Моделирование зубов нижней челюсти

Обновлено: 28.09.2022

Целью данного исследования является разработка компьютерных программ по восстановлению коронковых частей зубов с учетом индивидуальных особенностей зубочелюстного аппарата пациента.

Все обследованные были практически здоровы, из групп наблюдения исключены лица, имеющие в анамнезе оториноларингологическую патологию и эпидемический паротит. Все отобранные для углубленного клинико-биометрического обследования имели ортогнатический прикус.

Обследование пациентов велось по специальной программе с углубленным изучением анамнестических данных, клиники, антропологии лица, одонтологии. На каждого обследованного заполнялась специально разработанная карта, были получены полные анатомические оттиски с верхней и нижней челюстей. По оттискам изготовлены диагностические модели челюстей из супергипса для проведения биометрических исследований.

С целью изучения строения зубо-челюстного аппарата у кариесрезистентных лиц были проведены антропометрические и биометрические измерения. Кефалометрические исследования лица и некоторые параметры челюстей определялись непосредственно при обследовании пациентов. Морфометрические измерения и вычисления производились по диагностическим моделям на постоянных зубах (резцы, клыки, премоляры, первые и вторые моляры) по классическим методикам, описанных А.А.Зубовым.

Среди определяемых в разделе «зубы» параметров были высота коронки, мезиодистальный размер коронки, вестибулолингвальный размер коронки, модуль, массивность и индекс коронки.

Определялись следующие интердентальные индексы: межрезцовый индекс, индекс премоляров, средний модуль ряда моляров, стэп-индексы, индексы зубных групп и антагонистов.

Вычислена сумма мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов для верхней и нижней челюстей (резцы,

клыки, премоляры, первый, второй моляр), а также сумма мезиодистальных размеров 4 зубов для верхних челюстей (резцы, клыки).

В разделе «зубные ряды» определялись индивидуальные различия межсегментарных и внутрисегментарных дуг по Gerlach, длина переднего отрезка верхней и нижней зубных дуг по Korkhaus, ширина зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров верхней и нижней челюстей по Pont, ширина межзубных промежутков по методике Х.М.Шамсиева, премолярный и молярный индексы.

Челюсти: вычислялись глубина неба по методике Л.В. Ильиной-Маркосян, ширина и длина апикального базиса верхней и нижней челюстей. Лицо: определялись морфологическая высота, ширина лица на уровне скуловых дуг, угол нижней челюсти (справа и слева). Вычислялся морфологический индекс по Garson.

Всего на 44 моделях проведено 3687 измерений. Полученные данные были обработаны с использованием математической теории корреляции. В результате обработки получены 6972 уравнения парных регрессий. Вычислены суммы квадратов погрешностей данных регрессионных формул и проведена проверка значимости коэффициентов регрессионных формул с помощью Т-критерия Стьюдента. Наиболее значимые из полученных соотношений использованы для восстановления параметров отсутствующих зубов.

В качестве итога проделанной работы авторами разработана современная компьютерная программа по восстановлению морфологических характеристик коронковой части зубов.

Имея ряд известных морфологических параметров зубов пациента, врач вводит данные значения в разработанную нами базу данных, где фиксируются все имеющиеся значения до лечения, далее проводится компьютерная обработка введенных параметров, и путем вычислений на основе уравнений регрессии известными становятся индивидуальные параметры отсутствующих тканей зубов.

Клинический пример

Данный клинический пример демонстрирует возможность восстановления отсутствующих частей коронки второго премоляра с помощью созданной нами компьютерной программы.

Пациент К. поступил в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на разрушение коронковой части 15 зуба. Зуб ранее лечен по поводу хронического периодонтита, коронковая часть зуба разрушена на 4/5, зондирование твердых тканей безболезненно, перкуссия безболезненна (рис. 1).

Рис. 1. Состояние коронковой части 15 зуба до лечения.


Снята временная повязка, произведено препарирование твердых тканей 15 зуба, подготовлен небный канал под штифт из постэндодонтической системы «LuxaPost» (DMG) (рис. 2-4).

Рис. 2. Подготовка небного канала 15 зуба под штифт «LuxaPost».


Рис. 3. Небный канал 15 зуба подготовлен к фиксации штифта.


Рис. 4. Постэндодонтическая система «LuxaPost», компания «DMG».


Наложен коффердам и зафиксирована матричная система (рис. 5).

Рис. 5. Этап наложения коффердама и матричной системы.


Изначально был известен лишь один параметр разрушенного второго премоляра – вестибулолингвальный размер 15 зуба. Замерены также размерные характеристики сохранившегося первого правого премоляра (высота коронки, вестибулолигвальный и мезиодистальный размер коронки) – рис. 6-7.

Рис. 6. Измерение сохранившейся части первого правого премоляра верхней челюсти (вестибулолигвальный размер коронки).


Рис. 7. Измерение сохранившейся части первого правого премоляра верхней челюсти (мезиодистальный размер коронки).


Измерения произведены непосредственно в полости рта штангенциркулем с делением 0,1 мм. Данные параметры вводятся в базу данных, подвергаются математической обработке, после чего выдаются индивидуальные размерные характеристики высоты коронки и мезиодистального размера коронки 15 зуба. Врачу-стоматологу остается заполнить отсутствующие ткани с учетом рассчитанных индивидуальных параметров коронковой части второго правого премоляра.

Произведена медикаментозная обработка и фиксация стекловолоконного штифта «LuxaPost» в небный корневой канал (рис. 8).

Рис. 8. Этап фиксации стекловолоконного штифта в корневой канал 15 зуба.


Реконструкция зуба выполнялась по модульным технологиям с использованием компьютерной программы по восстановлению морфологических характеристик коронковой части зуба (рис. 9-10).

Рис. 9. Восстановление коронковой части 15 зуба по модульным технологиям.


Рис. 10. Восстановление окклюзионной поверхности 15 зуба по модульным технологиям.


Послойное моделирование произведено с помощью материала «DMG EcuSphere Carat». Этап шлифовки и контурирования вестибулярной и жевательной поверхностей выполнялся с помощью боров «SS White» (рис. 11-14).

Рис. 11-12. Этап шлифовки жевательной поверхности 15 зуба.



Рис. 13-14. Контурирование вестибулярной поверхности 15 зуба.



Окончательный вид восстановленного по модульным технологиям второго премоляра верхней челюсти приведен на рис. 15-16.

Рис. 15-16. Окончательный вид 15 зуба, восстановленного по авторской методике.



Таким образом, разработанная нами программа по восстановлению коронковой части зуба с помощью компьютерного моделирования позволит профессионалам – как врачам-стоматологам, так и зубным техникам – производить реконструкцию твердых тканей зубов с учетом индивидуальных размерных характеристик зубочелюстного аппарата пациента.

Авторы: Ломиашвили Л.М., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА

Гателюк О.В., канд. физ.-мат. наук, доцент, заведующий кафедрой «Высшая математика» ОмГУПС

Профессия зубного техника начинается с морфологии зубов и правильный подход к этому аспекту позволяет достичь высокого профессионального уровня. Тот, кто пропустил этот этап, долгие годы страдает от нехватки знаний и навыков создания анатомической формы зубов.

Мы рекомендуем в первую очередь работать над созданием симметричной формы. Не обязательно начинать с воска, лучше начинать с рисования. Вы можете найти бесплатные задания для развития способности создавать симметрию, перейдя по ссылке .

После этапа симметрии нужно освоить навыки работы электрошпателем и воском.
(рис. 1) .

Нужно почувствовать, как ведет себя воск при высокой и низкой температуре. При правильном движении можно получить большую (рис. 2) или меньшую порцию воска (рис. 3) .

После этих важных этапов – создание симметрии и управление воском, можно приступить к моделированию из воска анатомической формы зубов. Если мы знаем, как пишется слово «небо» на русском языке, то без труда справимся с этой задачей. Но если нас просят написать это слово на китайском, возникает сложность (рис. 4) .

Если мы не знаем анатомию каждого зуба, перед моделированием из воска мы почувствуем то же самое, что при написании китайского иероглифа. Для решения этой задачи подходит книга «Учебник зубопротезной техники, часть 1» (А. Хоманн, В. Хилшер). В этой книге максимально подробно описывается каждая деталь, каждая часть зуба.

Цель нашего материала поделиться с коллегами простой инструкцией моделирования зубов. Но без описанных выше этапов инструкция не принесет большую пользу.

Первый шаг — отметка карандашом центральной линии, перпендикулярно по горизонту (рис. 5) .

Второй шаг — покрытие одним слоем воска при высокой температуре (рис. 6) .

Третий этап — создание межзубных контактных поверхностей (рис. 7) .

Четвертый этап — создание режущего края, учитывая анатомические данные зубов (рис. 8) .

Чтобы с одного раза получить наиболее подходящую форму зубов, рекомендуем для нижних зубов формировать режущий край от 33 до 43 зуба, для верхних зубов от 12 до 22 зуба. Если моделировать каждый по отдельности, не создавая режущий край по нашей рекомендации, в какой-то момент можно заметить грубую ошибку. Высота вышеперечисленных зубов из первого и второго, или третьего и четвертого квадранта может получиться разной, это один из самых не приятных моментов для зубного техника.

Пятый этап — моделировать вестибулярную поверхность по частям: первая часть медиальная, затем экватор, далее дистальная, после этого можно заполнить центральную часть зуба (рис. 9 — 12) . Так же, по частям другие зубы (рис. 13) , не углубляясь в мелкие детали (текстуры, валики, бороздки).

Как только у нас получится предварительная форма вышеперечисленных зубов можно приступить формированию деталей (рис. 14) . Этот процесс тоже лучше выполнять по частям: медиальная часть, экватор и дистальная часть.

Сведения об авторе

Гафуров Улугбек, зубной техник, основатель международных стоматологических курсов dentin.uz, Узбекистан, Ташкент

Gafurov U., dental technician, founder of international dental courses dentin.uz, ​​Uzbekistan, Tashkent

Simple instructions for modeling teeth in wax

Аннотация. Профессия зубного техника начинается с морфологии зубов и правильный подход к этому аспекту позволяет достичь высокого профессионального уровня. Цель нашего материала поделиться с коллегами простой инструкцией моделирования зубов.

Annotation. Profession of a dental technician begins with the morphology of the teeth and the proper approach to this aspect allows to achieve a high professional level. The purpose of our material to share with colleagues a simple manual simulation of the teeth.

Ключевые слова: Моделирование зубов, моделирование из воска, морфология зубов.

Keywords: Modeling teeth, modelling wax, morphology of teeth.

«Идти туда, не знаю куда, и делать то, не знаю что» — сложная задача! Это касается практически всех сфер нашей жизни, в том числе и стоматологии. Даже если вы представляете будущую конструкцию восстанавливаемого зуба, ваши руки не всегда воспроизводят правильность его форм и объемов.

Студентов художественно-графического факультета учат, что «сто натюрмортов надо написать, чтобы сто первый получился правильно»! К сожалению, в вузах студентам стоматологического факультета в ограниченном объеме даются знания о формах зубов, недостаточное количество часов отводится на воспроизведение зубов из подручных материалов (глина, пластилин, пластика). А ведь правильность вновь созданных форм — это путь к разгадке гармонии!

Умение правильно восстанавливать форму отсутствующих твердых тканей зубов в клинической стоматологии имеет первостепенное значение.

Руки стоматолога — это и есть основной инструмент для моделирования зубов! Развить это умение можно с помощью занятий художественным моделированием.

Цель занятий: развитие зрительной памяти, мануальных навыков, творческого мышления и способности восприятия форм в пространстве. Каждый, кто желает познать этапы восстановления, может приступить к первым упражнениям, имея минимум условий — материал и простые инструменты.

Моделирование зубов — творческий процесс, где помимо знаний об анатомии должна присутствовать свобода выбора материала, из которого можно создавать модели. Перед тем как начать работу, необходимо ознакомиться с основными свойствами материалов, выбрать, какой из них больше подходит вам.

При вырезании, иссечении формы из твердых материалов: дерева, камня и других — скульптор постепенно, шаг за шагом, срезает материал, освобождая заключенную в нем форму. Такой прием широко используется и в терапевтической стоматологии, например на этапе конкурирования поверхности пломбы.

Лепка — выполнение скульптуры из мягких материалов. Для лепки можно выбрать любой материал, обладающий пластичностью. Это может быть пластилин, скульптурная глина, пластика, воск.

Основные этапы моделирования 16 зуба из скульптурной глины

Скульптурная глина издавна применялась в искусстве для воссоздания форм. Этот недорогой материал идеально подходит для лепки зубов, работать с глиной по-своему приятно, она мягкая, не липнет к рукам, твердеет постепенно. Скульптурная глина требует более длительной подготовки к работе, чем пластилин, который чаще всего используется для моделирования зубов. Если глина сухая, то для начала ее нужно смешать с водой до консистенции сметаны, оставить на некоторое время до высыхания и образования пластичной массы. После этого глина становится твердой только через несколько часов, этого времени вполне достаточно, чтобы успешно завершить работу. Чем меньше объем подручного материала, тем он быстрее твердеет. Когда получена нужная консистенция, глине придают форму шара (рис. 1) .

Рис. 1. Материал обладает необходимой пластичностью и готов к работе. Придание будущей модели формы шара

Рассмотрим моделирование первого правого моляра верхней челюсти (16 зуб). Задаются габаритные очертания модели 16 зуба (рис. 2, 3) , намечается расположение основных поверхностей: медиальной контактной (М), дистальной контактной (D), вестибулярной (V) и небной (P).

Рис. 2. Придание габаритных очертаний модели

Рис. 3. Моделирование вершин основных бугров.

Определяются вершины основных бугров. На жевательной поверхности наносится разметка (рис. 4) , соответствующая фиссуре первого порядка Н-образной формы.

Рис. 4. Нанесение разметки, соответствующей фиссуре первого порядка, H-образной формы на окклюзионной поверхности

Завершение формирования внешних контуров модели и экватора (рис. 5) проводится руками.

Рис. 5. Сглаживание неровностей и формирование экватора

До этого этапа все действия выполнялись руками (рис. 6) .

Рис. 6. Работа руками позволяет лучше ощутить основные свойства материала

Для моделирования жевательной поверхности зуба лучше пользоваться инструментами. Шпателем углубляется фиссура первого порядка (рис. 7, 8) .

Рис. 7. Углубление фиссуры первого порядка, отделяющей передний щечный бугорок (2) от заднего щечного (1) и переднего небного (4). Задний небный бугорок (3)

Рис. 8. 1 — задний щечный бугорок, 2 — передний щечный бугорок, 3 — задний небный бугорок

Моделируя, не нужно рисовать фиссуры, а необходимо разделить основные бугорки, так чтобы между ними появилась фиссура Н-образной формы (рис. 9) .

Рис. 9. Завершение моделировки фиссуры первого порядка Н-образной формы

Инструменты для работы выбираются такие, какими удобнее работать: это может быть шпатель, гладилка. Необходим инструмент для формирования фиссур, например зонд. Достаточно 2—3 инструментов.

После завершения работы модель всегда можно скорректировать, срезав лишнее скальпелем или шпателем. Полученная модель зуба может храниться долго, напоминая о результатах работы.

Рис. 10. Моделировка продольного (2), медиального (1), дистального (3) валиков переднего щечного бугорка

Рис. 11. Сформированы фиссуры второго порядка на переднем щечном бугорке

Рис. 12. Моделировка основного (2) и дополнительных (1, 3) валиков переднего небного бугорка

Рис. 13. Окончательный вид модели 16 зуба

Рис. 14. Внешний вид модели 16 зуба. Окклюзионная поверхность

Рис. 15. Внешний вид модели 16 зуба. Небная и жевательная поверхности

Моделирование из пластики

Пластика — еще один материал, из которого можно создать красивую модель зуба. Это довольно плотный, нелипкий материал, не требующий особой подготовки к работе, но необходимо обязательно соблюдать условия его хранения: перепады температур, при которых хранится материал, могут оказать негативное воздействие на его свойства. Пластика удобна тем, что работать с ней можно неограниченное количество времени, она не твердеет, что дает возможность более детально и четко проработать микрорельеф будущей модели, внести необходимые коррективы в ходе работы.

Затвердевание материала происходит при помещении его в горячую воду или нагреве до 110—120 градусов в печи в течение 5—10 минут. Возможность длительной работы и фиксация результата нагреванием — в этом сходство пластики с композитом. Повторно пластику использовать нельзя. Хорошо подходит для создания фантомных моделей зубов.

Первым этапом работы с этим материалом будет разогревание его в руках и придание формы шара, затем придание габаритных очертаний модели, определение основных поверхностей модели зуба (рис. 16) (M — медиальная контактная поверхность, D — дистальная контактная поверхность, V — вестибулярная поверхность, L — язычная поверхность), нанесение разметки, соответствующей фиссуре первого порядка Ж-образной формы.

Рис. 16. Придание габаритных очертаний модели, нанесение разметки, соответствующей фиссуре первого порядка, Ж-образной формы. M — медиальная контактная поверхность. D — дистальная контактная поверхность, V — вестибулярная поверхность, L — язычная поверхность

На жевательной поверхности инструментом, шпателем или гладилкой по нанесенной разметке проводится углубление фиссуры первого порядка, выделяются пять основных бугорков (рис. 17) (1 — передний язычный, 2 — задний язычный, 3 — передний щечный, 4 — задний щечный, 5 — дистальный).

Рис. 17. Вершины основных бугорков: 1 — передний язычный бугорок, 2 — задний язычный бугорок, 3 — передний щечный бугорок, 4 — задний щечный бугорок, 5 — дистальный бугорок

Также формируется экватор модели 36 зуба. Образование фиссур второго порядка происходит за счет моделирования продольного, медиального, дистального валиков четырех основных бугорков (рис. 18—19) .

Рис. 18. Моделирование продольного (b), дистального (а), медиального (с) валиков, переднего язычного бугорка (1). 1 — передний язычный бугорок, 2 — задний язычный бугорок, 3 — передний щечный бугорок, 4 — задний щечный бугорок, 5 — дистальный бугорок

Рис. 19. 1 — передний язычный бугорок: (а) продольный валик, (b) дистальный валик, (с) медиальный валик. 2 — задний язычный бугорок. 3 — передний щечный бугорок: (а) продольный, (b) медиальный валик, (с) дистальный валик. 4 — задний щечный бугорок: (а) продольный валик, (b) дистальный валик, (с) медиальный валик. 5 — дистальный бугорок. 6 — дополнительный бугорок. Рис. 19. 1 — передний язычный бугорок: (а) продольный валик, (b) дистальный валик, (с) медиальный валик. 2 — задний язычный бугорок. 3 — передний щечный бугорок: (а) продольный, (b) медиальный валик, (с) дистальный валик. 4 — задний щечный бугорок: (а) продольный валик, (b) дистальный валик, (с) медиальный валик. 5 — дистальный бугорок. 6 — дополнительный бугорок

Дистальный бугорок имеет менее дифференцированную поверхность (рис. 20) .

Рис. 20. Конечный результат моделирования. 1 — передний язычный бугорок. 2 — задний язычный бугорок. 3 — передний щечный бугорок. 4 — задний щечный бугорок. 5 — дистальный бугорок

Модели, выполненные из пластики, можно хранить долгое время, они будут напоминать о достигнутых результатах в моделировании.

Рис. 21. Язычная и медиальная контактная поверхности модели моляра нижней челюсти. M — медиальная контактная поверхность. D — дистальная контактная поверхность. V — вестибулярная поверхность. L — язычная поверхность

Рис. 22. Вестибулярная и жевательная поверхности модели моляра нижней челюсти

Моделирование 36 зуба из пластилина: основные этапы

Пластилин — пожалуй, самый распространенный материал, он легкодоступен, не требует особой подготовки к работе. Взяв нужное количество, его достаточно разогреть, размять в руках, и можно приступать к работе. Не имея опыта работы с данным материалом, на первых этапах лучше работать без инструментов, чтобы почувствовать его свойства, а затем создавать формы с помощью инструментов. После разминания пластилин уже готов к лепке, но разогревать его нужно недолго, так как он становится слишком мягким и липким и будет плохо держать форму.

Рассмотрим основные этапы моделирования 36 зуба из пластилина. Придаем пластилину форму шара (рис. 23) .

Рис. 23. Придание материалу формы шара

Наметив основные поверхности и вершины бугорков будущей модели, углубляем фиссуру первого порядка Ж-образной формы. В результате на жевательной поверхности образуется пять бугорков (рис. 24) (1 — передний язычный, 2 — задний язычный, 3 — передний щечный, 4 — задний щечный, 5 — дистальный).

Рис. 24. Формирование габаритных очертаний, вершин основных бугров: переднего язычного (1), заднего язычного (2), переднего щечного (3), заднего щечного (4) и дистального (5). Поверхности: М — мезиальная, D — дистальная, V — вестибулярная, L — язычная

С помощью инструмента (рис. 25) проводится моделирование дистального валика (В), продольного валика (А), медиального валика (С), переднего язычного бугорка (1) и моделирование (рис. 26) медиального валика (В), продольного валика (А), дистального валика (С), заднего язычного бугорка (2).

Рис. 25. Моделирование дистального валика (В), продольного валика (А), медиального валика (С), переднего язычного бугорка (1). (2) задний язычный бугорок, (3) передний щечный бугорок, (4) задний щечный бугорок, (5) дистальный бугорок

Рис. 26. Моделирование медиального валика (В), продольного валика (А), дистального валика (С), заднего язычного бугорка (2). Моделирование проводится шпателем

Рис. 27. Конечный результат, модель моляра нижней челюсти выполнена из пластилина

Клинический случай

Полученные в процессе художественного моделирования навыки помогают врачу-стоматологу добиться высоких результатов в своей практической деятельности. Рассмотрим клиническую ситуацию: 36 зуб, кариес дентина средний (рис. 28) .

Рис. 28. Зуб 3.6: кариес дентина

Отпрепарирована кариозная полость зуба 3.6 (рис. 29) .

Рис. 29. Отпрепарирована кариозная полость зуба 3.6

Внесена первая порция пломбировочного материала по модульным технологиям Л. М. Ломиашвили (2004) (рис. 30—31) .

Рис. 30. Внесена первая порция пломбировочного материала по модульным технологиям Л. М. Ломиашвили (2004)

Рис. 31. Графическое отображение модулей-одонтомеров, стремящихся к фиссуре I порядка

Внесена вторая порция пломбировочного материала. Внешний вид реставрации до этапа шлифовки, полировки (рис. 32) .

Рис. 32. Внесена вторая порция пломбировочного материала. Внешний вид реставрации до этапа шлифовки, полировки

Вид реставрации зуба 3.6 после этапа шлифовки, полировки (рис. 33) .

Рис. 33. Внешний вид реставрации зуба 3.6 после этапа шлифовки, полировки

Таким образом, постоянное совершенствование мануальных навыков при работе с подручными материалами дает возможность профессионалам приблизиться к естественным очертаниям восстановленных зубов в клинической стоматологии.

Сведения об авторе

Ломиашвили Лариса Михайловна, д. м. н., завкафедрой терапевтической стоматологии ОмГМА, Россия, Омск

Lomiashvili L. M., Doctor of Medicine, Head of the Department of Therapeutic Dentistry, Omsk State Medical Academy, Russia, Omsk

Михайловский Сергей Геннадьевич, врач-интерн ОмГМА, Россия, Омск

Mikhailovsky S. G., intern doctor OmGMA, Russia, Omsk

Вайц Сергей Владимирович, аспирант кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА, Россия, Омск

Weitz S. V., PhD student, Department of Therapeutic Dentistry, Omsk State Medical Academy, Russia, Omsk

Methodological approaches to modeling teeth from plastic materials

Аннотация. К сожалению, в вузах студентам стоматологического факультета в ограниченном объеме даются знания о формах зубов, недостаточное количество часов отводится на воспроизведение зубов из подручных материалов (глина, пластилин, пластика). А ведь правильность вновь созданных форм — это путь к разгадке гармонии! Умение правильно восстанавливать форму отсутствующих твердых тканей зубов в клинической стоматологии имеет первостепенное значение.

Annotation. Unfortunately, in higher education institutions, students of the Faculty of Dentistry are given limited knowledge about the forms of teeth, not enough hours are devoted to reproducing teeth from improvised materials (clay, plasticine, plastic). But the correctness of the newly created forms is a way to unravel harmony! The ability to properly restore the shape of missing hard tooth tissues in clinical dentistry is of paramount importance.

Ключевые слова: моделирование; скульптурная глина; моделирование из пластики; платилин; 16 зуб, 36 зуб; реставрация зуба.

Keywords: modeling; sculptural clay; plastic modeling; platilin; 16 tooth, 36 tooth; tooth restoration.

Основной задачей эстетической стоматологии является создание безупречных характеристик зубного ряда. Достижение высококачественного результата при осуществлении любого вида стоматологической помощи возможно только в случае обеспечения гармоничного сочетания формы, цвета и функциональных характеристик реставраций. Моделирование зубов с целью восстановления их формы и функции не только требует от исполнителя высоких мануальных навыков и сведений об анатомии зубов, но и предполагает наличие знаний в области формообразовании зубочелюстного аппарата, что значительно облегчает исполнение восстановительных работ в клинической стоматологии.

Нами предложена технология модульной реставрации зубов на основе теории слияния зубных зачатков (Л. М. Ломиашвили, Л. Г. Аюпова, 2004). Теория слияния зубных зачатков появилась еще в 1892 году; Резе и Кюкенталь рассматривали закономерности в формообразовании зубов в процессе совершенствования зубочелюстной системы живых существ. Б. С. Матвеев (1962), развивая эту теорию, выявил и охарактеризовал структурно-функциональную единицу зуба — одонтомер, который представляет гомолог простого конического зуба низших представителей животного царства и включает коронку, корень и полость. Закономерности формы и строения зубов человека становятся более понятными с учетом выделения структурной единицы зуба — одонтомера. Типичным по структуре для одонтомера является клык (рис. 1).

Рис. 1. Пространственное моделирование коронковой части верхнего клыка
(компьютерная графика, программа 3D Master).

Клык, исходя из учения о морфогенетических полях Дальберга, является ключевым зубом, достаточно стабильным звеном в зубочелюстной системе человека [1]. Клык, находясь на грани различных функционально ориентированных групп зубов, содержит в себе признаки как резцов, так и коренных зубов. Признавая существование данной величины, относительно нее сопоставляют все возможные варианты строения других зубов, где определенным образом сочетаются, находятся в композиции отдельные морфологические элементы (одонтомеры). При редукции рвущего бугорка форма клыка напоминает резец. При «слиянии» одонтомеров образуются многобугорковые зубы (рис. 2).

Рис. 2. Коронка 36-го зуба, состоящая из 8 модулей-одонтомеров, вид сверху (компьютерная графика, программа 3D Master).

Зная строение одонтомера, можно объяснить макроструктуру многокорневых зубов. Клык в данном случае является как бы модулем (от латинского modulusмера) и служит единицей измерения для придания соразмерности зубу в целом и его частям. Он выступает в роли особо важного коэффициента, фрактальной единицы для построения более сложных систем. Используя форму клыка или часть его элементов и применяя различные алгоритмы построения, можно получать разнообразные количественные и качественные вариации форм зубов (рис. 3).

Рис. 3. Пространственное моделирование коронки 36-го зуба
(компьютерная графика, программа 3D Master).

Нами применялись прямые, непрямые и комбинированные методы восстановления твердых тканей зубов, зубных рядов. Отмечено, что, каким бы методом ни реставрировались утраченные поверхности, в основе моделирования различных классов дефектов твердых тканей лежат общие принципы восстановления зубов с учетом построения системных модулей-одонтомеров, образующих коронковую часть зуба.

Принципы моделирования зубов на основе модульных технологий [2]:

  1. Практическое моделирование коронковой части зубов осуществляется с учетом закономерностей формообразования зубов на основе теории слияния зубных зачатков.
  1. В основе построения коронковой части зуба заложен принцип оперирования основной структурной единицей — клыком, который выступает в качестве модуля-одонтомера и является фрактальной величиной для построения более сложных систем.

При моделировании коронковой части зуба необходимо использовать n -количество клыков (модулей-одонтомеров) в зависимости от морфологической принадлежности моделируемого объекта к определенной функционально ориентированной группе зубов.

При моделировании коронковой части зубов следует оперировать различными формами клыков, что проявляется разнообразием их габаритных очертаний, объемов, цветов, степенью дифференциации поверхностей, выраженностью микрорельефа и других важных качественных характеристик создаваемых модулей-одонтомеров.

При моделировании коронковой части зуба необходимо располагать вновь образующиеся модули-одонтомеры направленно стремящимися к фиссуре I порядка, укладывающимися в габаритные очертания коронки, без нарушения естественных анатомических форм зубов.

Моделирование коронковой части зуба путем постепенного образования модулей-одонтомеров можно осуществлять при помощи техники послойного нанесения фотополимеризующейся композиционной массы с применением ручных реставрационных инструментов (гладилок, штопферов).

Моделирование коронковой части зуба можно осуществлять путем иссечения излишнего материала при помощи техники «от большего к меньшему» машинными инструментами (борами, дисками различной формы и степенью абразивности), в результате чего на поверхности коронки зуба остаются и обозначаются лишь ее естественные очертания в виде модулей-одонтомеров. При этом используют композиционные материалы как химического так и светового отверждения, компомеры, амальгамы, цементы, стеклоиономерные цементы.

При моделировании коронковой части зуба необходимо не только разместить на ее основании модули-одонтомеры, соответствующие основным бугоркам, но и заполнить оставшееся пространство в области контактных поверхностей путем оперирования дополнительными модулями-клыками или отдельными частями данной фрактальной единицы.

При ограничении габаритного пространства в области моделируемого зуба можно воспользоваться приемами тонкого моделирования внутри модулей-одонтомеров, изменяя объемы, дифференциацию поверхностей и т. д., создавая «иллюзию форм» с целью достижения наилучшего конечного результата.

Использование принципов построения зубов на основе модуля-клыка-одонтомера позволяет оператору избегать лишних движений на этапе шлифовки, полировки зуба, не нарушая при этом биомеханику зубочелюстного аппарата.

Созданная конструкция коронковой части зуба на основании модулей-одонтомеров должна гармонично вписываться в зубочелюстной аппарат индивидуума, составлять его неотъемлемую часть с целью полноценного участия в последующих разнообразных функциональных нагрузках.

Практическое моделирование можно осуществлять, учитывая закономерности в формообразовании зубов на основе единого модуля-клыка.

При восстановлении коронок зубов необходимо последовательно вкладывать из подручного материала форму, состоящую из N -количества модулей-одонтомеров (клыков), ориентированных на борозду I порядка.

Вышеизложенные принципы формообразования коронок зубов продемонстрированы нами при моделировании группы моляров:

Нижний первый моляр (этапы 1–4 изображены на рис. 4–6 соответственно):

Рис. 4. Заготовка из пластилина, нанесена фиссура первого порядка Ж-образной формы. Рис. 5. Моделирование бугорков-одонтомеров. Рис. 6. Вариант моделирования первого моляра нижней челюсти.

фиссура I порядка имеет Ж-образную форму;

5 основных бугорков-одонтомеров;

3 дополнительных бугорка-одонтомера.

Нижний второй моляр (этапы 1–4 изображены на рис. 8–11 соответственно):

Рис. 8. Заготовка из пластилина, нанесена фиссура первого порядка крестообразной формы. Рис. 9. Моделирование бугорков-одонтомеров. Рис. 10. Вариант моделирования второго моляра нижней челюсти.
Рис. 11. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 47-го зуба: а — передний щечный бугорок, б — задний щечный бугорок, в — передний язычный бугорок, г — задний язычный бугорок, д — дополнительный медиальный бугорок, е — дополнительный дистальный бугорок.

фиссура I порядка имеет крестообразную форму;

4 основных бугорка-одонтомера;

2 дополнительных бугорка-одонтомера.

Верхний первый моляр (этапы 1–4 изображены рис. 12–15 соответственно):

Рис. 12. Заготовка из пластилина, нанесена фиссура первого порядка H-образной формы. Рис. 13. Моделирование бугорков-одонтомеров. Рис. 14. Вариант моделирования первого моляра верхней челюсти.
Рис. 15. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 17-го зуба: а — передний щечный бугорок, б — задний щечный бугорок, в — передний небный бугорок, г — задний небный бугорок, д — бугорок Карабелли, е — дополнительный медиальный бугорок, ж — дополнительный дистальный бугорок, з — дистальная ямка.

фиссура I порядка имеет Н-образную форму;

5 основных бугорка-одонтомера;

2 дополнительных бугорка-одонтомера.

Верхний второй моляр (этапы 1–4 изображены на рис. 16–19 соответственно):

Рис. 16. Заготовка из пластилина, нанесена фиссура первого порядка X-образной формы. Рис. 17. Моделирование бугорков-одонтомеров. Рис. 18. Вариант моделирования первого моляра верхней челюсти.
Рис. 19. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 27-го зуба: а — передний щечный бугорок, б — задний щечный бугорок, в — передний небный бугорок, г — задний небный бугорок.

фиссура I порядка имеет Х-образную форму;

4 основных бугорка-одонтомера.

Таким образом, предложенные нами технологические приемы модульного построения зубов универсальны. Использование данных принципов воссоздания отсутствующих тканей поможет врачам-стоматологам провести реконструкцию зубов, приближаясь к естественным анатомическим формам. Технология модульной реставрации зубов выводит на новую ступень развития существующие методы восстановления формы коронковой части зуба, повышает качество стоматологического лечения.

Клинический пример № 1

Пациентке К., 28 лет, произведена реставрация 47-го зуба композитным материалом (рис. 20–24).

Рис. 20. Исходная клиническая ситуация в области 47-го зуба. Рис. 21. Этап моделирования 47-го зуба. Рис. 22. Восстановление коронки 47-го зуба композитным материалом.
Рис. 23. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 47-го зуба. Рис. 24. Конечный результат терапевтического лечения 47-го зуба.

Клинический пример № 2

Пациентка, 21 года, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на задержку пищи в межзубном промежутке, воспаление десневого сосочка в области 45-го, 46-го зубов, эстетическое несовершенство пломб.

При объективном обследовании на жевательных и контактных поверхностях 45-го, 46-го зубов отмечается наличие пломб, не соответствующих по цвету и форме естественным тканям коронок зубов, их усадка, неправильно сформированный контактный пункт. Произведена реставрация 45-го, 46-го зубов композитным материалом (рис. 25–29).

Рис. 25. Исходная клиническая ситуация в области 45-го, 46-го зубов. Рис. 26. Сняты пломбы, отпрепарированы 45-й, 46-й зубы. Рис. 27. Наложены коффердам и изолирующие прокладки на 45-й, 46-й зубы.
Рис. 28. Конечный результат терапевтического лечения 45-го, 46-го зубов композитными материалами. Рис. 29. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 45-го, 46-го зубов.

Клинический пример № 3

Пациентке К., 26 лет, произведена реставрация 36-го, 37-го зубов композитным материалом (рис. 30–33).

Рис. 30. Исходная клиническая ситуация в области 36-го, 37-го зубов. Рис. 31. Этап восстановления 37-го зуба композитным материалом. Рис. 32. Конечный результат терапевтического лечения 36-го, 37-го зубов.
Рис. 33. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 36-го, 37-го зубов.

Клинический пример № 4

У пациентки М., 21 года, вторичная адентия 35-го зуба. Включенный дефект в области 35-го зуба восстановлен путем применения материала GlasSpan и композитного материала (рис. 34–40).

Рис. 34. Исходная клиническая ситуация в области 34-го, 36-го зубов. Рис. 35. Этап препарирования 34-го, 36-го зубов. Рис. 36. Этап наложения материала GlasSpan, моделирование 34-го, 36-го зубов композитным материалом.
Рис. 37. Этап восстановления в области 34, 35, 36-го зубов композитным материалом. Рис. 38. Этап шлифовки 36-го зуба. Рис. 39. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 36-го, 37-го зубов.

Процесс грамотного моделирования анатомических форм зубов с учетом модульных технологий приводит к тому, что вновь образованные конструкции из композиционных материалов гармонично сочетаются с тканями зубов, а также с окружающей средой полости рта. От того, каким образом будет произведено окончательное восстановление твердых тканей зубов, зависит последующее состояние и функционирование всей зубочелюстной системы.

Передние зубы верхней челюсти характеризуются как функциональными, так и эстетическими параметрами. По своей особенности – это те зубы, которые видны как при разговоре, так и при улыбке. Именно поэтому существует такое значительное количество подходов, пытающихся максимально сымитировать все тонкости анатомии зубов верхней челюсти. Учитывая, что техник кроме формы, также должен понимать характеристики цвета, текстуры, ротации и пространственной позиции зубов, ему достаточно легко потеряться во всех этих деталях. Именно поэтому в данной статье мы будем фокусироваться не на отдельных элементах моделирования, а на системном походе к восстановлению морфологии и структуры фронтальной группы зубов.

Системный подход к моделированию фронтальных зубов

После окончания моделирования основной формы, техник может приступать к восстановлению индивидуальных характеристик зуба, следуя предложенному протоколу и тем самым экономя огромное количество времени.

Описанный подход является уникальным как при моделировании всех шести передних единиц, так и при восстановлении формы одного зуба, независимо от того работает техник с воском или окончательными конструкциями, в обычном или цифровом режиме. Ведь самое важное кроется в деталях, которые подчеркивают после моделирования основной формы будущих реставраций.

Пошаговый протокол

1. При восстановлении нескольких передних зубов, моделирование следует всегда начинать с середины ряда, а именно с лабиального режущего края центральных резцов. Середину реставрации определяют по срединным анатомическим ориентирам лица: по линии, соединяющей переносицу, верхушку носа и центр подбородка. Вторую межзрачковую линию (фото 1) моделируют перпендикулярно к срединной линии лица: режущие края резцов с губной стороны должны быть параллельными межзрачковой линии.

Фото 1. Лицевые ориентиры и перенос межзрачковой линии на горизонтальную плоскость центральных резцов.


2. После этого моделируют контактные точки: позиция таковых от резцов до клыков смещается все больше к пришеечной области, как показано на фото красной линией (фото 2 - 3).

Фото 2. Область контактных точек смещается более пришеечно от резцов до клыков.


Фото 3. Область контактных точек смещается более пришеечно от резцов до клыков (красные линии).


3. На следующем этапе моделируют язычные поверхности. Поскольку все зубы берут участие в акте жевания, следовательно, моделировать их язычную поверхность без учета взаимодействия с зубами-антагонистами попросту невозможно. Режущий край зубов, по своей сути, является их режущим гребнем, на фото линия режущего края с губной стороны изображена красной, а с лингвальной стороны – синей (фото 4 - 5). Эти края являются границами режущего гребня. Не следует забывать, что язычный край данного гребня является не только эстетической, но и функциональной составляющей, которая взаимодействует во время жевания с нижними резцами, в то время как губной край верхних зубов визуализируется при улыбке и разговоре пациента. Губной край реставрации можно удлинять или переносить до тех пор, пока он не компрометирует функции, эстетики и фонетики моделируемых зубов. Режущие края редко являются симметричными и параллельными (фото 4 - 5). Проще говоря, функция язычной стороны резцов является производной от их губного контура.

Фото 4. Режущий гребень состоит из лабиального края (красная линия) и лингвального края (синяя линия).


Фото 5. Режущий гребень состоит из лабиального края (красная линия) и лингвального края (синяя линия).


4. Линия мезиального угла, которая представлена на фото черной линией, является следующим элементом для моделирования (фото 6). Если посмотреть на зубы с лицевой стороны, то их можно разделить на сегменты по вертикали (фото 3): центральный можно разделить на три части, боковые резцы и клыки – на две. Линия мезиального угла центрального резца начинается около его контактной точки и оканчивается в пришеечной части зуба в области мезиальной трети его боковой стороны. Линия данного угла должна максимально соответствовать линии соседнего центрального резца. Аналогичный латеральный ориентир для бокового резца начинается в области или выше контактной точки и заканчивается в пришеечной области около середины стороны зуба. Линия мезиального угла клыков также начинается выше контактной точки и движется к середине зуба.

Фото 6. Линия мезиального угла (черная линия).


5. После этого приступают к моделировке линий дистальных углов (фото 7), снова двигаясь от области центральных резцов до клыков. Данные ориентиры должны максимально совпадать у зубов с правой и левой стороны. Конечно же, ширина симметричного зуба может отличаться, но оптически их можно модифицировать для того, чтобы линии дистальных углов максимально совпадали.

Фото 7. Линия дистального угла смещается от резцов до клыков.


6. Высота пришеечного контура, нарисованная белой линией (фото 8 - 9), должна максимально повторять контур мягких тканей (розовый). Поэтому при моделировании данного параметра нужно использовать дубликат позиции мягких тканей. Верхушка цементно-эмалевого соединения центрального резца находиться в области дистальной трети, а бокового резца и клыка – в области середины зуба (фото 6).

Фото 8. Высота пришеечного контура (белая линия) повторяет контур мягких тканей.


Фото 9. Высота пришеечного контура (белая линия) повторяет контур мягких тканей.


7. Последним шагом в моделировании является корректировка губной составляющей режущего края. Форма данного образования (фото 10) может сильно варьировать, поскольку не взаимодействует с режущими краями нижних резцов во время жевания.

Фото 10. Форма лабиального края.


Как правило, губные края центральных резцов и клыков повторяют горизонтальную линию, но в ходе моделирования автор использует Kois Waxing Guide (Panadent) (фото 11), для того чтобы убедится, что резцы и клыки точно находятся в одной горизонтальной плоскости.

Фото 11. Kois Waxing Guide используется для проверки горизонтальной плоскости резцов и клыков.


Если очертить основные формы моделирования без зубов, то все становится простым и понятным (фото 12). Важно правильно заполнить эти линии в ходе реставрации и правильно соединить соответствующие точки. После грубого моделирования техник приступает к восстановлению индивидуальных параметров. При вестибулярном виде зубов дистальная сторона клыков выпадает из поля зрения или прослеживается очень слабо (фото 13), поэтому визуальная форма зубной дуги может быть расширена за счет лучшей визуализации дистальной стороны третьих зубов.

Фото 12. Вид базовых линий без зубов.


Фото 13. При вестибулярном виде дистальная часть клыков видна слабо.


Выводы

Воссоздание эстетических контуров передних зубов требует значительного опыта, знаний и навыков. В ходе данного процесса все составляющие аспекты являются важными: морфология зубов, эстетика лица, контур мягких тканей, а также параметры окклюзии. В ходе моделирования важно не зациклиться на какой-то конкретной форме или зубе, но учитывать всю концепцию зубного ряда на основе базового оптимального алгоритма. В дальнейшем же элементы моделировки можно индивидуализировать, значительно экономя время на процессе восстановления необходимых дентальных характеристик.

Читайте также: