Показатели эод при глубоком кариесе

Обновлено: 29.09.2022

Гузева Н.А. - студентка 4 курса стоматологического факультета
Научный руководитель: Петрова А.П.

ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ

Резюме

В данной статье изучаются основные и дополнительные методы диагностики кариеса, приведены примеры аппаратурных методов диагностики. Произведено их сравнение между собой, учтены достоинства и недостатки каждого метода.

Ключевые слова

Статья

Актуальность. Как известно, на сегодняшний день кариес является одним из самых распространенных заболеваний в мире (свыше 95% людей) 1. Диагностика и предупреждение развития кариозного процесса до сих пор считаются важными и не до конца изученными проблемами в современной стоматологии. Уже доказано, что кариес – многостадийный процесс 7; для образования полости необходима совокупность факторов риска и времени. Часто бывает, что на приеме у врача-стоматолога не всегда возможно диагностировать кариозный процесс или же риск возникновения кариеса. В большинстве случаев пациент, обратившись за помощью к врачу, уже имеет кариозные полости, что ведет к препарированию тканей зуба и последующему пломбированию. Задача стоматологов на сегодняшний день – максимальное сохранение собственных тканей зуба, предотвратить патологический процесс на раннем этапе его развития. Существуют различные объективные тесты для выявления кариесогенной ситуации (КОСРЭ, ТЭР-тест, CRT-тест), разнообразные методы выявления кариеса (основные и дополнительные), но при использовании по-отдельности они малоинформативны и сомнительны 13. Диагностика кариеса более доступным и быстрым способом на ранних этапах его развития остается одной из актуальных проблем в современной стоматологии. В данной статье приведена сравнительная характеристика различных методов диагностики кариеса, учтены их достоинства и недостатки.

Цель: провести сравнительную характеристику методов диагностики кариеса.

Задачи:

1. Изучить основные и дополнительные методы диагностики кариеса.

2. Изучить современные методы диагностики кариеса.

3. Сравнить стандартные и современные аппаратурные методы диагностики кариеса.

Материалы и методы. Был проведен анализ соответствующей литературы, научных статей и диссертационных работ.

Результаты и обсуждение. Диагностика – важный аспект клинической медицины, без которого невозможна постановка диагноза, следовательно, затруднено последующее назначение лечения и профилактических мер. Первостепенное значение в выявлении кариеса отводится ранней диагностике, когда пациент не предъявляет жалоб. Это обусловлено тем фактором, что ранее выявленные дефекты легче устранить, и тем самым возможно предупреждение прогрессирования патологического процесса. В связи с ранним проявлением кариозного процесса при отсутствии диагностики возможен рост интенсивности кариеса зубов с КПУ 2,7 (2004-2006) до КПУ 3,5 (2011) [2] во всех возрастных группах населения. Следует предположить, что основополагающим решением данной проблемы является изучение современных подходов к диагностике и ее последующее внедрение для выявления ранних стадий кариозного процесса 14.

К основным методам диагностики кариеса относятся: опрос (анамнез заболевания, анамнез жизни), визуальный осмотр, зондирование, перкуссия, определение подвижности зубов. Так же существуют дополнительные методы, такие как витальное окрашивание, рентгенография, избирательная сепарация зубов (доступ к проксимальным поверхностям боковых зубов), электроодонтометрическая диагностика, ультразвуковое исследование и т.п. 18. Визуальный осмотр считается самым первым клиническим методом диагностики кариеса, применяемый в практике. До 1920 года он включал в себя сочетание визуального и тактильного исследования зубов при помощи зонда, и клиническая диагностика основывалась исключительно на данном методе. Но у визуального осмотра недостатки превалируют над преимуществами: недостаточная информативность, невозможность выявить максимальное количество кариозных полостей. В связи со стремительным развитием стоматологии в целом было бы ошибочно полагаться только на осмотр при постановке диагноза, поэтому его сочетают с другими методами диагностики (витальное окрашивание, рентгенография).

Метод витального окрашивания используют для дифференциальной диагностики кариеса и некариозных поражений. Данный способ основан на проникновении красителя (1% раствор метиленового синего, 0,5% раствор метиленового красного) в деминерализованную эмаль на начальном этапе патологического процесса, когда увеличивается эмалевая проницаемость из-за увеличения количества пор, тем самым краситель поглощается, и очаг поражения окрашивается в цвет красителя. Данный способ очень удобен, нагляден и экономичен, но также имеет свои минусы: невозможность оценить глубину поражения, трудности в диагностировании кариеса в труднодоступных поверхностях.

Визуальная диагностика по сей день остается одним из главных способов диагностики кариеса, но все больше специалистов признают, что основных методов недостаточно для выявления ранних кариозных поражений, особенно в труднодоступных местах. Поэтому решением данной проблемы стало введение в клиническую практику аппаратурных методов диагностики кариеса. Самым первым и легкодоступным аппаратурным методом является рентгенография, которая вполне широко применяется в наши дни. Наиболее часто в стоматологической практике применяются следующие рентгенологические методы: внутри- и внеротовая рентгенография, обзорная рентгенография, длиннофокусная рентгенография. Интерпроксимальная рентгенография, как один из достоверных методов, относится к внутриротовой рентгенографии и позволяет получить изображение краевых отделов альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей без искажений, визуализировать дефекты апроксимальных поверхностей зубов. Рентгенография, как метод диагностики кариеса, позволяет выявить скрытые и вторичные кариозные полости, но обладает рядом недостатков: отрицательное влияние ионизирующего излучения, невозможность выявления начального кариеса и очагов деминерализации эмали, трудности в определении глубины поражения патологическим процессом, статичность изображения. Несмотря на все недостатки рентгенологической диагностики, ученые разрабатывают новейшие методы, которые уже используют и будут использовать врачи в ближайшем будущем, но пока они редко встречаются и остаются дорогостоящими.

Следующий метод, применяемый в клинической практике врачей-стоматологов, является электроодонтодиагностика (ЭОД), основанная на определении порога чувствительности пульпы к электрическому току. Суть ЭОД заключается в раздражении пульпы зуба электрическим током и определении минимальной силы тока до появления первых слабых болевых ощущений. Таким образом, можно дифференцировать формы кариеса, выявить его осложнения. К недостаткам данного метода относят: невозможность выявления начального кариеса, определения глубины, топографии и степени активности кариозного процесса, сложность работы с аппаратом и интерпретацией результатов. В настоящее время электроодонтодиагностика считается негуманным методом выявления кариеса у детей всвязи с болевой реакцией.

Метод лазерной флюоресценции с применением диагностического прибора DIAGNOdent (KaVo, Германия) – позволяет выявить изменения структуры тканей зуба в процессе деминерализации преимущественно на окклюзионных поверхностях зубов. Лазерный фотодиод аппарата излучает световые волны длиной 655 нм (красное излучение) и пороговой мощностью 1мВ на поверхность зуба. Органические и неорганические молекулы твердых тканей зуба поглощают свет, и происходит отражение прибором в диапазоне инфракрасного спектра. В результате, аппарат выдает значения в цифрах и оповещает аудио сигналом. Для более высокой точности показаний перед диагностикой рекомендуется очистить и высушить зуб. При неудовлетворительной гигиене полости рта, наличии обильного зубного налета, аппарат может выдавать неверные значения. Главными преимуществами данного метода являются простота в использовании, отсутствие вредного ионизирующего излучения, выявление скрытых кариозных полостей, распознавание фиссурного кариеса. Также, с помощью цифровой и звуковой идентификации наглядно можно определить тяжесть заболевания. Однако аппарат не предназначен для диагностики контактных поверхностей зубов, так как в большинстве случаев не представляется возможности ввести наконечник аппарата в межзубной промежуток. Это значительно снижает область применения данного аппарата 21.

Еще один вариант диагностики кариеса – метод количественной световой флюоресценции (Quantitative Light-induced Fluorescence, QLF-метод). Аппарат количественной светоиндуцированной флюоресценции основан на снижении способности твердых тканей зуба флюоресцировать при деминерализации. Прибор представляет собой портативную систему для внутриротового исследования с некогерентным источником света и фильтровой системой для замены лазерного источника. Светоизлучающая система генерирует голубой свет интенсивностью 370 нм, который передается через жидконаполненный световод. В процессе обследования зуб поглощает импульсный поток голубого цвета, тем самым здоровые зубы светятся зеленым светом, а пораженные кариесом – красным. Изображение флюоресцирующего зуба передается на монитор при помощи видеокамеры через высокочастотный фильтр. На экран выводится цветное изображение, демонстрирующее состояние полости рта пациента. Аппарат рассчитан на раннее выявление кариозных поражений за счет потери флюоресценции в зонах деминерализации, определение локализации, глубины и размеров кариозной полости, а так же тяжести патологического процесса.

Таким образом, введение в клиническую практику новых методов диагностики кариеса позволит предотвратить дальнейшее развитие кариозного процесса на ранних этапах, а также облегчит лечение, применяя неинвазивные методики без препарирования с сохранением собственных тканей зуба.

Электроодонтодиагностика (ОЭД) в лечении глубокого кариеса и пульпита

Воспалительные процессы в пульпе не только меняют структуру ее тканей, но и атрофируют нервные окончания, что отражается на их электрической возбудимости. Электроодонтодиагностика призвана определять реакцию рецепторов на электроток, на основании которой делаются выводы о нарушениях в зубочелюстной системе. Процедура подходит, как дополнение или альтернатива к рентгенографии, если рентген по какой-либо из причин провести невозможно.

odontometr

ЭОД решает сразу несколько задач:

  • служит в качестве дифференциальной диагностики состояния зубных единиц;
  • определяет локализацию патологических изменений и степень их распространенности;
  • позволяет выбрать оптимальный метод терапии и контролировать эффективность лечения.

Особенности клинического метода исследования

pulpa zuba

Суть методики заключается в деликатном стимулировании тактильных и болевых рецепторов с помощью электрического тока, вызывая их раздражение. Снижение реакции пульпы указывает на протекание деструктивных процессов в твердых тканях и периодонте, которые в свою очередь привели к гемодинамическим нарушениям в нервно-сосудистом пучке и дистрофическим изменениям нервной ткани.

Чувствительность к электрическому току меняется в зависимости от состояния рецепторов. Электрическая возбудимость пораженной пульпы ниже, чем здоровых зубов. Выводы о состоянии зубных тканей делаются по показателям ответа на стимулирование. У здоровых тканей или при начинающемся кариесе порог чувствительности отмечается при токе в 2-6 мкА. Для глубокого поражения электровозбудимость составляет от 10 до 20 мкА, для пульпитов различной стадии от 20 до 100 мкА, для периодонтита - показатель превышает 100 мкА. Таким образом, чем больше ток, на который способны отвечать нервы, тем запущеннее и глубже патологический процесс.

Аппараты для проведения электроодонтодиагностики называются электроодонтометрами. Приборы отечественного производства на рынке представлены моделями ЭОМ-1 и ЭОМ-3; ОД-2 и ОД-2М. Последний одонтометр является модернизированной версией с возможностью использования постоянного и переменного тока. Из импортных аналогов популярностью пользуются Vitapulp, Pulptester, Gentle Plus, PulpEst.

Техника ОЭД

Еще до проведения процедуры специалист должен быть вооружен предположениями, в какой области развивается патология. Визуализировать деструктивные изменения позволяют рентгено- и лазерная диагностика. Полную же информацию о характере нарушений дает электроодонтодиагностика.

oed

Для проведения манипуляции:

elektrodiagnostika

  • Пациента удобно усаживают.
  • Изолируют диагностируемый зуб от контакта с металлическими элементами (пломбой, протезом).
  • Очищают эмаль от биологического налета ватным тампоном с антисептиком. Для достоверности результатов исследования участки с предполагаемой патологией заранее очищают от мягких и минерализованных отложений.
  • Высушивают слюну в ротовой полости ватными шариками.
  • Активный электрод соединяют с исследуемыми зубами, пассивный - дают в руку пациенту, либо провод фиксируется на тыльной стороне кисти или вешается с помощью крючка на нижнюю губу (зависит от модели прибора).
  • Подают ток. Во время подачи электричества может ощущаться толчок, тепло или незначительное жжение. Обо всех ощущениях пациент оповещает специалиста нажатием кнопки, жестом либо звуком.
  • Стерильный наконечник, обработанный токопроводящим гелем, ставят к чувствительным точкам. Для резцов это середина режущего края, для премоляров – щечный бугор, для моляров – передний щечный бугор.
  • Реакцию каждой единицы проверяют дважды. Для окончательного результата берется среднее значение. Самый быстрый ответ на ток у резцов и клыков из-за меньшего слоя эмали и дентина. Коренные зубы на электричество откликаются медленнее.

ОЭД не проводится:

  • гипертоникам;
  • пациентам с кардиостимуляторами;
  • на зубах, запломбированных амальгамой;
  • на искусственных коронках;
  • при потере чувствительности после проведения анестезии в челюстно-лицевой зоне;
  • при чрезмерной чувствительности, вызванной повреждением нерва.

Вывод: Чтобы получить истинные результаты, в ходе исследования важно не допустить контакта активного электрода с металлом, десной, щекой, а также увлажнения эмали. Немаловажно и психологическое состояние пациента. От страха человек может испытывать ложные ощущения, даже при выключенном аппарате.

Кариес – это патологический процесс, который характеризуется очаговой деминерализацией эмали.
Глубокий кариес —это патологический процесс, при котором происходит поражение около пульпарного дентина. Встречается глубокий кариес только в постоянных зубах со сформированными корнями, который характеризуется образованием кариозной полости с разрушением глубоких слоев дентина, где он истончен и размягчен [1].


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий


Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: Не проводится.

Жалобы: на наличие кариозной полости в зубе, отмечается боль от термических и механических раздражителей, которая быстро проходит после их устранения.


Анамнез: не сбалансированное питание, преобладание углеродистой пищи, не соблюдение гигиены полости рта.

Дифференциальный диагноз


Таблица №1. Дифференциальный диагноз со средним кариесом, хроническим пульпитом, хроническим периодонтитом

Лечение

• препарирование, удаление инфицированного дентина, антисептическая обработка, наложение лечебной пасты, содержащей гидроксид кальция, изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента, и постоянной пломбы химического отверждение.


При декомпенсированной форме кариеса лечение глубокого кариеса постоянного зуба проводится в 2 посещения:

• в 1 посещение - щадящее препарирование и удаление инфицированного дентина, медикаментозная обработка препаратами, обладающими широким спектром антимикробного действия, наложение лечебной прокладки, временная пломба;

• во 2 посещение (через 10-12 дней) при отсутствии жалобы временную пломбу заменяют на постоянную.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод исследования зубов, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через нее электрического тока.

Процесс исследования электровозбудимости зубов называют электроодонтометрией (ЭОМ).

Важно отметить, что ЭОД дает возможность исследовать не столько состояние самой пульпы зуба, сколько характеризует ее нервный аппарат и его состояние. При разных патологических процессах в тканях зуба помимо изменений гистологического строения происходят дистрофические процессы в нервной ткани пульпы, что и отражается в изменениях пороговой электровозбудимости. Также необходимо помнить, что данные ЭОД могут меняться из-за разных патологических процессов в околозубных тканях и нервов челюстно-лицевой области.

Электровозбудимость интактных зубов со сформированными корнями составляет 2-6 мкА. При проведении электроодонтометрии показатели чувствительности пульпы при кариесе дентина регистрируются в пределах от 2 до 10 мкА.

  • К04.00 Пульпит. Начальный (гиперемия) — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 10 мкА.
  • К04.01 Пульпит. Острый — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 20 – 25 мкА.
  • К04.02 Пульпит. Гнойный [пульпарный абсцесс] — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 60 – 80 мкА.
  • К04.03 Пульпит. Хронический — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 50 мкА.
  • К04.04 Пульпит. Хронический язвенный — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 60 мкА.
  • К04.05 Пульпит. Хронический гиперпластический [пульпарный полип] — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 50 — 60 мкА.
  • К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 200 мкА.
  • К04.5 Хронический апикальный периодонтит — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 100 — 160 мкА.
  • К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 100 — 160 мкА.
  • К04.7 Периапикальный абсцесс без свища — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 160 – 200 мкА.
  • К04.8 Корневая киста — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 100 — 160 мкА.
  • К04.80 Корневая киста. Апикальная и боковая — Пороговая чувствительность при ЭОД снижена до 100 — 160 мкА.

Методика проведения электроодонтометрии.

Зуб изолируют от слюны и тщательно высушивают ватными шариками. Пассивный электрод располагают в руке больного. При исследовании интактных зубов, а также зубов, покрытых пломбами, активный электрод помещают на чувствительные точки зуба:

  • На фронтальных зубах — середина режущего края;
  • У премоляров — вершина щечного бугра;
  • У моляров — вершина переднего щечного бугра;
  • В кариозных зубах активный электрод помещают на дно кариозной полости.

Электроодонтодиагностика имеет широкое применение в стоматологии. Согласно работам профессора Л.Р. Рубина на зубах расположены чувствительные точки, с которых раздражение вызывается при наименьшей силе тока:

На фронтальных зубах данные точки расположены на средине режущего края, у жевательных зубов — на вершине переднего щечного бугра. ЭОД проводят путем нанесения проводящей среды на высушенный заранее зуб и размещения наконечника зонда электрического тестера пульпы на поверхности зуба, ближайшей к рогу пульпы. Затем пациенту необходимо передать конец проводящего зонда для завершения контура и условиться, что тот отпускает его, (в некоторых аппаратах нажимает кнопку) когда почувствует покалывание. Использование такого рода тестов нежелательно для пациентов с кардиостимуляторами. Следует соблюдать осторожность при использовании теста электрической пульпы на зубе, прилегающем к металлическим реставрациям, так как они могут создавать электрическую проводимость и давать ложноотрицательные результаты.

При наличии выраженных периапикальных изменений (периодонтит, радикулярная киста) электровозбудимость может полностью отсутствовать.

Наличие аппарата для электроодонтодиагностики (ЭОД) обязательно в каждом стоматологическом кабинете, использование его необходимо при диагностике кариеса (по потребности) и пульпита (обязательно). В данной работе изложена методика работы аппаратом для электроодонтодиагностики (ЭОД) «Pulp Tester DY310» («Denjoy», Китай). Проанализировав научные источники и апробировав методику ЭОД самостоятельно, мы выявили положительные и отрицательные стороны данного метода. Простота, доступность, информативность, возможность врача работать самостоятельно, не прибегая к помощи физиотерапевтического кабинета, являются главными преимуществами ЭОД. Недостатками данного метода является высокая затратность обеспечения правильности методики проведения процедуры, учет индивидуального порога болевой чувствительности, зависимость от возраста, необходимость тщательной калибровки параметров конкретного зуба. Важно брать во внимание эти факторы, так как они могут повлиять на показатели электроодонтометрии (ЭОМ) и осложнить интерпретацию результатов.

Ключевые слова

Статья

Введение. Проблема определения витальности пульпы зуба и степени ее функционального состояния актуальна для врачей-стоматологов, как практикующих, так и занимающихся научной деятельностью [1,2]. Одной из достоверных методик определения состояния пульпы зуба является ЭОД 4. ЭОД - неинвазивная и достаточно информативная методика оценки функционального состояния витального зуба, давно популяризирована в стоматологии, а аппарат для определения жизнеспособности пульпы (аппарат ЭОД) внесен в перечень требуемого оснащения стоматологического кабинета (Приложение.11 Стандарт оснащения стоматологической поликлиники). Однако, стоит отметить, что ЭОД информирует о целостности и функциональности чувствительного нервного аппарата пульпы, а не о состоянии пульпы как таковой (характер изменений клеточного состава; наличие и степень (стадия) воспаления; характер изменений в пульпе (воспалительных, дегенеративных и т. д.)) [3,6].

ЭОД основывается на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба в ответ на раздражение электрическим током. Процесс измерения электровозбудимости зубов называют ЭОМ [3,4].

В российской (советской) стоматологии ЭОД была разработана и внедрена в клиническую практику Л.Р. Рубиным в 1949 г. и называлась электроодонтоэстезиометрия. В последующие годы были изучены диагностические возможности данного метода, усовершенствованы аппараты для проведения ЭОД [3].

Современные врачи-стоматологи сомневаются в диагностической ценности ЭОД, а соответственно, и целесообразности ее проведения на клиническом приеме. Имеются устоявшиеся значения ЭОМ в норме и при патологии. Здоровые зубы реагируют на силу тока 2-6 мкА, на наличие воспаления указывает снижение электровозбудимости до 20-40 мкА и так далее. Придерживаться этих значений, конечно, следует, но учитывать особенности конкретного пациента, правила проведения методики и характеристики самого аппарата для ЭОД необходимо. Многие специалисты сопоставляют численное значение ЭОМ и какое-либо заболевание, чего нельзя делать, так как показатели ЭОМ зависят от многих моментов. Например, врач проводит ЭОМ интактного зуба и получает значение, соответствующее патологическому процессу в тканях зуба, при этом он опирается на устоявшиеся цифровые значения. Это несоответствие заставляет врача задуматься об исправности аппарата, о правильности настройки аппарата и вообще о достоверности данной методики. В итоге значительное количество практикующих специалистов отказываются от применения ЭОД в повседневной практике[1,3,4,5,7].

Цель: выяснить целесообразность проведения ЭОД в повседневной практике врача-стоматолога.

Задачи:

1) выявить положительные и отрицательные стороны метода ЭОД

2) сравнить показатели ЭОМ различных групп зубов;

3) выявить факторы, влияющие на изменения показателей ЭОМ (возраст, пол и др.);

4) ознакомиться с методикой работы аппаратом для ЭОД Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай).

Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы, нормативной документации по стоматологии. Выполнены измерения электровозбудимости пульпы различных групп зубов при помощи аппарата для ЭОД Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай). Измерения проводили в чувствительных участках по методике Л.Р. Рубина (1976). Проанализировали полученные данные, сделали выводы.

Результаты и обсуждение. Пульпа при нормальной жизнедеятельности реагирует несущественной болевой реакцией, чувством покалывания, легкого толчка на прохождение через нее электрического тока. Субодонтобластическое нервное сплетение Рашкова, одонтобластический слой и предентин богаты чувствительными нервными окончаниями (как миелиновыми, так и безмиелиновыми), что объясняет значительную восприимчивость пульпы к действию раздражителей [8]. При патологическом процессе в тканях зуба электровозбудимость пульпы снижается, а цифровые показатели ЭОД увеличиваются. Выраженность болевого приступа никак не коррелирует со снижением электровозбудимости пульпы, ведь на чувствительность нервных окончаний влияет степень дистрофических изменений и продолжительность патологического процесса. При болевых синдромах центрального генеза (например, невралгия тройничного нерва) чувствительность рецепторов пульпы зубов не изменяется, поэтому этот факт имеет значение для дифференциальной диагностики [1,8,9,10,11]. Электровозбудимость временных и постоянных зубов имеют свои особенности. Так сформированные временные зубы имеют нормальную электровозбудимость пульпы. При постепенном рассасывании корней и, как следствие, нарастающей подвижности зуба электровозбудимость пульпы снижается и даже может совсем исчезнуть при значительной подвижности. Снижение электровозбудимости или вообще отсутствие реакции пульпы зуба на электрический ток наблюдается и в период прорезывания у детей постоянных зубов. Ответная реакция на электрический ток в пульпе восстанавливается по мере формирования корней и в зубах уже со сформированными корнями реакция в норме [12].

Большую роль играет индивидуальный порог чувствительности, различный у каждого человека, поэтому нельзя опираться на конкретные значения, которые соответствуют различным патологическим процессам в тканях зуба. Для того, чтобы получить более достоверную информацию следует измерить электровозбудимость пульпы интактных зубов, соседних зубов и зубов-антагонистов. Зубы должны находится в равных условиях (одинаковая степень сформированности корней, правильное расположение в зубной дуге, быть интактен и т.д.), что часто невозможно в реальности. Сопоставив результаты ЭОМ исследуемого зуба с показателями ЭОМ контрольных зубов и определив индивидуальную физиологическую норму, следует приступить к определению электровозбудимости пульпы исследуемого («причинного») зуба [8]. А.И. Николаевым с соавторами (2014) были проведены исследования для сравнения показателей ЭОМ всех групп зубов у разных людей. Исследованы показатели ЭОМ 387-и интактных зубов – 165 резцов (42,6%), 98 клыков (25,3%), 86 премоляров (22,2%) и 38 моляров (9,8%). Выявлен разброс показателей у различных пациентов, что подтвердило данные о различии индивидуальной чувствительности к электрическому току [3].

Проанализировав статью сотрудников кафедры терапевтической стоматологии Ижевской государственной медицинской академии Т.Л. Рединовой, Г.Б. Любомирского (2009), значительных отличий в показателях электровозбудимости у мужчин и женщин выявлено не было.

Используя аппараты для диагностики жизнеспособности пульпы ИВН 1 (СССР) и ОСП 2,0 Аверон (ООО «ВЕГА-ПРО», Россия), эти же авторы выявили непостоянство показателей электровозбудимости пульпы в разных группах зубов в зависимости от возраста. Так в резцах более высокие значения электроодонтометрии наблюдаются уже в 20-30 лет, а в премолярах и молярах - к 41-60 годам. Изменения электровозбудимости пульпы объясняются возрастными процессами в тканях зуба. После 40 лет увеличивается гиперминерализация околоканальцевой зоны, сужается просвет канальцев, что ведет к снижению электропроводимости дентина и электровозбудимости пульпы [13].

Также выявлено достоверное различие показателей электроодонтометрии интактных зубов передней и жевательной группы вне зависимости от возраста. Электровозбудимость пульпы премоляров и моляров значительно не отличается [13,14].

Достоверность показателей ЭОМ помимо физиологических факторов также зависит от технических, технологических и манипуляционных факторов. Одним из важных факторов является выбор аппарата для ЭОД. Сегодня аппараты ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-2 и другие, которые находили применение в 40-е года ХХ века, запрещены к производству и клиническому применению, так как не соответствуют требованиям электробезопасности, предъявляемым к медицинскому оборудованию (ГОСТ Р МЭК 60601-1-2010). Современные аппараты ЭОД соответствуют 5 классу электробезопасности. Они удобны в использовании, достоверны в измерениях, безопасны для врача и пациента, а также предоставляется огромный выбор производителей [4]. Но шкала, единицы измерения отличаются от моделей ХХ века. Объясняется это тем, что в современных аппаратах используется импульсное напряжение, когда в устаревших моделях – синусоидальный ток. Осваивание, интерпретация результатов измерения вызывает затруднения у практикующих врачей, которые прошли обучение на старом оборудовании [8].

Сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии ( Николаев А.И. и другие) (2014) были проведены исследования для сравнения показателей электроодонтометрии аппаратов «ЭОМ-1» и «ПульпЭст» («Геософт-Дент», Россия). Проведена ЭОМ 425-ти зубов у 143-х пациентов. Анализ результатов измерений говорит о том, что статистически достоверные различия в показателях аппаратов «ЭОМ-1» и «ПульпЭст» отсутствуют, показатели сопоставимы [3]. Таким образом «ПульпЭст» («Геософт-Дент», Россия) может заменить старый, несоответствующий требованиям электробезопасности аппарат «ЭОМ-1» (СССР), единицы измерения у аппаратов мкА. Для современного аппарата для диагностики жизнеспособности пульпы «ПульпЭст» максимальное значение равно 80 мкА, для устаревшего аппарата ЭОМ-1 максимальное значение 100мкА.

ЭОД, как и многие другие исследования, имеет абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к проведению ЭОД:

• наличие у пациента кардиостимулятора;

• невозможность получить достаточную сухость поверхности зуба;

• непереносимость электрического тока;

• возраст до 5 лет

Относительные противопоказания к проведению ЭОД (факторы, приводящие к ложному результату):

• сильная тревожность пациента;

• факторы, вызывающие отклонение или утечку электрического тока в полости рта (коронки, штифты, амальгама, трещина корня, перфорация стенки корневого канала, дна полости зуба и др.);

• повышенный порог болевой чувствительности (индивидуальная особенность пациента или он принимает анальгетики, транквилизаторы, наркотики, алкоголь и др.);

• препятствия прохождению электрического тока (вкладка, пластмассовая коронка и др.)

• недостаточная толщина контактного слоя;

• неисправность или неправильная настройка аппарата для ЭОД;

• неправильное проведение процедуры [8].

В протоколе ведения больных с болезнями пульпы зуба (находится в разработке) говорится, что применение ЭОД обязательно у каждого пациента с такой проблемой, а при кариесе дентина ЭОД необходимо использовать по потребности, что отображено в утвержденном В.И. Стародубовым протоколе ведения больных с кариесом зубов от 17 октября 2006 года. Мы задались целью воспроизвести на практике правильное проведение ЭОД. В клинических условиях мы освоили методику работы с ЭОД аппаратом Pulp Tester DY310, который производится в Китае компанией «Denjoy». Для выполнения ЭОД мы ознакомились с инструкцией аппарата Pulp Tester DY310. Этот аппарат работает от батарейки типа PP3 (9B), имеет тест-электрод (активный электрод) и загубник (пассивный электрод), может работать в трех скоростных режимах нарастания тока (высокий, средний, низкий), цифровые значения отображаются на электронном дисплее. Согласно инструкции максимальное цифровое значение вершины реакции на раздражение число 80. Шкала от 0 до 80 . Если пациент испытывает какие-либо ощущения в числовом диапазоне от 0 до 40, то это указывает на жизнеспособность пульпы, в диапазоне от 40 до 80 - частичный некроз пульпы, если при показателе 80 реакции не наблюдается, то это свидетельствует о полном некрозе пульпы.

Внимательно изучили инструкцию и технику проведения процедуры, затем приступили к практике. Пациентка А., 21 год, КПУ=6, РМА=.30%,прикус ортогнатический, слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Информировали пациента о технике проведения, о безопасности данной методики. Убедились в отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний. Расположили пациента в стоматологическом кресле в положении сидя. Оговорили с пациентом, что при появлении первых ощущений в зубе (покалывание, легкий толчок и др.) он сообщит нам, подняв руку или произнеся звук «а». Произвели профессиональную чистку исследуемых зубов с использованием полировочной пасты Sultan Topex («Sultan», США), изолировали зубы от ротовой и сулькулярной жидкости с помощью жидкого коффердама AmazingDam («Amazing White», США). Коронки зубов тщательно высушили ватными шариками по направлению к десне. Загубник (пассивный электрод) в аппарате Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай) расположили на губе таким образом, что он не соприкасается с исследуемым зубом и активным электродом, а слизистая оболочка в месте фиксации пассивного электрода была влажной. На рабочую часть активного электрода нанесли гель Rocs Medical Minerals («R.O.C.S»,.Швейцария) (контактная среда) для прохождения тока в ткани зуба. Не следует использовать дистиллированную воду как контактную среду. Она не проводит электрический ток, поскольку в ней отсутствуют растворенные соли. Активный электрод располагаем на чувствительных точках зубов (у резцов - середина режущего края, у клыков – вершина рвущего бугра, у премоляров – вершина щечного бугра, у моляров – вершина переднего щечного бугра). В этих точках имеется достаточный слой эмали (эмаль имеет большое электрическое сопротивление), поэтому ток идет по наиболее короткому пути и реакция возникает уже при несущественной силе тока. В участках с меньшей толщиной эмали (пришеечная область, фиссуры) наблюдается рассеяние тока и пороговая сила тока сильно возрастает. Если зуб ранее лечен и пломба не затрагивает область чувствительных точек, то это никак не повлияет на результаты измерений. При контакте пломбы с десной исследование электровозбудимости пульпы не проводится, так как происходит утечка электрического тока и показатели измерений будут неверными. Если пломба располагается на контактной поверхности зуба, то следует ввести межзубную целлулоидную полоску, смазанную вазелином для того, чтобы не допустить утечки тока в соседний зуб. В том случае, когда чувствительные точки поражены кариозным процессом, исследование проводится со дна отпрепарированной полости [3,8,12]. Мы исследовали электровозбудимость пульпы следующих зубов: зуб 1.1 (интактен), 1.2 (интактен), 1.3 (интактен), 1.4 (интактен), 1.5 (интактен), 4.6 (лечен по поводу кариеса дентина),4.8 (интактен).

Табл. Результаты измерений жизнеспособности пульпы зубов аппаратом Pulp Tester DY310

Читайте также: