Перборат натрия отбеливание зубов

Обновлено: 07.10.2022

Отбеливание невитальных зубов впервые было описано в 1864 году. С тех пор было применено множество отбеливающих агентов, таких как хлориты, гипохлорит натрия, перборат натрия, пероксид водорода как по одиночке, так и комплексно, с активирующей теплом системой и без нее. Также было описано множество техник быстрого отбеливания, термоактивируемого и офисного. Каждый из этих способов имеет свои преимуществ а и недостатки. До того, как применить какую-либо из систем отбеливания депульпированого зуба, нужно точно выяснить, какая причина привела к изменению цвета. Дисколорит может возникать до или после образования дентина и эмали, может быть особенностью конкретного пациента или проявляться после манипуляций врача. Изначальный дисколорит бывает поверхностным или связанным с изменениями в глубоких структурах. Что касается дисколорита по причине врача, то он обычно предсказуем и должен избегаться. Дисколорит зубов различается по этиологии, внешнему виду, локализации, тяжести и сродству с тканями зуба. Он может быть классифицирован на внутренний, внешний, а также комбинацию двух согласно локализации и этиологии.

Отбеливание невитальных зубов

Отбеливание невитальных зубов впервые было описано в 1864 году. С тех пор было применено множество отбеливающих агентов, таких как хлориты, гипохлорит натрия, перборат натрия, пероксид водорода как по одиночке, так и комплексно, с активирующей теплом системой и без нее. Также было описано множество техник быстрого отбеливания, термоактивируемого и офисного. Каждый из этих способов имеет свои преимуществ а и недостатки. До того, как применить какую-либо из систем отбеливания депульпированого зуба, нужно точно выяснить, какая причина привела к изменению цвета. Дисколорит может возникать до или после образования дентина и эмали, может быть особенностью конкретного пациента или проявляться после манипуляций врача. Изначальный дисколорит бывает поверхностным или связанным с изменениями в глубоких структурах. Что касается дисколорита по причине врача, то он обычно предсказуем и должен избегаться. Дисколорит зубов различается по этиологии, внешнему виду, локализации, тяжести и сродству с тканями зуба. Он может быть классифицирован на внутренний, внешний, а также комбинацию двух согласно локализации и этиологии.


Поиск


Все материалы, представленные на сайте, носят исключительно справочный и ознакомительный характер. Посоветуйтесь с врачом.

Разделы

Реклама

Все материалы, представленные на сайте, носят исключительно справочный и ознакомительный характер. Посоветуйтесь с врачом.

Ошибка

Химическое отбеливание невитальных зубов (т.е. депульпированных), так называемое, внутрикоронковое (внутри зуба) отбеливание одного зуба в кабинете стоматолога. Данный вид отбеливания применяется для устранения внутреннего дисколорита одного (или нескольких) из зубов, возникшего вследствие несистемной причины. Единственный вид отбеливания, который является медицинской процедурой и на который имеются показания.

Показания к применению:

  • Ранее депульпированные и изменившие свой цвет зубы;
  • Зубы, изменившие цвет в результате травмы;
  • «Резорциненные зубы» (для пломбировки каналов которых применялась резорцин-формалиновая паста, придающая зубу розовый оттенок).

Противопоказания:

  • Возраст до 18 лет;
  • Беременность;
  • Кормление грудью;
  • Аллергические реакции на перекись водорода;
  • Психические заболевания;
  • Дефекты твердых тканей в пришеечной области;
  • Трещины эмали;
  • Наличие в корневом канале анкерного и других металлических штифтов;
  • Сильное разрушение коронки зуба;
  • Изменения тканей вокруг верхушки корня, видимые на рентгеновском снимке.

Осложнения:

  • Наружная резорбция корня (чаще при использовании 30 -35% перекиси водорода);
  • При ненадлежащем лечении химические ожоги и некроз десны;

Преимущества:

  • Возможность сохранения зуба;
  • Сохранение формы зуба;
  • Возможность избежать дорогостоящего протезирования.

Отбеливание измененных в цвете зубов проводят со стороны пульпарной камеры. Техника основана на заполнении пульпарной камеры зуба химическим реагентом. Это могут быть гели, пастообразные смеси, на основе таких препаратов как:

  • Перборат натрия («Endoperox» фирмы Septodont - порошок, стабильный в сухой среде, но при взаимодействии с теплым воздхом, водой, кислотой разлагается на метаборат натрия, перекись водорода и кислород. При смешивании с перекисью водорода, его эффект усиливается).
  • Пероксид карбамида («Белагель О» фирмы Владмива – гель с 20% и 30% концентрацией действующего вещества, также в его состав входят ионы калия, снижающие чувствительность).
  • Перкоксид водорода («Opalescence Endo» фирмы Ultradent – гель, в состав которого входит 35% перекись водорода).

Как проводится внутрикоронковое отбеливание:

  • Консультация, сбор анамнеза, осмотр, составление плана лечения.
  • Оценка по рентгеновским снимкам состояния переапикальных тканей и качества обтурации корневого канала, в случае необходимости – перелечивание корневого канала.
  • Определение цвета зуба, фиксация в карте, изготовление стартовых фотографий.
  • Изоляция зуба с помощью кофердама.

Наиболее часто задаваемые вопросы:

- Я хочу установить на передние зубы виниры, но один зуб изменен в цвете, нужно ли мне применять отбеливание?

Ответ: Если у Вас нет противопоказаний, желательно, т.к. цвета фронтальных зубов будут отличаться между собой при установке виниров или безметалловой керамики.

- Надо ли после отбеливания одиночно окрашенного зуба отбеливать все остальные?

Ответ: Это зависит от Вашей клинической ситуации. Часто бывает, что необходимо провести коррекцию с цветом остальных зубов.

- Можно ли провести внутрикоронковое отбеливание дома?

Ответ: Да, возможет и такой вариант, если Вам более удобен подобный ход лечения. lustgate


Внутриканальное отбеливание при дисколоритах зубов – медицинская процедура, которая должна проводиться только в стоматологическом кабинете врачом-стоматологом. До начала процедуры отбеливания необходимо проверить качество проведенного ранее эндодонтического лечения и герметичность пломбирования корневого канала.

При проведении внутрикоронкового отбеливания перед наложением отбеливающего препарата необходимо раскрыть полость зуба и защитить «корневую пломбу» прокладкой из стеклоиономерного цемента или любого светоотверждаемого материала. Замену отбеливающего препарата проводят каждые 5-7 дней. Внутрикоронковое отбеливание, как и «домашнее» отбеливание зубов, требует наличия у стоматолога специального оборудования и соответствующей квалификации.

Оно не может проводиться в косметических салонах, в которых отсутствует оборудование для проведения такого лечения, а персонал не имеет ни специальной подготовки, ни опыта проведения данной манипуляции.

Введение

С давних времен эстетика была проблемой для многих людей. За счет внедрения новых технологий стоматология сделала огромный прорыв в решении эстетических запросов пациентов. Осветление или отбеливание зубов, пользующееся в последние годы высоким спросом, дает очень хорошие результаты на витальных зубах [5]. Однако в случаях девитальных зубов оно эффективно не всегда.

Впервые отбеливание девитальных зубов было описано в 1864 году.

В различные годы в качестве отбеливающих агентов использовались соединения хлора, гипохлорит натрия, перборат натрия и перекись водорода, как в качестве самостоятельного препарата, так и в комбинации с другими, как с тепловой активацией, так и без нее. Техника пролонгированного (домашнего) отбеливания девитальных зубов была предложена в 1961 году. Смесь из пербората натрия и воды помещали в пульпарную камеру и запечатывали временным материалом до следующего визита к стоматологу.

Позже метод был усовершенствован: вода была заменена перекисью водорода, что позволило усилить отбеливающий эффект.

Типы дисколоритов зубов

Дисколориты могут быть вызваны заболеваниями зубов или наличием у пациента общесоматической патологии, а также иметь ятрогенный характер, то есть быть связанными с действиями врача-стоматолога [1, 4, 5].

1. Дисколориты зубов, обусловленные состоянием пациента

Продукты распада пульпы могут проникать в дентинные канальцы и окрашивать ткани зуба. Степень дисколорита в таких случаях зависит от продолжительности существования некроза пульпы. Чем дольше некротические массы находятся в пульпарной камере, тем глубже они проникают в канальцы и тем сильнее окрашивают зуб.

Этот тип дисколоритов обычно устраняется внутрикоронковым отбеливанием.

Кровоизлияние в пульпу

Инфильтрация дентина кровью – наиболее распространенная причина темного окрашивания девитальных зубов. Продукты распада крови, главным образом сульфиты железа, пропитывают дентинные канальцы и приводят к изменению цвета зуба. В случае гибели пульпы дисколорит сохраняется и с течением времени обычно становится более выраженным. Если состояние пульпы нормализуется, дисколорит может исчезнуть, и цвет зуба возвращается к исходному. При таких дисколоритах внутриканальное отбеливание дает хорошие результаты.

Избыточное формирование иррегулярного заместительного дентина в полости зуба и на стенках корневых каналах может быть причиной хронической травмы (повышенной стираемости) тканей зуба.

При этом происходит постепенное уменьшение прозрачности коронки зуба и усиление ее желтоватого или коричневатого окрашивания. Основной вариант лечения в таких случаях – внешнее отбеливание зубов. В некоторых случаях проводится эндодонтическое лечение с последующим внутрикоронковым отбеливанием.

Изменение цвета зубов у пожилых людей является физиологическим процессом и связано с образованием вторичного дентина, уменьшением толщины эмали и изменением оптических свойств зуба.

Пища и напитки также могут влиять на изменение цвета зуба, интенсивность которого с возрастом увеличивается из-за появления трещин зуба, изменений поверхности эмали и подлежащего дентина.

2. Дисколориты зубов, обусловленные действиями стоматолога

Неполное удаление пульпы при проведении эндодонтического лечения

Ткани пульпы, оставшиеся в полости зуба после эндодонтического лечения, постепенно распадаются с выделением красящих веществ. Поэтому раскрытие полости зуба и формирование эндодонтического доступа должны обеспечивать полное удаление коронковой пульпы.

При дисколоритах зубов, связанных с неполным удалением пульпы в процессе эндодонтического лечения, показано внутрикоронковое отбеливание.

Медикаментозные препараты, применяемых в процессе эндодонтического лечения

Некоторые медикаментозные препараты, например, содержащие фенол или йод, которые вносят в пульпарную камеру и корневые каналы в процессе эндодонтического лечения и оставляют там на длительное время, могут пропитывать дентин. При этом происходит постепенное изменение цвета зуба.

Когда эти материалы не полностью удаляются из пульпарной камеры, может появиться темное окрашивание. Этого можно избежать, удаляя материалы для пломбирования корневых каналов немного ниже уровня десны.

Перед проведением внутрикоронкового отбеливания необходимо отчистить поверхность зуба и определить его цвет.

Пациент должен быть хорошо проинформирован о планируемом лечении, а также предупрежден, что результаты отбеливания не вполне предсказуемы и полное восстановление первоначального цвета зуба не может быть гарантировано. Стоматолог должен разъяснить пациенту этапы лечения, предупредить о возможных осложнениях и о том, что в будущем могут потребоваться повторные курсы отбеливания для достижения оптимального эстетического результата.

Метод «кабинетного» отбеливания девитальных зубов является амбулаторным стоматологическим лечением (рис. 1) [2, 3, 7]. Он может сочетаться с методиками «домашнего» внутрикоронкового и внешнего отбеливания зубов. Описываемая ниже методика занимает значительно меньше рабочего времени врача. Кроме того, она более комфортна для пациента и безопаснее по сравнению с термоактивируемыми системами [4].


Рисунок 1. Внутриканальное отбеливание и композитная реставрация зуба 11 (Opalescence® Endo, Ultradent). С раз­решения д-ра Camille Bertrand:
а – до проведения лечения;
б – после проведения лечения.

Последовательность и технологические правила выполнения пролонгированного (walking-out) внутрикоронкового отбеливания (рис. 2)


Рисунок 2. Внутрикоронковое отбеливание (схема)

  1. Оцените качество пломбирования корневого канала с помощью рентгенограммы. Корневой канал должен быть качественно и герметично запломбирован. При некачественном пломбировании корневого канала перед процедурой отбеливания должно быть проведено повторное эндодонтическое лечение.
  2. Оцените качество и цвет имеющихся у пациента реставраций. Если они не отвечают клиническим требованиям – замените их. В некоторых случаях для восстановления первоначального цвета зуба бывает достаточно очистки пульпарной камеры и замены реставрации. Если в девитальном зубе имеются очаги кариозного поражения, необходимо удалить все пораженные ткани до начала отбеливания.
  3. Тщательно очистите зуб от налета и пигментаций.
  4. Определите цвет зуба.
  5. Сделайте фотографии зуба до начала лечения. Делайте фотографии в процессе лечения для регистрации и оценки процесса изменения цвета зуба.
  6. Если возможно, проведите изоляцию зуба с операционной области с помощью коффердама.
  7. Полностью удалите все старые реставрации.
  8. Тщательно отчистите полость зуба. Удалите из нее все остатки пломбировочного материала, пульпы и корневую пломбу из устья канала на глубину 1 мм. Для обеспечения качественного проникновения отбеливающего геля внутрь дентина важно очистить стенки полости зуба от остатков пломбировочного материала. Следует обратить внимание, что материал должен быть удален чуть ниже уровня десны.
  9. Нанесите на устья корневых каналов слой стеклоиономерного цемента или текучего композита для герметизации корневой пломбы.
  10. Внесите отбеливающий препарат (перборат натрия, перекись водорода) в полость зуба.
  11. Наложите временную пломбу и проинформируйте пациента, что результата следует ожидать через несколько дней. Запланируйте повторные посещения с таким расчетом, чтобы проводить замену отбеливающего препарата примерно один раз в неделю. В среднем при внутрикоронковом отбеливании для достижения желаемого результата требуется 4-6 процедур (посещений).
  12. Когда девитальный зуб приобретет желаемый цвет, запломбируйте трепанационное отверстие на язычной поверхности коронки композитным материалом. Для получения оптимальной адгезии между твердыми тканями зуба и композитом наложение постоянной пломбы рекомендуется проводить примерно через 10 суток после окончания последней процедуры отбеливания. Это связано с тем, что отбеливающий состав насыщает ткани зуба кислородом, который ингибирует полимеризацию композитов и адгезивных систем.
  13. Ежегодно проводите рентгенологический контроль состояния отбеленного зуба с целью ранней диагностики возможной цервикальной резорбции.

Клинический пример

Молодой пациент, 25 лет, обратился с косметической проблемой, связанной с цветом девитального фронтального зуба (рис. 3). После рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения (рис. 4), учитывая принципы минимально инвазивной стоматологии и возраст пациента, было принято решение о проведении «домашнего» внутриканального отбеливания (walking-out) центрального резца верхней челюсти.


Рисунок 3. Вид правого центрального резца верхней челюсти пациента до на­чала отбеливания
Рисунок 4. Рентгенограмма фрон­тальных зубов верхней челюсти пациен­та

С этой целью использовали Opalescence® Endo (Ultradent) – специальный препарат для внутрикоронкового отбеливания девитальных зубов на основе перекиси водорода с pH5 (табл. 1). Методика клинического применения данного средства описана выше. Очищение полости зуба включало полное удаление старого пломбировочного материала из пульпарной камеры и из устья канала, при этом руководствовались данными рентгенологического исследования.

Прост в применении

Не изменяет цвета зуба

Сокращение времени врачебных манипуляций

Таблица 1. Свойства и преимущества Opalescence® Endo

Для обеспечения контакта отбеливающего состава с внутренними структурами зуба все старые реставрации, временные и/или эндодонтические пломбировочные материалы должны быть полностью удалены. Для герметизации устья корневого канала текучий композит наносится слоем толщиной 1-2 мм. Допускается использование с этой целью стеклоиономерных цементов (рис. 5, 6, 7). Нанесение отбеливающего геля выполняется легко и быстро благодаря возможности прямой аппликации препарата из шприца и его удобной консистенции. Очень важно разместить маленький ватный шарик на поверхности геля и оставить 1 мм пространства для герметизации полости временным цементом.


Рисунок 5. Фотополимеризация текучего композита в устьевой части корне­вого канала для герметизации корневой пломбы
Рисунок 6. После внесения отбеливающего препарата полость зуба герметич­но закрыта временным пломбировочным материалом
Рисунок 7. Препарат Opalescence® Endo (Ultradent)

В данном случае процедура повторялась 5 раз до достижения желаемого результата (рис. 8, 9 10, 11, 12).


Рисунок 8. Процесс внутрикоронкового отбеливания зуба: после 1-ой процедуры
Рисунок 9. Процесс внутрикоронкового отбеливания зуба: после 2-ой процедуры


Рисунок 10. Процесс внутрикоронкового отбеливания зуба: после 3-ей процедуры
Рисунок 11. Процесс внутрикоронкового отбеливания зуба: после 4-ой процедуры

Перед окончательной реставрацией зуба полость была закрыта временным материалом на 15 суток. Такая пауза в лечении, с одной стороны, позволяет дождаться стабилизации цвета зуба, с другой − обеспечить элиминацию кислорода, которым насыщены ткани зуба после отбеливания и который ингибирует полимеризацию композитов и адгезивных систем. Композитная реставрация выполнена в соответствии со стандартными правилами адгезивной стоматологии. Для восстановления зуба использовали светлый оттенок композита Amelogen® Plus (Ultradent).

Желаемый эстетический результат был достигнут и он устроил пациента. Использованная тактика лечения позволила избежать ортопедического лечения, что важно, учитывая возраст пациента (рис. 13).


Рисунок 13. Внутрикоронковое отбеливание зуба 11:
а – до начала отбеливания;
б – окончательный результат.

Заключение

Натрия перборат – наиболее распространенный препарат для внутрикоронкового отбеливания депульпированных зубов. При смешивании с водой он образует метаборат, кислород и перекись водорода. В дальнейшем происходит разложение перекиси с образованием атомарного кислорода. В представленном клиническом примере мы использовали Opalescence® Endo (Ultradent), изготовленный на основе 35% перекиси водорода. На основании проведенных исследований установлено, что такая методика внутрикоронкового отбеливания является безопасной [8]. Анализ случаев резорбции костной ткани альвеолярного отростка после внутрикоронкового отбеливания показал, что во всех случаях не было проведено запечатывание устьев корневых каналов стеклоиономерным цементом. Строгое соблюдение всех технологических правил внутрикоронкового отбеливания позволяет добиться успеха в лечении дисколоритов девитальных зубов [1]. Для достижения наилучшего эстетического результата следует не только строго соблюдать правила проведения процедуры, но и сохранять максимальный объем собственных непораженных тканей зуба [6, 8].

В последние 170 лет были опробованы разные техники отбеливания зубов, прошедших эндодонтическое лечение. Внутреннее или внутрикоронковое отбеливание имеет некоторые преимущества перед более инвазимными вариантами лечения, такие как: (1) легкость проведения, (2) удаление минимального объема тканей и (3) стоимость.

Техники, применяемые в настоящее время для отбеливания зубов, прошедших эндодонтическое лечение, основаны на высвобождении активного кислорода в камере пульпы и последующей его диффузии в дентинные канальцы. Пероксид водорода в концентрации 30-35% и/или перборат натрия являются соединениями, наиболее часто используемыми для получения кислорода. Прогноз внутрикоронкового отбеливания является хорошим для эндодонтически леченых зубов, изменивших цвет из-за некротизированной пульпы или компонентов крови с уровнем успеха в недолгосрочном периоде в 50-90%. Тем не менее, успех в долгосрочном периоде имеет более низкие значения, так как может произойти некоторая цветовая регрессия относительно начального цвета.

Побочными эффектами внутрикоронкового отбеливания могут быть наружная цервикальная резорбция и, в более редких случаях, анкилоз. Наружная цервикальная резорбция обычно ассоциирована с фронтальной группой зубов, прошедших эндодонтическое лечение по причине травматического повреждения у пациентов молодого возраста. Другие побочные эффекты, такие как альтерация морфологии эмали и ухудшение физических характеристик эмали и дентина минимальны и даже, по словам одних исследователей, являются проходящими, или несуществующими, по словам других. В данной статье производится обзор методов клинического отбеливания и описывается пошаговое руководство для стоматологов по внутрикоронковому отбеливанию зубов, прошедших эндодонтическое лечение.

Лечение корневых каналов часто приводит к изменению цвета зубов (Kingsbury 1861). Если стоматолог считает, что сохранение зуба является наилучшим вариантом лечения, для восстановления эстетики может быть проведено внутрикоронковое отбеливание. Внутреннее отбеливание является консервативной техникой, относительно виниров или коронок, но и успешность в долгосрочном периоде является низкой (Brown 1965 ; Howell 1981).

Древние египтяне и римляне применяли несколько техник отбеливания зубов. Римляне использовали мочу, так как в ней содержится аммоний - очищающий агент, который сейчас можно найти во многих средствах для дома. Египтяне использовали пасту из уксуса и пемзы, которая сочетала эффект протравливания уксусной кислоты и абразивный эффект пемзы. Внутрикоронковое отбеливание описывается в литературе с 19 века (Dwinelle 1850 ; Fitch 1861). Dwinelle (1850) использовал хлорид окиси кальция или отбеливающую пудру (сейчас известную как гипохлорит кальция) и соду для отбеливания девитальных зубов. Процедура была известна как «отбеливание», так как в ней использовался отбеливающий порошок. В мае 1884 на лекции секции хирургии челюстно-лицевой области и полости рта Американской Медицинской Ассоциации, Harlan впервые описал применение пероксида водорода для отбеливания зубов, прошедших эндодонтическое лечение (Harlan 1884 ).

Чтобы провести отбеливание девитального зуба, стоматолог должен сначала запломбировать канал хотя бы на одну треть. Если полное удаление обесцвеченного дентина затруднительно, этого можно не делать. С использованием изоляции коффердамом полость несколько раз промывают перекисью водорода и затем тщательно просушивают.

Следующие отбеливающие агенты были популярны среди стоматологов до 1900-х: пероксид натрия, щавелевая кислота, цианид калия, материалы на основе хлора и серы и пирозон (смесь эфира и перекиси водорода) (Kingsbury 1861 ; Truman 1881 ; Ki

Отбеливание невитальных зубов впервые было описано в 1864 году. С тех пор было применено множество отбеливающих агентов, таких как хлориты, гипохлорит натрия, перборат натрия, пероксид водорода как по одиночке, так и комплексно, с активирующей теплом системой и без нее. Также было описано множество техник быстрого отбеливания, термоактивируемого и офисного. Каждый из этих способов имеет свои преимуществ а и недостатки. До того, как применить какую-либо из систем отбеливания депульпированого зуба, нужно точно выяснить, какая причина привела к изменению цвета. Дисколорит может возникать до или после образования дентина и эмали, может быть особенностью конкретного пациента или проявляться после манипуляций врача. Изначальный дисколорит бывает поверхностным или связанным с изменениями в глубоких структурах. Что касается дисколорита по причине врача, то он обычно предсказуем и должен избегаться. Дисколорит зубов различается по этиологии, внешнему виду, локализации, тяжести и сродству с тканями зуба. Он может быть классифицирован на внутренний, внешний, а также комбинацию двух согласно локализации и этиологии.


Внешние и внутренние причины изменения цвета зубов

  1. Внешние: вино, кофе, чай, шоколад, табак, бактериальный налет, ополаскивателя для рта
  2. Внутренние: местные и общие

Местные: некроз пульпы, интрапульпарная геморрагия, остатки ткани пульпы, эндодонтические материалы, материалы для пломбирования, резорбция корня, серебрение.

Общие: прием медикаментов (тетрациклины), метаболические нарушения (дистрофическая калицификация, Флюороз) Генетические: несовершенный амелогенез, несовершенные дентиногенез.

Отбеливающие агенты для отбеливания девитализированных зубов

Наиболее часто применяемые продукты для отбеливания – это пероксид карбомида, перборат натрия и пероксид водорода. На настоящий момент отбеливающие системы обычно основаны на перекиси водорода. Перекись водорода может наносится как самостоятельно, так и вырабатываемой в реакциях с перборатом натрия или пероксидом карбамида. После реакции пероксид карбамида диссоциирует на перекись водорода и мочевину. Другие отбеливающие системы содержат в своем составе перборат натрия. В процессе химической реакции образуется комплексный кислород, а затем высвобождается пероксидный гель.

Данный гель, взаимодействуя со структурами зуба, становится активированным. Кислородный комплекс воздействует на зуб, насыщает и модифицирует аминокислоты. Двойные связи кислорода обеспечивают борьбу с дисколоритом. Пероксид водорода, используемый во многих системах в разных пропорциях, распадается в воде, а также в длинных молекулярных цепочках темных пигментов. Зуб, таким образом, приобретает свой оригинальный цвет или, по крайней мере, максимально светлый. Также следует отметить, что успех отбеливания главным образом зависит от способности агента проникать глубоко в дентинные трубочки. Успех лечения также зависит от концентрации отбеливающего агента и от периода времени, в течение которого происходит контакте с молекулами вещества.

Отбеливающие агенты доступны в нескольких концентрациях, но различные исследования так и не пришли к единому мнению о желательной концентрации, которая бы успешно проводила отбеливание и при этом не наносила вред тканям зуба. Carrasco выявил, что идеальный продукт для отбеливания – это карбамид пероксида 37%. Согласно Lim, наиболее успешными в отбеливании считаются карбамид пероксида 35% и пероксид водорода 35%, но первый является предпочтительнее второго, так как оказывает менее агрессивное действие. Причина, по которой пероксид водорода вреден для зубов, состоит в высвобождении свободных токсичных радикалов (пергидроксил). В то время как Kinomoto заявляет, что перборат натрия 2 г/мл является предпочтительнее, чем перекись водорода 30%. Суммируя, можно сказать, что авторы пришли к выводу о вредности перекиси водорода, и поэтому рекомендуют использовать ее только как альтернативный продукт.

В основном же предпочтительно применять пероксид карбамида или же перборат натрия. Однако мы знаем, что перборат натрия и пероксид карбамида содержат перекись водорода как один из продуктов диссоциации. Перекись водорода является или самостоятельным отбеливающим агентом, или же продуктом диссоциации пероксида карбамида, пербората натрия и действует как окисляющий агент с образованием свободных радикалов. Другие исследования (Weiger 1992) обнаружили, что перборат натрия, смешанный с дистиллированной водой в соотношении 2:1 (г/мл) способен устранять или по крайней мере минимизировать резорбция корня, как основное осложнение при внутреннем отбеливании. В случаях сильного дисколорита воду можно заменить 3% перекисью водорода. Применение 30% перекиси не рекомендуется, так же из-за риска корневой резорбции. Другие авторы сфокусировали свои исследования на сравнении пероксида водорода и пероксида карбамида. Ученые пришли к выводам, что эти два продукта так же содержат перекись водорода, и потому весьма успешны в своем применении. Но перекись водорода обеспечивает желаемый результат быстрее и требует меньшее время экспозиции. Вдобавок существует меньшая вероятность дегидратации твердых тканей при использовании перекиси водорода, так как системы с этим агентом основываются на водном геле, в отличие от перекиси карбомида, который сформирован на ангидриде. Перекись карбомида мягче воздействует на ткани вероятно из-за более низкой концентрации гидроксил ионов, кислоты и мочевины. Во всех системах отбеливания так же содержаться другие вещества, например загустители – карбопол. Данный элемент позволяет протекать реакции медленнее и длительнее путем постепенного высвобождения кислорода. Также мочевина, продуцируемая слюнными железами, может входить в состав отбеливающих систем. Мочевина диссоциирует на аммиак и углекислый газ. Вдобавок к стабилизации перекиси водорода, она выполняет антикариесогенную функцию, повышая pH раствора и стимулируя саливацию. Высокий pH также благоприятно влияет и на сам процесс отбеливания. Это объясняется тем, что в щелочном растворе процесс образования свободных радикалов из перекиси водорода происходит быстрее и активнее, чем в кислой среде. Также системы обычно содержат глицерин, который повышает вязкость раствора и облегчает технику нанесения. Сурфактант – компонент, позволяющий пероксиду водорода лучше диффундировать внутрь зуба. Консерванты пигментов, тем временем, выполняют функцию сохранения пигментов в суспензии.

Техники и особенности для проведения успешного отбеливания

Наиболее популярный метод внутриканального отбеливания зубов – это быстрая техника с термоактивацией. Термо/фото и внтуренние/внешние техники также применяются для отбеливания девитализированных зубов. Быстрое отбеливание рекомендовано, так как оно требует меньше времени, более безопасно и удобно для пациентов.

Техника быстрого отбеливания

Впервые описание быстрого отбеливания на основе смеси пербората натрия и дистиллированной воды было упомянуто на конгрессе Marsh и затем опубликовано Salvas.

В данной технике смесь была оставлена в пульповой камере на несколько дней, и доступ к полости был закрыт временным цементом. Смесь пербората натрия и воды была предложена Spasser и затем доработана Nutting и Poe, которые доказали эффективность применение 30% перекиси водорода вместо воды для улучшения отбеливающих свойств раствора. Смесь пербората натрия и воды или перекиси водорода применяется до сегодняшнего дня и считается весьма эффективной при внутрикоронковом отбеливании. Также имеются достоверные сведения об успешном применении быстрой техники отбеливания при тяжелых дисколоритах, вызванных приемом тетрациклина. Данная процедура начинается с целенаправленной девитализации и эндодонтического лечения для возможности размещения отбеливающей смеси внутри пульповой камеры. Так как методы целенаправленной девитализации и эндодонтического лечения имею свои риски, плюсы и минусы данной техники должны оцениваться индивидуально. Как альтернатива могут быть рассмотрены варианты керамических виниров. Более того, сейчас имеются сведения, что пролонгированный процесс отбеливания с перекисью карбамида также может привести к желаемому результату.

До того как начато лечение, пациент должен быть проинформирован о технике, ожидаемом результате и возможном рецидиве дисколорита.

  1. Следует выполнить прицельные рентгенограммы для оценки статуса периапикальных тканей и качества эндодонтической обтурации. Если они неудовлетворительные или вызывают вопросы, необходимо перелечить зуб перед проведением отбеливания.
  2. Определить качество и цвет реставраций на дисколорированных зубах и заменить их в случае дефекта, потому что зачастую дисколорит возникает в результате подтека. В таких случаях необходимо очистить пульповую камеру и заменить реставрацию.
  3. Определить оттенок зуба при помощи оттеночного гида, если возможно, сделать фотографии в начале и в процессе лечения, так как это будет являться материалом для сравнения. Провести очистку и полировку зуба для удаления всех пигментаций.

Офисное внутреннее и внешнее отбеливание было применено к левому центральному резцу по техники быстрого отбеливания.

А) левый верхний резец сильно изменен в цвете после травмы


В) после эндодонтического лечения проведено внутреннее и внешнее отбеливание


С) Результат спустя 3 дня


D) Еще один сеанс внутреннего и внешнего отбеливания


Е) Эстетическая реставрация была завершена спустя 10 дней после отбеливания


Препарирование пульповой камеры

Перед созданием доступа в полость необходимо наложить кофердам для защиты соседних структур. После этого убирают пломбировочный материал, закрывающий доступ к полости. Затем проводят проверку пульповой камеры на адекватный доступ и чистоту. Все остатки пломбировочного материала и некротического распада пульповой камеры должны быть полностью удалены.

Пришеечная герметизация

Так как пломбировочный материал коревых каналов доходит до пульповой камеры, его фрагмент на глубину 1-2 мм (для определения длины применяют пародонтальный зонд) ниже цементо-эмалиевого соединения при помощи Gates-Glidden или Largo. Пульповая камера полностью пломбированная эстетическим материалом представляет определенные технические сложности, так как композит сложно отличается от самого зуба.

Пломбированные корневые каналы не могут полностью предотвратить диффузию отбеливающих агентов из пульповой камеры через апикальное отверстие. Hansen-Bayless и Davis показали, что для предотвращения радикулярной пенетрации агента необходима база. Таким образом, герметизация корневых каналов при помощи базового слоя необходима, для чего могут применяться СИЦ, IRM, Cavit, Coltosol, компощиты, фотоактивируемые временные материалы (Fermit), цинк-оксид эвгенольные цементы, цинк-фосфатные цементы. Mclnerney и Zilich заявляют, что Cavit и IRM обеспечивают лучшую герметизацию, чем цинк-фосфатный цемент, в то время как Hansen-Bayless и Davis считают Cavit более эффективным барьером, чем IRM. Более того, данные Cavit и Coltosol обеспечивают лучшую герметизацию при плотном внесении и предотвращают микроподтек по сравнению с цементами. Временные герметизирующие материалы необходимо удалить до проведения окончательной реставрации. Rotstein продемонстрировал, что 2 мм слой СИЦ был эффективен для защиты от подтеков 30% перекиси водорода. Также после проведения отбеливания этот материал может быть оставлен в полости зуба перед основной реставрацией. Чтобы надежно защитить ткани периодонта от проникновения отбеливающих агентов, прокладочный материал следует доводить до цементо-эмалиевой границы. Форма пришеечной герметизации должна быть схожей с внешними анатомическими ориентирами, повторяя контур цементо-эмалиевой границы и уровня интерпроксимальной кости. Плоский барьер, уравненный с губной цементо-эмалиевой границей оставляет большое количество проксимальных дентинных трубочек незащищенными. Таким образом, барьер должен определяться путем зондирования уровня эпителиального прикрепления с мезиальной, дистальной и лабиальной поверхностях зуба. Внутрикоронковый барьер располагается на 1 мм выше соответствующего внешнего ориентира. При помощи данного коронарного ориентира можно определить внутреннюю форму и локализацию барьера. Однако влияние отбеливающих агентов на дисколорированный дентин не должно быть снижено пришеечной герметизацией. Если же требуется отбеливание пришеечной зуба, то герметизирующий слой поэтапно уменьшают, а для отбеливания применяются более мягкие средства. Также для дополнительной защиты предлагают использование раббердама. Однако Hosoya сообщает об отсутствии значительной разницы между группам с и без наложения данной защиты.

Нанесение отбеливающего агента

Отбеливающий агент наносится на амальгамном держателе, плаггере или при помощи шприца и должен сменяться каждый 3-7 дней. Успешный результат отбеливания становится заметным спустя 2-4 посещения, в зависимости от тяжести дисколорита. Пациенты должны быть проинструктированы проверять цвет зуба ежедневно и прийти на прием сразу же, как наступит желаемый оттенок, чтобы избежать «переотбеливания».

Временное пломбирование

Временный материал (Cavit , Coltosol) накладывается по внешней периферии полости, затем доступ к полости закрывается композитом. Пациент должен быть в курсе, что процесс отбеливания протекает медленно, и результаты будут заметны только несколько дней спустя. Каждую неделю пациент должен являться на прием к врачу.

Окончательное восстановление зуба и рентгенограмма

Когда зуб достигает желаемого оттенка, полость зуба восстанавливается композитом.

Для достижения оптимального адгезивного сцепления между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба желательно провести окончательное восстановление не ранее 10 дней после последней процедуры отбеливания. Отбеливание зуба оставляет насыщенный кислород, который снижает полимеризацию материала. После процедуры ежегодно выполняется рентгеновский снимок отбеленного зуба на предмет цервикальной резорбции.

Термокаталитическая техника

Это техника, когда 30-35% перекись водорода размещается в пульповой камере и активируется источником тепла или же электрическим нагревательным устройством (Touch n Heat, System B) или специально созданными лампами. Этапы отбеливания и герметизации сходны с техникой быстрого отбеливания. Наложение тепла производят 3 или 4 раза каждое посещение. После наложения тепла в процессе реакции образуется пена и высвобождается кислород. Самый опасный риск такой процедуры заключается в возникновении внешней резорбции из-за тепловой энергии.

Комбинированная техника

Когда отбеливающий агент не справляется с полным удалением пятна или же когда на одном зубе имеются участки дисколорита разного происхождения, может быть применена комбинированная техника. Техника соединяет в себе внешнее и внутреннее отбеливание, поэтому пациент осуществляет часть мероприятий дома. Эта техника и проста, и эффективна одновременно. Она состоит из нанесения отбеливающего геля в каппу, специально изготовленную для пациента, которая затем размещается напрямую на зуб. Имеются некоторые риски связанные с попадением бактерий и красителей, которые могут пенетрировать в дентин. В таких случаях для герметизации используют стекло-иономерный цемент или композит

Несмотря на множество клинических отчетов, научно обоснованных исследований по отбеливанию депульпированых зубов весьма немного. Большинство отчетов показывают оптимальный результат после отбеливания, демонстрируя полное совпадение оттенка отбеливаемого зуба с соседними. Однако на практике возможно потемнение зуба, предположительно возникающее из-за диффузии красящих веществ и пенетрации бактерий через неплотное краевое прилегание пломбы.

По результатам одного исследования спустя 1 год успех продолжал наблюдаться в 80% случаев, а спустя 6 лет – 45% из 20 клинических ситуаций, в которых был применен способ химического отбеливания с термокатализом. По результатам одного исследования спустя 1 год успех продолжал наблюдаться в 80% случаев, а спустя 6 лет – 45% из 20 клинических ситуаций, в которых был применен способ химического отбеливания с термокатализом. Некоторые авторы утверждают, что зубы, пораженные дисколоритом на протяжении нескольких лет, отвечают на отбеливающие процедуры хуже, чем зубы с недавно нарушенным оттенком. Более того, остается неясно, в какой ситуации потемнение зуба после процедуры отбеливания происходит чаще: при тяжелом дисколорите или дисколорите средней степени тяжести. Дисколорит, возникший по причине пломбировочного материала, имеет сомнительный прогноз. Некоторые металлические ионы (ртуть, серебро, медь, йод) весьма трудно удалить при помощи отбеливания. Brown заявляет, что травма или некроз-индуцированный дисколорит может быть успешно удален при помощи отбеливания в 95% случаев, по сравнению с зубами, пострадавшими от медикаментов или пломбировочного материала. Также остается обсуждаемым вопрос, сохраняют ли зубы, быстро поддавшиеся отбеливанию, свой результат в течение долгого времени. Результаты некоторых исследований заявляют, что окрашенные зубы у молодых пациентов поддаются терапии лучше, чем у более старших, возможно благодаря более широко раскрытым дентинным канальцам и полному проникновению отбеливающего состава. Однако не все специалисты согласны с заявлением об успешности отбеливания благодаря возрасту. Зубы с внутренним дисколоритом, произошедшим из-за использованных медикаментов, пломбировочных материалом или металлических реставраций, например амальгам, имеют плохой прогноз, так как этот тип дисколорита весьма стойкий и может возобновляться после проведенного лечения из-за устойчивости твердых тканей к окислителям. Передние зубы с реставрациями на контактных поверхностях показывают результаты хуже, чем зубы с доступом только с небной поверхности. Возможно это связано с фактом, что пломбировочные материалы не подвергаются отбеливанию. В таких ситуациях замещение существующих реставраций после процедуры отбеливания является оптимальным решением.

Заключение

Авторы: Dr. Nicole Harrak Jabbour, Pr. Carina Mehanna Zogheib
St. Joseph University, Beirut, Lebanon

Читайте также: