или по другому защита дуги улыбки. Это новое веяние в ортодонтии.

Концепция SAP — это сохранение естественной кривизны улыбки, если имеется тенденция к сглаживанию при традиционных методах ортодонтического лечения, либо на создание эстетической дуги улыбки, когда ее еще нет. Цель состоит в том, чтобы нижние края верхних зубов изгибались по линии, параллельной кривизне нижней губы при улыбке, со 100% вертикальным отображением верхних резцов.

Процесс лечения SAP аналогичен обычной установке брекетов. Однако для достижения оптимальных результатов брекеты располагаются ближе к деснам.

Позиционируя брекеты таким образом, пациенты могут получить более широкую улыбку с улучшенной видимостью зубов (так называемая «улыбка с 12 зубами»), что является показателем молодости.

Из явных плюсов стоит также отметить то, что высоко зафиксированные брекеты практически не заметны даже при широкой улыбке и разговоре. Пациентам проще откусывать твердую пищу, соответственно меньший риск отклеек. Также облегчается гигиена зубов, так как пользоваться флоссом легче.

В Smile Gallery мы гордимся тем, что используем самые прогрессивные методы ортодонтического лечения. Для получения более подробной информации требуется консультация врача.

Читайте также: