Образец договор на лечение зубов

Обновлено: 05.10.2022

Пожалуйста, внесите данные в форму.
Документы будут полностью готовы к вашему приезду в клинику.

Важно! На первый визит с несовершеннолетним обязательно должны прийти родители или законные представители (опекуны, усыновители или попечители).

Необходимо принести оригиналы документов: паспорт законного представителя и паспорт или свидетельство о рождении ребенка/ постановление органов опеки/свидетельство о государственной регистрации акта усыновления ст. 125 СК РФ

Дорогие пациенты! Когда вы приходите к нам в клинику впервые, мы с вами должны будем подписать несколько важных документов.

До начала приема у доктора нам с вами нужно будет подписать*:

Договор на оказание медицинских услуг и

Приложение: Согласие на обработку специальных категорий персональных данных (биометрических и данных о здоровье).

Информированное добровольное согласие на диагностический комплекс (ИДС)

Договор защищает вас как пациента, обозначает наши с вами взаимные права и обязанности.

Персональные данные - это фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон, электронная почта, данные паспорта или свидетельства о рождении

Биометрические персональные данные - это фотографии, видеоизображения человека, аудиозапись его голоса, возраст, рост, вес, группа крови и тому подобное.

Данные о здоровье - клиники не смогут оформить медицинскую документацию и хранить данные о вашем здоровье без подписанного согласия на обработку персональных данных.

ИДС - это информированное добровольное согласие пациента на любое медицинское вмешательство, начиная со сбора анамнеза (то есть внимательного опроса пациента о его жизни, здоровье, особенностях, жалобах, предыдущем лечении). С 2012 года медицинские работники должны получать добровольное согласие пациента в письменной форме. Если пациент несовершеннолетний или недееспособен, ИДС подписывает его законный представитель.

В ИДС объяснено:

какая диагностика или медицинская помощь рекомендована,

какие с ней могут быть связаны риски и последствия,

есть ли альтернативы.

Именно полная и достоверная информация поможет пациенту принять осознанное решение о готовности лечиться. Ваш доктор в клинике обязательно проинформирует вас о тонкостях будущего лечения. А первое информированное добровольное согласие на опрос, осмотр и диагностику - для первой консультации - вы можете спокойно и без спешки прочитать дома, до визита к нам.

До встречи в клинике!

* Этого требуют законы - 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и № 152-ФЗ “О персональных данных”. Только при условии подписания этих документов мы сможем оказать нашим пациентам медицинскую помощь.

Договор оказания стоматологических услуг относится к подвиду сделок по возмездному оказанию услуг, а именно медицинских. В рамках настоящего соглашения одна сторона оказывает другой стороне стоматологические услуги за оговоренную соглашением плату.

Внимание! Этот документ можно скачать в КонсультантПлюс.

  • Бланк и образец
  • Онлайн просмотр
  • Бесплатная загрузка
  • Безопасно

В качестве субъектов по рассматриваемому нами договору выступают:

  • Исполнитель – стоматологическая клиника, получившая лицензию на осуществление медицинской деятельности;
  • Заказчик – лицо, обращающееся в клинику по поводу оказания платных стоматологических услуг.

Как правило, стоматологическая клиника предоставляет Заказчику уже спроектированный шаблонный договор. Это обусловлено тем, что медицинские организации в основном работают по публичному договору.

Тем не менее, не исключено, что между сторонами может быть заключен индивидуальный договор на оговоренных условиях.

Договор составляется, как правило, в случае, когда в стоматологическую клинику обращается какая-либо организация. Но даже если обращается физическое лицо, заключение договора также возможно.

Итак, настоящий договор заключается в письменной форме. Дав краткую описательную характеристику договору на оказание стоматологических услуг, ниже мы рассмотрим порядок его составления, обратив внимание на необходимые положения:

Преамбула

Договор на оказание стоматологических услуг

Первоочередным разделом договора выступает преамбула. В ней описывается информация, напрямую связанная с участниками сделки. Такой информацией принято считать:

  • В первую очередь – фамилия и инициалы сторон, между которыми заключается соглашение;
    Далее прописываются паспортные данные лиц;
  • Также указываются адреса регистрации физических лиц, то есть их место жительства по паспорту;
  • В завершении содержания преамбулы следует указать роли контрагентов по настоящему соглашению (кто выступает в роли Заказчика, а кто в роли Исполнителя).

Рассмотрев содержание преамбулы, далее разберем разделы, которые являются основными в рамках рассматриваемого договора:

Предмет

Данный раздел является основным в рассматриваемом виде соглашения. Под предметом подразумеваются оказываемые Исполнителем услуги. В нашем случае, такими услугами понимаются стоматологические услуги.

Важно указать перечень услуг, которые по договору обязуется оказать Исполнитель. Данный перечень может закрепляться как в тексте договора, так и в приложениях к нему.

Итак, образец настоящего раздела выглядит следующим образом:

Согласно условиям настоящего соглашения, Исполнитель оказывает стоматологические услуги.

Перечень оказываемых Исполнителем услуг содержится в тексте приложения 1 к настоящему договору.

Настоящим договором предусмотрено денежное вознаграждение Исполнителя.

Стоимость оказываемых услуг

Данный раздел предназначен для обозначения стоимости оказываемых Исполнителем услуг. Помимо цены на оказываемые услуги, в нем указывается порядок передачи денежных средств и вид оплаты. Оплата может производиться как в наличной, так и безналичной форме.

Выглядит образец такого раздела следующим образом:

Цена оказываемых исполнителем услуг, согласно прейскуранту организации составляет:

  • Услуга ________________/ цена ________________;
  • Услуга ________________/ цена ________________;
  • Услуга ________________/ цена ________________;
  • Услуга ________________/ цена ________________.

Права и обязанности

Данный раздел закрепляет основные права и обязанности контрагентов. Как правило, в нем содержатся общие положения, связанные с исполнением обязательств по заключаемому договору.

Ниже мы представим примерный образец такого раздела, обозначив наиболее часто встречающиеся формулировки:

  • Получать стоматологические услуги в полном объеме, если оказание таковых является возможным в настоящей стоматологической клинике;
  • Требовать получения качественного и вежливого обслуживания.
  • Соблюдать установленные стоматологической клиникой правила поведения;
  • Соблюдать установленные стоматологической клиникой правила по технике безопасности;
  • Оплатить услуги, оказанные стоматологической клиникой;
  • Подписывать документы, необходимые для оказания стоматологических услуг;
  • Предоставить документы, которые необходимы для оказания стоматологических услуг;
  • Оказывать содействие медицинскому персоналу стоматологической клиники;
  • Нести ответственность за несоблюдение условий настоящего соглашения.
  • Отказать в оказании услуг, если со стороны заказчика присутствует какой-либо фактор, нарушающий правила, установленные стоматологической клиникой.
  • Оказать стоматологическую услугу в полном объеме, если оказание таковой возможно в стоматологической клинике;
  • Осуществить оказание качественного и вежливого обслуживания.
  • Нести ответственность за несоблюдение условий настоящего соглашения.

Заключение

По желанию обоюдному желанию стороны могут составить следующие разделы:

  • Об ответственности сторон;
  • Иные разделы, содержание которых не противоречит действующему законодательству.

После подписания документа и исполнения его условий, договор оказания стоматологических услуг считается заключенным.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации под договором возмездного оказания услуг подразумевается сделка, в силу которой одна сторона обязуется оказать определенные услуги в пользу другой за денежное вознаграждение.

Внимание! Этот документ можно скачать в КонсультантПлюс.

  • Бланк и образец
  • Онлайн просмотр
  • Бесплатная загрузка
  • Безопасно

Подвидом такого соглашения является договор оказания платных медицинских услуг.

Сторонами по настоящему соглашению выступают Заказчик и Исполнитель. То есть, заказчик – это лицо, которое оплачивает нужные ему услуги, а исполнитель – лицо, предоставляющее эти услуги.

С таким договором мы сталкиваемся очень часто. К примеру, гражданин, приходя в частную клинику, перед приемом у врача, заключает вышеупомянутое соглашение.

В связи с этим, ниже мы представим типовой вариант оформления договора оказания платных медицинских услуг при этом, обратив внимание на важные составляющие договора.

Преамбула

Договор оказания платных медицинских услуг

Общество с ограниченной ответственностью ООО «ЛОР ЦЕНТР», в лице генерального директора Прудникова Анатолия Анатольевича, действующего на основании Устава общества, именуемого в дальнейшем Исполнитель, с одной стороны
И
Дружинин Сергей Сергеевич, 05.05.1981 года рождения, проживающий по адресу Курганская область, город Курган, улица Максима Горького, дом 345, квартира 977, паспорт: серия ХХХХ номер ХХХХХХ, выданный отделом УФМС России по Курганской области в городе Кургане 05.05.2001, телефон: + 7 (777) 777 – 77 – 77, именуемый в дальнейшем Заказчик, с другой стороны
Заключили настоящий договор о нижеследующем:

В преамбуле договора фигурирует следующая информация:

  • разновидность соглашения;
  • дата и место заключения договора;
  • имена и роли участников сделки;
  • паспортные данные, номер телефона и адрес проживания физического лица.

Существенными условиями по настоящему соглашению являются:

Предмет

Информация о предмете договора является основой любой сделки. В случае договора возмездного оказания услуг, предметом выступают непосредственно сами услуги. В нашем случае предметом выступают платные медицинские услуги.
В тексте документа данные о предмете выглядят следующим образом:

В соответствии с настоящим договором Исполнитель обязуется оказать медицинские услуги Заказчику, а Заказчик. В свою очередь, обязуется их оплатить.
Перечень предоставляемых услуг указан в приложении к настоящему договору.
Услуги отвечают требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики лечения, которые разрешены на территории Российской Федерации в соответствии с Перечнем видов медицинской деятельности.
Исполнитель вправе оказывать медицинские услуги в соответствии с Лицензией на медицинскую деятельность согласно Прайс-листу платных медицинских услуг.
Перечень услуг может изменяться с согласия Заказчика в процессе установления диагноза.

Цена договора

Согласно правилам предоставления платных медицинских услуг, у каждой услуги есть своя стоимость. Таким образом, Заказчик оплачивает предоставленные ему услуги в соответствии с прейскурантом организации.

Следует отметить, что в самом договоре не указывается четкий размер оплаты, так как он зависит от назначения врачом процедур.

Как правило, вначале оплачивается прием, а далее уже устанавливается, в каких дополнительных услугах нуждается пациент.

Оплата может осуществляться различными способами:

  • оплата наличными денежными средствами в кассу Исполнителя;
  • безналичный расчет банковской картой;
  • безналичный расчет путем перевода денежных средств на банковский счет Исполнителя.

Оплата услуг подтверждается актом об оказании услуг, а также чеком.

Права и обязанности

В этом разделе фигурируют положения об обязательствах Контрагентов по соглашению, а также их правах. В основном в подобных документах прописываются следующие формулировки:

Заказчик вправе:
• Требовать получения информации об услугах Исполнителя в полном объеме, а также требовать их качества.
• Отказаться от исполнения обязательств, в случае оплаты понесенных исполнителем расходов, связанных с осуществлением этих Услуг.
• Требовать надлежащего исполнения обязательств Исполнителя.
Заказчик обязуется:
• Оплатить предоставляемые ему услуги согласно Прайс-листу организации.
• Предоставить все необходимые сведения (жалобы, хронические заболевания, аллергия на препараты, перенесенные заболевания) для успешной реализации оказания медицинских услуг.
• Выполнять все назначения и рекомендации врача.
• Соблюдать правила поведения и техники безопасности, утвержденные организацией.
Исполнитель вправе:
• Отказаться от исполнения обязательств, в случае нарушения заказчиком правил, установленных организацией.
• Давать рекомендации и назначать лечение.
• При неявке или опоздании Заказчика на прием перенести его на другое время, сообщив об этом.
Исполнитель обязуется:
• Обеспечить качественное оказание медицинских услуг.
• Вести карточку пациента и иные официальные документы, сопровождающие лечение.
• Гарантировать неразглашение персональных данных Заказчика.

Ответственность сторон

В этом разделе обозначаются положения об обстоятельствах, при наступлении которых стороны несут материальную ответственность. Ниже мы представим основные формулировки положений, которые могут прописываться в тексте документа:

• Стороны несут материальную ответственность в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по настоящему договору.
• В случае некачественного оказания услуг Исполнитель несет ответственность.
• В случае неисполнения Пациентом рекомендаций Врача, Исполнитель ответственности не несет.

Порядок разрешения споров

В этом разделе зачастую указываются следующие формулировки:

• В случае возникновения каких-либо споров, стороны разрешают их путем переговоров.
• Если же в процессе переговоров стороны не пришли к компромиссу, споры разрешаются в судебном порядке.

Заключение

В конце документа указываются юридические адреса и реквизиты сторон. После подписания соглашения Контрагентами, договор оказания медицинских услуг считается заключенным.

___________________________, именуемое в дальнейшем "Заказчик", в лице _____________________________________________, действующего на основании _________________, с другой стороны, а вместе именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Исполнитель принимает на себя обязательство оказывать работникам Заказчика, именуемым в дальнейшем "Пациенты", услуги по терапевтической, хирургической и протезной стоматологии, именуемые далее "стоматологическое лечение", отвечающее требованиям, предъявляемым к современным методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

1.2. Виды диагностического обследования и лечения будут рекомендоваться каждому Пациенту индивидуально в соответствии с перечнем предоставляемых услуг по стоматологическому лечению и действующим прейскурантом Исполнителя.

2. Права и обязанности Сторон

2.1. Исполнитель обязан:

2.1.1. обеспечивать оказание качественного стоматологического лечения Пациенту;

2.1.2. в процессе стоматологического лечения информировать Заказчика или его представителя о предстоящих основных или дополнительных лечебно-профилактических и прочих процедурах и их стоимости, необходимых медикаментозных препаратах, расходных материалах и их стоимости;

2.1.3. организовывать за счет Заказчика и с его согласия необходимые обследования в других медицинских учреждениях, с которыми имеются договорные отношения, при невозможности их выполнения силами Исполнителя;

2.1.4. вести медицинскую документацию и выдавать Пациентам медицинские документы установленного образца;

2.1.5. вести учет вида, объема и качества оказанного стоматологического лечения, а также средств, полученных от Заказчика, а также выступать представителем интересов Заказчика перед соисполнителями;

2.1.6. гарантировать Заказчику защиту конфиденциальной информации по каждому Пациенту;

2.1.7. ставить в известность Заказчика о предполагаемой сумме дополнительных расходов.

2.2. Исполнитель имеет право:

2.2.1. отказаться от исполнения настоящего договора при невыполнении назначений лечащего врача и медицинского персонала;

2.2.2. приостановить выдачу медицинской документации Заказчику в случае задержки оплаты до разрешения разногласий;

2.2.3. увеличить объем стоматологической помощи без письменного согласия Пациента, если это необходимо в интересах состояния здоровья Пациента.

2.3. Заказчик обязан:

2.3.1. оплатить оказание стоматологической помощи на условиях, указанных в настоящем договоре;

2.3.2. сообщить медицинскому персоналу Заказчика все необходимые сведения о своих работниках для успешного проведения лечебно-диагностического процесса.

2.4. Заказчик имеет право в любое время получать информацию об объеме и качестве стоматологической помощи, оказанной Исполнителем Пациентам, не вмешиваясь в деятельность Исполнителя.

3. Цена договора и порядок расчетов

3.1. При подписании настоящего договора Заказчик вносит предоплату в размере ______ % стоимости стоматологической помощи, указанной в предварительной смете, на предстоящий календарный год.

3.2. Окончательный расчет осуществляется Заказчиком по истечении соответствующего календарного года после окончательно установленной стоимости фактически оказанного стоматологического лечения Пациентам.

3.3. Оплата Заказчиком стоимости услуг осуществляется путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя, указанный в настоящем договоре, или в кассу Исполнителя в течение ______ рабочих дней с момента выставления счета Исполнителем.

4. Ответственность Сторон

4.1. Исполнитель имеет право приостановить исполнение настоящего договора или расторгнуть его в случае нарушения Заказчиком обязательств по оплате.

4.2. В случае неисполнения или частичного исполнения услуг по стоматологическому лечению по настоящему договору Исполнитель обязуется вернуть Заказчику ранее внесенную сумму предоплаты за вычетом стоимости уже выполненных услуг.

4.3. В случае если невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из Сторон ответственности не несет, Заказчик возмещает Исполнителю фактически понесенные им расходы, а Исполнитель возвращает Заказчику остаток неиспользованных средств, внесенных в качестве предоплаты.

4.4. При разглашении одной из Сторон сведений, относящихся к категории конфиденциальной информации, виновная Сторона несет ответственность и обязана возместить другой Стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

4.5. Претензии Заказчика принимаются Исполнителем в течение (срок) со дня оказания стоматологической помощи.

4.6. Меры ответственности Сторон, предусмотренные в настоящем договоре, применяются в соответствии с нормами действующего законодательства Российской Федерации.

5. Арбитраж и применимое право

5.1. Стороны будут стремиться разрешать возникшие споры и разногласия путем переговоров.

5.2. При невозможности урегулировать споры и разногласия путем переговоров они подлежат передаче на рассмотрение в арбитражный суд (место нахождения арбитражного суда).

5.3. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

6. Срок действия договора

6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента его подписания обеими Сторонами и действует до (срок).

6.2. В случае если ни одна из Сторон после истечения срока действия договора не заявит о его расторжении, то договор считается возобновленным на тех же условиях на срок ________________.

7. Заключительные положения

7.1. Стоматологическая помощь считается оказанной после письменного заключения лечащего врача в медицинской карте об окончании стоматологического лечения конкретного пациента.

7.2. Все изменения и дополнения к настоящему договору считаются действительными, если они совершены в письменном виде и подписаны надлежащим образом уполномоченными лицами Сторон.

7.3. После подписания настоящего договора все предыдущие письменные и устные соглашения, переговоры и переписка между Сторонами теряют силу, если на них отсутствует ссылка в настоящем договоре.

7.4. Настоящий договор подписан в двух экземплярах на русском языке (по одному экземпляру для каждой Стороны), и оба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу.

7.5. Ни одна из Сторон не имеет права передавать свои права и обязательства по настоящему договору третьим лицам без письменного согласия на то другой Стороны.

7.6. Любого рода уведомления, одобрения, запросы и другая корреспонденция, необходимая для выполнения обязательств Сторон по настоящему договору, направляется в письменном виде и доставляется нарочным или заказным письмом с уведомлением о вручении за счет направляющей Стороны.


_____________________________________________________________________________________________________ на основании лицензии _____________________________ от «__»___________20___г. выданной _________________________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем _________________________________________ в лице главного врача __________________ действующего на основании Устава, с одной стороны, и

паспорт серия _______№_____________выдан_________________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующим:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав «ПАЦИЕНТА» на получение стоматологической помощи в отделение по оказанию платной медицинской помощи ____________________________________ в соответствии с поставленным диагнозом. «ПАЦИЕНТ» добровольно берет на себя обязательство оплачивать ____________________________________ затраты, связанные с оказанием стоматологической (терапевтической, хирургической) помощи согласно утвержденного прейскуранта.

1.2 ____________________________________ организует и обеспечивает оказание медицинской услуги в соответствии с перечнем разрешённых видов медицинской деятельности, с лицензией и сертификатами, представляющих право осуществлять данные виды медицинской деятельности.

2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

2.1 В оговоренное с «Пациентом» время врач проводит консультацию «Пациента», устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом «Пациента». Если «Пациенту» кроме терапевтической санации требуется хирургическое, ортопедическое или ортодонтическое лечение, то для него составляется комплексный план лечения до оказания услуг.

2.2 Необходимым условием исполнения договора является согласие «Пациента» с предложенным планом лечения, оформленное подписью «Пациента». Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что «Пациент» достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности объективных осложнений, связанных с особенностями течения заболевания и лечения, о характере и степени тяжести этих осложнений, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения и является выражением добровольного информированного согласия «Пациента» на предложенное медицинское вмешательство.

2.3 Услуги оказываются сотрудниками ____________________________________ (врачами и средним медицинским персоналом) в помещении, на оборудовании, и материалами ____________________________________ в соответствии с согласованным планом лечения.

2.4 Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с проведением дополнительных действий, то они выполняются с предварительного согласия «Пациента». Отказ «Пациента» от проведения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением «Пациенту» последствий такого отказа.

2.5 Подписание «Пациентом» информированного добровольного согласия подтверждает, что «Пациент» ознакомлен с процедурой оказания услуг и прейскурантом в ____________________________________.

2.6 Контроль за лечение «Пациента» (оказанием стоматологических услуг) осуществляет главный врач ____________________________________. Претензии по качеству лечения рассматриваются главным врачом ____________________________________.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1 Права и обязанности врачом ____________________________________ определяются законодательством РФ, Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утв. Постановлением Правительства РФ №27 от 13.01.1996 года, иными нормативно-правовыми актами, регулирующими отношения по возмездному оказанию стоматологических медицинских услуг в врачом ____________________________________. а также настоящим договором, а именно:

3.1.1 Провести качественное обследование полости рта «Пациента», а случае необходимости, предложить пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.

3.1.2 Предоставить «Пациенту» полную и достоверную информацию:

  • О состоянии полости рта.
  • О сущности рекомендуемых в его случае методик лечения, протезирования, операций, медикаментов, материалов.
  • О противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах, которые могут возникнуть в процессе лечения и после в связи с его медицинской спецификой, анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области «Пациента», а так же общим состоянием его здоровья.

3.1.3 Предложить «Пациенту» ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на каждый вид планируемого медицинского вмешательства (лечение кариеса, лечение каналов зубов; десен и тканей, окружающих зуб; хирургия; ортопедия; имплантация; ортодонтия; отбеливание; профессиональная гигиена полости рта и др.).

3.1.4 Составить и согласовать с пациентом выполняемый план лечения с указанием конкретных медицинских мероприятий (лечебных и профилактически), последовательности и сроков их исполнения.

3.1.5 Составить для пациента индивидуальный план профилактических мероприятий с целью снижения риска развития заболеваний полости рта и уменьшения тяжести течения стоматологических заболеваний.

3.1.6 Определить для пациента гарантии на оказываемые услуги, объяснив обстоятельства, которые позволяют их установить, и условия, при которых ________________________________, будет выполнять свои обязательства.

3.1.7 Информировать пациента о стоимости услуг(и) до ее (их) оказания.

  • Назвать конкретную сумму, когда объем и характер работы очевидны,
  • Или назвать предварительную сумму, когда объем работы можно определить только в процессе лечения.

3.1.8 Обеспечить качество стоматологических услуг:

  • В соответствии с медицинскими показаниями,
  • С применением высококачественных инструментов и материалов.
  • С использованием современных технологий лечения.
  • С предоставлением высокого уровня обслуживания.

3.1.9 Выполнить работы в сроки, согласованные с пациентом (при условии соблюдении «Пациентом» сроков явки на приемы).

3.1.10 Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать сохранения достигнутою результата лечения.

3.2 Пациент обязан:

  • Выполнять все рекомендации и предписания врачей ________________________________ для качественного предоставления медицинских услуг;
  • Следовать согласованному с лечащим врачом плану лечения, соблюдать сроки обращения в ____________________________________ для продолжения лечения и профилактических осмотров. В случае невозможности явки предупредить об этом заранее (за сутки до приема) персонал ____________________________________.
  • Предоставить всю известную, необходимую информацию медицинским работникам ____________________________________ о состоянии своего здоровья, острых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях и другие сведения, касающиеся его личности, которые могут повлиять на выбор и метод оказания медицинских услуг;
  • Заполнить анкету о здоровье;
  • Полностью и своевременно оплачивать предоставляемые медицинские стоматологические услуги.

Удостоверить личной подписью следующее:

  • информированное добровольное согласие на каждый вид предстоящего медицинского вмешательства;
  • факт ознакомления с «Положением о гарантиях на стоматологические услуги», действующим у исполнителя;
  • сообщенные сведения о своем здоровье;
  • факт ознакомления с рекомендованным комплексным планом лечения, в котором указаны ориентировочная стоимость и сроки лечения;
  • факт согласия с гарантиями, установленными врачом на выполненные им стоматологические услуги.

3.3 Пациент имеет право:

  • получать исчерпывающую информацию о предоставляемых услугах;
  • выбирать лечащего врача с учетом специализации врача и его согласия:
  • выбирать время приема у врача из имеющегося свободного:
  • на проведение консилиума и консультаций друтих специалистов ____________________________________.
  • ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность ____________________________________ и ее сотрудников;
  • получить ксерокопии медицинских документов;
  • на сохранение в тайне информации о своем здоровье;
  • В любое время отказаться от лечения в ____________________________________, при этом полностью оплатить полученные услуги. В этом случае «Пациент» не вправе предъявлять ____________________________________ претензии по качеству незавершенного лечения.

3.4 Неизрасходованные при лечении суммы платежей возвращаются «Пациенту» в день проведения окончательных расчетов.

____________________________________ не оказывает услуги, если у «Пациента» имеются острые общие, воспалительные или инфекционные заболевания, а также, если Пациент находится в состоянии опьянения. Кроме того, врач вправе отказаться от предоставления услуг без объяснения причин, если «Пациенту» не требуется неотложная помощь.

Срок начала исполнения услуг с момента подписания договора.

4. СТОИМОСТБ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

4.1 Стоимость стоматологических услуг, предоставляемых ____________________________________, соответствует утвержденному прейскуранту ____________________________________.

4.2 Стоимость услуг определяется планом лечения и является приблизительной. Проведенные с согласия «Пациента» дополнительные действия по п.2.4. оплачиваются им по расценкам действующего прейскуранта ____________________________________.

4.3 «Пациент» обязан оплатить услуги после каждого приема у врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта, если иное не оговорено ____________________________________ дополнительным соглашением о предоставлении рассрочки платежа по оказанным стоматологическим медицинским услугам. Оплата производится наличными рублями в кассу ____________________________________, кроме того оплата может быть произведена путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет ____________________________________, либо иным не запрещенным законом способом но соглашению сторон договора.

4.4 При заключении договора «Пациент», по желанию, может заранее оплатить услуги в полном объеме или внести аванс.

4.5 Услуги могут быть оплачены третьей стороной (по указанию Заказчика).

4.6 Если медицинские услуги, оказываются в рамках страховой программы. «Пациент» обязан предоставить при посещении ____________________________________ страховой полис и документ, удостоверяющий личность. В этом случае ____________________________________ информирует «Пациента» об ограничениях на объем медицинских услуг, которые он может получать в рамках страховой программы. Все услуги, выходящие за пределы страховых программ «Пациентами» на общих основаниях за счет собственных средств.

4.7 При несвоевременной оплате оказанных медицинских услуг устанавливается пеня в размере 0,1% от суммы недоплаченной учреждению за каждый день просрочки.

4.8 «Заказчик» вправе отказаться от дальнейших лечебных мероприятий при условии полной оплаты выполненных ____________________________________ услуг.

5. КАЧЕСТВО УСЛУГ. ГАРАНТИИ

5.1 ____________________________________ гарантирует «Пациенту» качественное оказание услуг, то есть выполнение составляющих услуги действий методикам и со свойствами, соответствующими обязательным для подобных услуг требованиям, а также в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых при оказании услуг материалов, препаратов, инструментов, оборудования.

5.2 Зуб (зубы), ранее подвергавшиеся лечению в других медицинских учреждениях и имеющие признаки некачественного прохождения корневых каналов и некачественной пломбировки (некачественно залеченным корневым каналом считается недопломбировка его более чем на один мм от физиологической верхушки корня), могут по желанию «Пациента» подвергнуты повторному «условному» лечению в ____________________________________. При этом при перелечивании каналов (канала) такого зуба (зубов) часто происходит обострение хронического процесса, ____________________________________ не имеет возможности дать гарантию на сохранность указанного зуба и исключить полностью его удаление. Врачом ____________________________________ делается запись в медицинской карте «Пациента» с указанием причин, по которым проводится «условное» лечение, при ознакомлении с такой записью «Пациент» дает письменное согласие на проведение «условного» лечения. Стоимость «условного» лечения зуба (зубов) в случае их последующего удаления возврату не подлежит. Если «Пациент» настаивает на сохранении такого зуба (зубов) после перелечивания и возникновения необходимости его удаления, то ____________________________________ не несет ответственности за наступающие в связи с этим неблагоприятные последствия. Первичное эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) зуба также может привести к осложнениям по независящим от врача причинам (анатомические особенности строения зуба, общее состояние здоровья) и привести в дальнейшем к хирургическому вмешательству.

5.3 ____________________________________ предоставляет гарантию на стоматологические услуги на основании «Положения о гарантийных обязательствах».

5.4 Осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостатками качества услуг, если услуги оказаны с соблюдением всех необходимых требований.

5.5 «Пациент» осознает и принимает, что существуют зависящие от него обстоятельства, которые влияют на результат оказания услуг, на их эффективность, безопасность, на сроки оказания и длительность полезного действия услуг, а именно:

  • строгое выполнение всех рекомендаций и предписаний врача;
  • посещение врачебного кабинета в назначенный срок;
  • предоставление ____________________________________ точной и подробной информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о переносимых и имеющихся заболеваниях, непереносимости лекарств, препаратов и процедур, о проводимом вне поликлиники лечении;
  • информирование ____________________________________ при первой возможности об изменениях в состоянии здоровья, включая появление болевых или дискомфортных ощущений в процессе и после лечения;
  • соблюдение правил внутреннего распорядка ____________________________________;
  • обращение в ____________________________________ в случае дискомфорта в области проведенного лечения;
  • предоставление выписки из медицинской карты и рентгеновских снимков из других лечебно- профилактических учреждений, в случае обращения к ним за неотложной стоматологической помощью;
  • гарантийный срок и срок службы на проведенное лечение, протезирование, сохраняются при условии, если пациент выполняет весь план лечения, согласованный с врачом.

6. СПОРЫ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

6.1 В случае возникновения разногласий между «ИСПОЛНИТЕЛЕМ» и «ЗАКАЗЧИКОМ» по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом ____________________________________. В случае недостижения сторонами согласия спор рассматривается клинико-экспертными комиссиями или экспертами в соответствии с требованиями ФЗ «О защите прав потребителя».

6.2 Претензии «Пациента» составляются письменно и рассматриваются в течение 30 дней.

6.3 ____________________________________ несет ответственность за неисполнение, либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору при наличии своей вины.

6.4 «Пациент» песет ответственность в установленном законом порядке за неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору услуг.

6.5 Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по договору, если это произошло вследствие непреодолимой силы (форс-мажор), то есть чрезвычайных и непредотвратимых обстоятельств.

7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ.

7.1 Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств.

7.2 Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон, в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.

7.3 Неотъемлемой частью настоящего договора являются:

  • амбулаторная карта «Пациента» (существует в единственном экземпляре, хранится в ____________________________________;
  • информированное добровольное согласие (информированные добровольные согласия) на медицинское вмешательство (хранятся в клинике);
  • согласие на обработку персональных данных гражданина при его обращении в учреждение, в том числе за медицинской помощью (в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» X 152— ФЗ от 27.07.2006г.)
  • рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в ____________________________________ (хранятся в амбулаторной карте пациента);
  • анкета здоровья (хранятся в амбулаторной карте пациента).

7.4 Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

С «Положением о гарантийных обязательствах» ____________________________________ ознакомлен.

Читайте также: