Лечение зубов при приеме варфарина

Обновлено: 04.10.2022

Цель назначения варфарина — предотвращение образования тромбов, чреватого резким ухудшением состояния здоровья или развитием опасных для жизни осложнений.

Основные показания для назначения варфарина:

- механические протезы клапанов сердца – даже самые лучшие клапаны сильно отличаются от тканей организма, и, для того, чтобы предотвратить формирование тромбов на клапанах необходимо подавить свертывающую способность крови;

- мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – дезорганизованное сокращение мышечных волокон предсердий увеличивает риск тромбообразования в ушке левого предсердия;

- венозные тромбозы – повышают риск тромбоэмболических осложнений, в том числе и самого грозного из них – тромбоэмболии легочной артерии;

- тромбофилии – заболевания, характеризующиеся повышенным тромбообразованием.

Подбор дозы Варфарина и режим приема

До начала приема лечащий врач предлагает определить МНО (Международное Нормализованное Отношение). Норма для здорового человека 0,8 – 1,3. Контроль дозы Варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя.

Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0.

Для эффективного лечения Варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).

После достижения целевого уровня МНО этот показатель контролируют один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще.

Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, при покупке препарата другого производителя.

Контроль МНО

Для контроля МНО необходимо обратиться в лабораторию, способную провести данное исследование.

Что необходимо знать пациентам, принимающим Варфарин

Варфарин взаимодействует как с пищей, так и с лекарственными препаратами, результатом этого взаимодействия является снижение или увеличение свертывающей способности крови. И то и другое является нежелательным, т.к. снижение свертывающей способности это риск кровотечения, а увеличение – риск тромбообразования.

Варфарин тормозит синтез витамина К в печени, соответственно продукты содержащие в себе высокие дозы витамина К снижают эффективность Варфарина.

Поэтому пациенту необходимо съедать примерно одинаковое количество витамина К в день.

Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Пациентам, принимающим варфарин, нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО.

Витамины, травы, или другие добавки могут содержать витамин К и, соответственно, снижать эффект Варфарина.

Прочие предосторожности

Пациентам принимающим варфарин противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).

Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.

Беременность. Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов.

Взаимодействие с врачом

Важное правило: при обращении к врачу любой специальности, пациент должен сообщить ему о приеме Варфарина.

Обязательного обращения к врачу требуют:

· падения с высоты

· удары по голове

· кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные

· темная или красная моча

· кровотечения из десен

· сыпь или беспричинные синяки на коже

· головные боли или боли в груди

Женщинам следует регулярно контролировать уровень гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных кровотечениях.

Передозировка Варфарина

Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.

Экстракция (удаление) и лечение зубов

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.

С каждым годом растет число пациентов, принимающих антитромботическую терапию по жизненным показаниям. Зачастую для таких больных состояние сердечно - сосудистой системы становится даже важнее их стоматологического статуса. Тем не менее, исключить полностьюстоматологическую помощь таким пациентам нельзя. Лечение заболеваний зубов и полости рта убольных, принимающих, например, варфарин или другие антикоагулянты, должноосуществляться под строгим контролемкардиолога и лечащего врача стоматолога.

Кардиолог должен попытаться подобрать такую дозу варфарина, которая позволила бы свести к минимуму риск кровотечения во время манипуляций стоматолога. Приэтом работая с таким пациентом стоматологу необходимо быть очень осторожным иизбегать неоправданной травматизации краевого парадонта или слизистой оболочкирта бором, клампом для коффердама или диском. Один из основополагающих моментов - правильно подобранный метод обезболивания. Наиболее широко распространенная проводниковая анестезия нижней челюсти для пациентов, принимающих варфарин, противопоказана. Это связано с тем, что повышенная кровоточивость может вызвать образование заглоточной гематомы, очень серьезного осложнения, требующего госпитализации пациента в стационар.

Сам пациент без консультации кардиолога не может самостоятельно отменить антикоагулянты или антиагреганты за несколько дней до стоматологического приема.

Согласно недавним исследованиям не рекомендуется полностью отказываться от препарата перед стоматологическими процедурами. Было показано, что в течение недели после отмены варфарина, риск тромбоэмболии повышается в 5,5 раз. Мелисса Д. Армстронг, доктор медицинских наук из Университета Мэриленд в Балтиморе и ее коллеги отмечают, что кровотечение является относительно мягким исходом по сравнению с тромбоэмболическими осложнениями. Для минимизации риска необходимо уменьшить продолжительность перерыва в приеме антитромботической терапии.

Профессор Макеева И.М. "Пациенты, принимающие антикоагулянты и антиагреганты в практике стоматолога"

Источник: Armstrong MJ, et al "Summary ofevidence-based guideline: Periprocedural management of antithromboticmedications in patients with ischemic cerebrovascular disease: Report of theGuideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology"Neurology 2013; 80: 2065-2069.

Стоит ли пациенту прекращать прием антикоагулянтов на время стоматологического лечения и чем это может быть опасно?

Дискуссии о прекращении приема антикоагулянтных препаратов до и после стоматологических процедур ведутся на протяжении многих лет. Дело в том, что и сторонники, и противники терапии называют весомые доводы в пользу своей позиции. И появление новых препаратов этой группы только еще больше запутало врачей.

Стоит ли пациенту прекращать прием антикоагулянтов на время стоматологического лечения и чем это может быть опасно?

Сторонники соблюдения антикоагулянтной терапии в процессе стоматологического лечения уверены, что отмена препарата ведет к высокой вероятности инсульта, инфаркта миокарда, эмболии легких или глубокого тромбоза вен. Эти осложнения представляют гораздо большую опасность для жизни, чем возможное кровотечение в ходе стоматологического лечения.

Как правило, вероятность травмы крупных кровеносных сосудов во время стоматологической процедуры мала, а значит, невысок риск тяжелых геморрагических осложнений, полагает эта группа врачей. Кроме того, в стоматологическом кабинете есть необходимые средства, чтобы быстро остановить местное кровотечение.

Противники этого подхода убеждены, что даже среднее кровотечение, которое может возникнуть при одновременном удалении нескольких зубов, синус-лифтинге или операции в ротовой полости, может привести к неудовлетворительным результатам процедуры. Кроме того, они считают, что предвидеть опасное кровотечение практически невозможно, и в большинстве стоматологий нет препаратов и инструментов для остановки такого кровотечения.

Сторонники прекращения терапии также заявляют, что вероятность кровотечения у пациентов сильно варьируется, и также может зависеть от одновременного приема других медикаментов. Некоторые медикаменты могут усилить действие антикоагулянтов, что дополнительно повышает вероятность кровотечения в процессе и после процедуры.

Традиционно в качестве антикоагулянта назначают варфарин. Большинство врачей знакомы с этим препаратом и потенциальными кровотечениями, которые он может вызывать. Также известно, что витамин K ослабляет действие варфарина. Для оценки риска кровотечения при ряде процедур у пациентов, принимающих варфарин, используют показатель международного нормализованного отношения (МНО).

В последние годы появилась новая группа оральных антикоагулянтов прямого действия, и многие врачи предпочитают выписывать эти препараты взамен варфарину, в особенности для профилактики коагулопатии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Речь идет о следующих медикаментах: дабигатран (Pradaxa), ривароксабан (Xarelto), апиксабан (Eliquis), эдоксабан (Savaysa).

В отличие от варфарина, действие которого заключается в блокировании синтеза витамин K-зависимых факторов, новые препараты действуют напрямую подавляя активированные факторы свертывания крови (фактор 2 – тромбин или фактор Ха – активная форма фактора тромбокиназы). Основное преимущество новых медикаментов в том, что при их приеме не требуется следить за показателем МНО. При этом, оценить риск тяжелого кровотечения у пациента, принимающего такой препарат, сложнее.

Остановить тяжелое кровотечение у пациента, принимающего антикоагулянты прямого действия (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) сложнее, чем у пациента, принимающего варфарин или дабигатран, поскольку у новых медикаментов нет специфического противодействующего вещества, способного блокировать эффект этих антикоагулянтов. По этой причине сторонники и противники терапии не перестают спорить о применении традиционных или новых антикоагулянтов в процессе и после стоматологического лечения.

По результатам двух независимых исследований было установлено, что риск кровотечения в ходе или после стоматологической операции у пациентов, принимающих антикоагулянты прямого действия, минимален. Следовательно, прекращать прием этих медикаментов до и после стоматологическое процедуры не нужно.

Первое исследование было проведено в больнице при Королевском колледже Лондона. В нем приняли участие 82 пациента, принимающих антикоагулянты прямого действия. В ходе эксперимента, пациентам суммарно провели 111 операций по удалению зубов. 35 пациентов (32%) прекратили прием антикоагулянтов, по совету врача, перед и после стоматологической процедурой. У большинства участников не наблюдались кровотечения в ходе стоматологической процедуры. Продолжительные кровотечения наблюдались у 15 пациентов (13,5%), из них 7 пациентам (6,3%) потребовалось принять меры для устранения кровотечения. На основе полученных результатов, авторы работы заключили, что большинство больных, принимающих антикоагулянты прямого действия, могут не прекращать терапию и во время стоматологических процедур.

Второе исследование было проведено в университете Тель-Авива. В нем приняли участие 111 больных, принимающих антикоагулянты прямого действия. 72 участника суммарно прошли 305 стоматологических процедур за 115 посещений. Был отмечен 1 случай «существенного» кровотечения (0,9%) и 6 случаев «небольших» кровотечений (5,2%), которые удалось остановить обычными способами, не прибегая к помощи медикаментов. Таким образом, частота кровотечений составила 6,1%.

На основе полученных результатов, авторы пришли к выводу, что риск кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты прямого действия, незначителен и не имеет существенных осложнений. Таким образом, нет необходимости прекращать антикоагулянтную терапию при посещении стоматолога, вне зависимости от сложности или продолжительности процедуры.

Несмотря на это многие специалисты продолжают считать, что перед посещением стоматолога необходимо прекратить прием антикоагулянтов, чтобы предотвратить возможные тяжелые кровотечения. Необходимо соотносить эти риски с вероятными опасными последствиями, которые могут возникнуть при временном отказе от антикоагулянтов. Так, больные, прекращающие прием антикоагулянтов, в особенности препаратов прямого действия, подвергают себя неоправданному риску тяжелых осложнений и даже смерти.

Оральные антикоагулянты (ОАК) — это препараты, которые препятствуют свертыванию крови путем блокирования синтеза в печени факторов коагуляции или путем подавления действия уже выработанных факторов, таких как гепарин. Следовательно, OAК относятся к антагонистам витамина K.

Такие препараты, как варфарин, ацетокумарол или кумадин, широко используются для предотвращения артериальной тромбоэмболии у больных с мерцательной аритмией или у больных, имеющих протезы сердечных клапанов, а также для лечения и предотвращения образования венозного тромбоза и легочной эмболии. Если пациент получает солидные дозы ОАК препарата, то любое хирургическое вмешательство, даже рутинное удаление зуба, может привести к обильному кровотечению. С другой стороны, если снизить дозу препарата, возникает недостаточное антитромботическое действие, которое может привести к формированию тромба. Проведенные нами исследования делают возможной модификацию протокола хирургического вмешательства у пациентов, находящихся на ОАК терапии, путем заполнения лунки удаленного зуба синтетическим остеокондуктивным материалом easy-graft® или easy-graft® CRYSTAL. При контакте с кровью материал твердеет в лунке. Обладая высокой межгранульной пористостью (до 70 %), материал хорошо адсорбирует кровь, препятствуя возникновению постэкстракционного кровотечения.

Цель настоящей статьи — донести до врачей-стоматологов информацию об особенностях амбулаторного хирургического приема больных, находящихся длительное время на антикоагулянтной терапии:

  • оценить риск кровотечения и риск возникновения тромбоза или тромбоэмболии при прекращении приема ОАК;
  • рассмотреть возможность применения местных гемостатических препаратов;
  • предложить врачам дополнить карту обследования стоматологического пациента (особенно мужчин в возрасте старше 55 лет) вопросом о приеме антикоагулянтов. Обосновать целесообразность заполнения лунки удаленного зуба остеокондуктивным материалом easy-graft®или easy-graft® CRYSTAL с целью профилактики кровотечения у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии.

Выбор тактики ведения амбулаторного хирургического приема больных, принимающих оральные антикоагулянты (антагонисты витамина К), является определенной проблемой. Клиницистам необходимо постоянно взвешивать как риск послеоперационного кровотечения при продолжении терапии, так и риск тромбоэмболических осложнений при отмене препарата.

Большинство источников рекомендуют не прерывать прием ОАК, сохраняя дозу в пределах терапевтического эффекта, естественно, в зависимости от патологии. Все же следует принимать во внимание, что риск незначительного кровотечения более оправдан, чем увеличение риска тромбоэмболии, ассоциированной со снижением или приостановкой действия ОАК.

В ходе недавних рандомизированных исследований, например научной работы, опубликованной Sacco R. в 2007 г., проводилось сравнение осложнений, возникших в двух группах пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство. В первой группе вмешательство проводилось в сочетании со снижением дозы ОАК до уровня ниже терапевтического (МНС — международный нормализующий стандарт = 1.8).

Во второй группе вмешательство осуществлялось без снижения дозы ОАК, с использованием местных постоперативных гемостатических средств. Было сделано заключение, что между обеими группами нет никаких различий — ни во время проведения оперативного вмешательства, ни в течение послеоперационного периода. Однако мнения многих авторов не совпадают с такой точкой зрения. Существуют соответствующие протоколы, которые советуют прерывать или снизить дозировку ОАК на несколько дней перед хирургическим вмешательством, для того чтобы обеспечить низкий уровень препарата в течение короткого периода. Эти предложения были сделаны в интересах безопасности пациентов, которым необходимо провести удаление зуба, минимизировав риск развития кровотечения. В этом же смысле снижение кровотечения у этих пациентов способствует улучшению заживления мягких тканей и снижению раздражения слизистой оболочки полости рта. Непременно должна быть хорошая хирургическая техника с совершенным кюретажем лунки удаленного зуба, удалением всех воспаленных и грануляционных тканей, хорошим ушиванием раневой поверхности, компрессией лунки с помощью перевязочного материала, пропитанного транексамовой или аминокапроновой кислотами.

Была предложена методика, предусматривающая с целью профилактики кровотечения у больных, находящихся на ОАК терапии, заполнять лунку удаленного зуба или корня зуба адгезивным фибрином, окисленной целлюлозой или желатиновой губкой для скорейшего формирования кровяного сгустка перед наложением швов. Были проведены исследования по использованию антифибринолитических средств, которые, как местные гемостатические препараты, ингибируют лизис фибрина.

В 2003 г. Perry и др. проводят смешанное исследование, посвященное удалению зубов без изменения режима приема ОАК препаратов, с участием пациентов, которые находились на ОАК терапии. Были использованы два местных гемостатических средства.

В первом случае использовался 4,8%-ный раствор транексамовой кислоты, а во втором — аутогенный фибрин. Авторы сделали вывод, что оба эти подхода эффективны и надежны для контроля постэкстракционного кровотечения. В этом контексте наибольшая эффективность была получена при ирригации лунки удаленного зуба 10 мл
транексамовой кислоты сразу же после удаления. Затем лунка заполнялась адсорбирующей окисленной целлюлозой, пропитанной транексамовой кислотой. Больному назначалось полоскание полости рта (четырежды в день в течение 7 дней) тем же раствором транексамовой кислоты. Нанесение аутогенного фибрина на костные стенки лунки удаленного зуба рекомендовалось в тех клинических ситуациях, когда у пациента возникали трудности при проведении полосканий.

Самые новые исследования показали, что можно осуществлять эффективный контроль гемостаза и получить хорошие результаты, назначая пациентам полоскания раствором транексамовой кислоты в течение двух дней. Однако транексамовая кислота не имеет лицензии на использование во многих государствах Европы и Америки. Применение фибрина не рекомендуется многими авторами из-за риска передачи различных заболеваний — хотя в процессе производства эти препараты подвергаются процессам вирусной инактивации. С другой стороны, стоимость их очень высока. В большинстве клинических случаев постэкстракционное кровотечение контролируется проведением местных мероприятий, таких как кюретаж лунки, сдавливание лунки, наложение швов, благодаря тому, что имеется хороший доступ к месту кровотечения. В тех случаях, когда действие местных мероприятий оказывается недостаточным и антикоагулянтный эффект должен быть остановлен немедленно, применяется витамин K. В этом смысле внутривенное воздействие дает более быстрый эффект, чем оральный прием витамина К, рекомендованная доза составляет 5—10 мг. В случаях обильного кровотечения используются концентраты протромбинного комплекса или свежая замороженная плазма.

Профилактика тромбоэмболии всегда более важна, чем риск возникновения кровотечения при амбулаторном хирургическом вмешательстве. Поэтому следует придерживаться рекомендаций, содержащихся в опубликованных клинических исследованиях, и мнений опытных экспертов. Эти рекомендации, как правило, сводятся к тому, что при удалении зубов или корней зубов у пациентов, которые находятся на антикоагулянтной терапии, следует оставлять дозу OАК неизменной и работать с терапевтическими уровнями МНС, используя также местные гемостатические средства с применением антифибринолитических средств, таких как транексамовая кислота. Более обширные хирургические стоматологические вмешательства с высоким риском возможного кровотечения требуют иных подходов и рекомендаций, так как необходима должная оценка конкретной клинической ситуации и участие гематолога. В нашей клинической практике с целью профилактики кровотечений после удаления зубов у пациентов, которые находятся на антикоагулянтной терапии, мы применяли технологию, предусматривающую заполнение свежей лунки синтетическим остекондуктивным костнозамещающим материалом easy-graft® или easу-graft® CRYSTAL. Эти материалы не содержат никаких субстанций человеческого или животного происхождения. Гранулы материала, которые находятся в шприце, состоят преимущественно из чистого кальцийфосфата (?-ТКФ, или бифазного кальцийфосфата). Кальцийфосфат успешно применяется во многих клинических случаях как субстанция для смешивания с собственной костью в ортопедии и челюстно-лицевой хирургии на протяжении многих лет (Passutietal, 1989; LeGeroseta, 2003; Zerbo et al., 2004; Suba et al., 2006), и на сегодняшний день это наиболее изученный биоматериал. Уникальность технологии easy-graft® базируется на покрытии каждой гранулы материала тонкой оболочкой сополимера полилактидной и полигликоидной кислот. В медицине композиты, основанные на полилактидной кислоте, применяются для изготовления стоматологических мембран, шовного материала, резорбируемых винтов и пластинок. В фармацевтической промышленности из этого сополимера делают капсулы для лекарственных форм. Перед внесением материала в дефект гранулы смачиваются жидкостью BioLinker®.

BioLinker® — это органический раство­­­­­ритель, содержащий N-methyl-2-pyrrolidone (NMP). Применяется этот растворитель во многих областях медицины уже на протяжении более чем 10 лет. Пористость кальцийфосфатного костнозамещающего материала является ключевым фактором в регенерации костной ткани. Высокая микропористость кальцийфосфатов (размер пор от 1 до 10 микрон) увеличивает остеокондуктивные свойства материала, а также способствует регенерации костной ткани по сравнению с материалами, не обладающими микропористостью. Наличие пор большого размера, макропористость, создает пространство для формирования новой костной ткани и развития кровеносных сосудов, которые необходимы для поддержки новых тканей и выведения продуктов метаболизма. Макропоры располагаются между круглыми, устойчивыми к давлению гранулами. Общая пористость материалов — около 70 %. Общеизвестен факт, что поры являются своеобразными нишами для остеогенных клеток, поэтому материалы с открытыми, пористыми структурами очень привлекательны для факторов роста. Адсорбируя до 50 % крови, материалы easy-graft® или easy-graft® CRYSTAL могут применяться для заполнения костного дефекта при профилактике кровотечения у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. В шприце находятся свободные, сыпучие гранулы ?-три кальцийфосфата, покрытые оболочкой ПЛГК. Как только в шприц вводится BioLinker®, оболочка, покрывающая гранулы, становится мягкой. Гранулы склеиваются между собой, и материал принимает консистенцию пластической массы (рис. 3) .

В костном дефекте, при контакте с жидкостью раны, BioLinker® удаляется из оболочки, и материал начинает твердеть. В результате чего образуется стабильная, пористая матрица (рис. 4) . Происходящий процесс — это обратимый физический процесс, не имеющий ничего общего с химическими реакциями или процессом полимеризации. BioLinker® временно размягчает полимерное покрытие. Как только он вымывается из оболочки, сополимер возвращается в твердое состояние. Костнозамещающие материалы, твердеющие непосредственно в зоне дефекта, обладают неоспоримыми преимуществами. Регенерация костной ткани начинается от стенок дефекта, поэтому костнозамещающие материалы помещаются в зону дефекта для создания контакта с костными стенками. Так как easy-graft® пластичен, он способен заполнить костный дефект, точно повторяя его форму. Кровь, поступающая от костных стенок, пропитывает материал, и он начинает твердеть. Частицы не могут двигаться, и межгранульные микродвижения исключаются. Образуется монолитная масса easy-graft®. Материал образует стабильную, устойчивую к механическим нагрузкам матрицу и формирует пространства для образования новой костной ткани. Стабильный костнозамещающий материал способен просто и эффективно закрывать раневую поверхность дефекта, способствует профилактике атрофии альвеолярного отростка, профилактике кровотечения, что позволяет хирургу работать без использования мембраны.

Процесс резорбции материала easy-graft® состоит из трех этапов. Более чем 90 % N-methyl-2-pyrrolidone (NMP*) BioLinker® удаляется из костнозамещающего материала в течение ближайших трех часов. Продукты метаболизма NMP выводятся из организма через мочу в срок от 1 до 3 дней (World Health Organization, 2001; Bader и др., 2005; Bader и др., 2007; Bader и др., 2008). Десятимикронная сополимерная оболочка ПЛГК резорбируется через 3—6 недель. В течение этого времени соединение между гранулами постепенно ослабевает, пока не прекращается полностью. Процесс регенерации костной ткани идет параллельно с процессом резорбции оболочки ПЛГК, и в конечном результате материал остается стабильным в дефекте благодаря росту естественной ткани. ?-три кальцийфосфат остается в дефекте на несколько месяцев и больше.

Easy-graft® — 100%-но резорбируемый материал. Механизмов резорбции ?-ТКФ два:

Первый — физиологическое растворение (Zerbo et al., 2005; Knabe et al., 2008), при котором ионы кальция Ca2+ и фосфата PO4 освобождаются и выводятся из организма.

Второй — это процесс, основанный на функции двух клеток, которые осуществляют резорбцию: остеокласты и фагоциты (Kondo et al., 2005; Nair et al., 2006; Chazono et al., 2008).

Клинический пример

Больному М., 64 лет, на этапе ортопедической реабилитации потребовалось удаление корней 13, 14, 15, 16 зубов. Больной находился на антикоагулянтной терапии по поводу профилактики возникновения кардиотромбоза. После консультации с врачом-терапевтом больного было принято решение не отменять применение антикоагулянтного препарата, провести удаление корней и для профилактики кровотечения заполнить лунки материалом easy-graft® CRYSTAL. После проведенной операции и наложения швов локального кровотечения не отмечалось. Заживление раны, по словам больного, протекало без каких-либо болевых ощущений. На второй день в области удаленных корней отмечался незначительный отек мягких тканей. На 10-й день после снятия швов состояние альвеолярного отростка хорошее, без признаков послеоперационного кровотечения.

Рис. 1. Корни зубов. Рис. 2. Лунки удаленных корней. Рис. 3. Материал вводится из шприца.
Рис. 4. Лунки заполнены материалом. Рис. 5. Рана ушивается герметично. Рис. 6. Состояние альвеолярного отростка на 10-й день после операции.

Заключение

Профилактика кровотечения на стоматологическом хирургическом амбулаторном приеме, особенно у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии, до настоящего времени остается проблемой. Предоперационная тактика может представлять собой продолжение приема ОАК препарата, уменьшение его дозы или полную отмену. Мы считаем, что данные дополнения и модификации хирургического протокола операции удаления зуба позволят улучшить качество стоматологической помощи и избежать нежелательных осложнений, как геморрагических, так и тромбоэмболических, у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. Кроме того, заполнение дефекта костнозамещающим материалом способствует профилактике атрофии альвелярного отростка, а значит улучшает качество последующего ортопедического лечения. Таким образом, предлагаемая нами методика заполнения лунки удаленного зуба остеокондуктивным, твердеющим костнозамещающим материалом easy-graft®и easy-graft® CRYSTAL должна рассматриваться как способ профилактики кровотечения при проведении стоматологического вмешательства разной степени тяжести у лиц, принимающих ОАК препараты.

Врачи-стоматологи все чаще сталкиваются с пациентами пожилого возраста, которые принимают антикоагулянты или антиагреганты. Применение препаратов «разжижающих» кровь является важным звеном первичной и вторичной профилактики таких сердечно-сосудистых осложнений как инфаркт миокарда, ишемический инсульт и острый коронарный синдром. Большинство исследований и мета-анализов подтверждают повышение риска кровотечений во время хирургических вмешательств на фоне приема антикоагулянтов/антиагрегантов.

При планировании хирургических манипуляций, оперирующим врачам приходится соизмерять индивидуальный риск периоперационных кровотечений и тромботических осложнений у таких пациентов. С одной стороны, прекращение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии приводит к увеличению риска тромбоэмболических осложнений, с другой стороны, на фоне приема антикоагулянтов и антиагрегантов высока вероятность периоперационных геморрагических осложнений.

Полезно будет вспомнить физиологические механизмы гемостаза для того, чтобы понять механизм действия назначаемой таким больным антиагрегантной или антикоагулянтной терапии.

Физиология гемостаза

Различают клеточные и плазменные факторы свертывания крови. К клеточным факторам относятся тромбоциты, a к плазменным — белки и ферменты, участвующие в процессе коагуляции крови. Плазменные факторы свертывания синтезируются в печени и циркулируют в крови в неактивной форме.

Остановка кровотечения происходит в 3 этапа и участвуют в нем как сосуды и тромбоциты, так и плазменные факторы свертывания:

  • Временный (первичный) спазм сосудов ( Vascular Phase ).
  • Образование нестабильной, рыхлой тромбоцитарной пробки за счёт адгезии и агрегации тромбоцитов ( Platelet Phase ).
  • Ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки за счет нитей фибрина ( Coagulation Phase ).

Первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный)

При повреждении сосудистой стенки происходит обнажение субэндотелиальных структур (коллагеновых волокон и базальной мембраны), что приводит к немедленной активации тромбоцитов. Активированные тромбоциты присоединяются к повреждённым тканям и друг другу, формируя агрегаты, преграждающие путь к потере крови. Появляется рыхлая тромбоцитарная пробка.

Вторичный гемостаз (коагуляционный)

Сформировавшаяся тромбоцитарная пробка (без последующего образования фибрина) способна лишь временно остановить кровотечение, и если не произойдет уплотнение тромбоцитарного тромба с помощью нерастворимого фибрина, то такой тромб через несколько часов распадетс. Одновременно с активацией тромбоцитов происходит активация плазменных факторов свертывания (вторичный гемостаз). Цель: стабилизация первичной тромбоцитарной пробки за счёт образования сетей фибрина и образование плотного и стабильного фибринового сгустка.

Клиническое значение:

  • если нарушения присутствуют на этапах первичного гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного) например, тромбоцитопения ( < 50,000 клеток/мм3) или прием антиагрегантных препаратов (Аспирин, Плавикс), то следует ожидать длительное и непрерывное кровотечение во время и сразу после хирургического вмешательства (из-за нарушения образования первичной тромбоцитарной пробки);
  • если же нарушения присутствуют на этапах вторичного гемостаза (коагуляционного), а первичный гемостаз не нарушен (например, приём антикоагулянтов) проблемы с кровотечением будут обнаружены только через несколько часов, или даже на следующий день, после хирургического вмешательства (когда пациент уже не в клинике).

Антиагрегантные препараты (препараты нарушающие первичный гемостаз)

Ацетилсалициловая кислота (АСК)

Египетские папирусы, которые датируются приблизительно 1550 годами до н. э., упоминают использование отвара из листьев ивы белой при многих заболеваниях. Гиппократ назначал экстракт коры ивы при головной боли и лихорадке. Ива — первый источник аспирина. Ацетилсалициловая кислота, активный ингредиент Аспирина, была синтезирована из коры ивы Эдвардом Стоуном в 1897 году. Век лекарства короче, чем век человека и многие из них быстро устаревают. Но Аспирин не только не устарел за последнюю сотню лет, он еще и продемонстрировал новые качества. Кажется, он лечит все болезни — от простуды до инсульта.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) в течение многих лет является золотым стандартом антиагрегантной терапии. Аспирин в низких дозах (40-100 мг) необратимо блокирует действие фермента циклооксигеназы-1 в тромбоцитах с последующим уменьшением образования тромбоксана А2, являющегося мощным вазоконстриктором и проагрегантом. Поскольку АСК блокирует ЦОГ-1 необратимо, антиагрегантный эффект сохраняется на протяжении жизненного цикла тромбоцита (7–10 дней). Способность необратимо блокировать ЦОГ-1 тромбоцитов выгодно отличает АСК от других нестероидных противовоспалительных препаратов, антиагрегантное действие которых является кратковременным [1]. Учитывая вышесказанное, хотел бы обратить внимание на следующий клинический момент.

Что происходит, когда стоматолог назначает НПВП пациенту принимающему Аспирин? Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что приём препаратов из группы НПВС может отменить или существенно уменьшить кардиопротективный эффект аспирина.

Почему? Аспирин и НПВП конкурируют за один и тот же субстрат – ЦОГ 1. Следовательно, при параллельном назначении часть тромбоцитов будет обратимо связана с НПВП, а другая часть — необратимо с ацетилсалициловой кислотой. Через несколько часов тромбоциты, которые были временно инактивированы препаратами НПВП, восстановят свою функцию и пациент останется без кардиопротективного действия.

Какие анальгетики противопоказаны, а какие являются препаратом выбора у таких пациентов можно подробно узнать из моих лекций.

В исследовании RISK ( Research on Instability in Coronary artery disease ) при назначении АСК в дозе 75 мг/сут больным нестабильной стенокардией, риск развития инфаркта миокарда уменьшился на 50% [2]. В другом исследовании у больных острым ИМ эффективность АСК (160 мг/сут) оказалась сопоставимой с эффективностью тромболитической терапии [3].

Многие пациенты получают двойную антитромбоцитарную терапию (Аспирин + Клопидогрел). При остром коронарном синдроме, а также после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или установки стента, АСК, как правило, назначается в комбинации с Клопидогрелом. Согласно многочисленным исследованиям, прекращение антитромбоцитарной терапии у пациентов с активным стентом коррелирует с 90-кратным увеличением риска тромбоза стента [4]. В литературе также задокументированы тромбоэмболические осложнения со смертельным исходом на фоне самовольной отмены стоматологом приема антикоагулянтных/антитромбоцитарных препаратов перед хирургической манипуляцией. Риск кровотечений на фоне двойной антитромбоцитарной терапии во время хирургических вмешательств резко возрастает.

Клопидогрел (Плавикс)

Агрегация тромбоцитов — это процесс, который потребляет энергию. Эту энергию получают тромбоциты от специального энергоносителя клеток, аденозиндифасфата (АДФ). Для этого аденозиндифасфату необходимо прикрепиться к специальному месту связывания (рецептору).

Клопидогрел необратимо изменяет АДФ-рецепторы тромбоцита, в связи с чем, тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей жизни, а восстановление нормальной функции происходит по мере обновления тромбоцитов (приблизительно через 7 дней).

Блокаторы АДФ-рецепторов используют, при непереносимости АСК или если Аспирин не действует в достаточной степени. По сравнению с АСК, пациенты, принимающие Клопидогрел, более склонны к кровотечениям и образованию гематом.

Антикоагулянты (препараты нарушающие вторичный гемостаз)

Варфарин

Помимо антиагрегантов на процесс тромбообразования могут влиять антикоагулянты — препараты, препятствующие активации плазменных факторов свертывания. Исследования, выполненные до широкого внедрения антикоагулянтной терапии, продемонстрировали высокую частоту тромбообразования (до 50%) в полости левого желудочка в постинфарктном периоде [5]. Причиной возникновения тромбов является не активация тромбоцитов, а локальное нарушение сократимости миокарда (нарушение реологических свойств крови), что в свою очередь активирует плазменные факторы свертывания. Простыми словами, тромбоциты здесь ни при чем, и антиагреганты не помогут. Показания к антикоагулянтной терапии: профилактика артериальных и венозных эмболий кардиогенного происхождения у больных с мерцательной аритмией ( atrial fibrillation ), после протезирования клапанов сердца, после обширного трансмурального ИМ у больных с пристеночным тромбозом левого желудочка и т. д.

Витамин К играет важную роль в продукции многих плазменных факторов свертывания. Варфарин блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свёртывания крови, а именно, факторов II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в крови снижается и процесс свёртываемости замедляется.

Варфарин имеет узкое терапевтическое окно и требует индивидуального подбора дозы. Довольно трудно поддерживать оптимальный уровень препарата в крови при длительном амбулаторном лечении. Он взаимодействует со многими лекарствами. Большая группа фармакологических препаратов может усиливать или ослаблять действие Варфарина. Взаимодействие Варфарина с овощами зеленого цвета, содержащими большое количество витамина К, снижает его эффективность. Все это диктует необходимость регулярного мониторинга антикоагулянтов, что крайне затрудняет их применение на территориях, где такой мониторинг не организован или некачествен.

Для контроля за действием непрямых антикоагулянтов обычно используют INR (International Normalized Ratio), или международное нормализованное отношение (MHO). Интервал рекомендуемого INR (МНО) у больных с ССЗ варьируется в зависимости от заболевания, но все сердечные заболевания находятся в пределах 2-3,5. INR (МНО), выходящее за пределы рекомендуемого уровня, резко увеличивает риск геморрагических осложнений.

Препараты антикоагулянты нового поколения

Ривароксабан (Ксарелто), Апиксабан (Эликвис) и Дабигатран (Прадакса)

Несмотря на то, что Варфарин является популярным пероральным антикоагулянтом на протяжении более 50 лет, он имеет множество ограничений, таких как: высокая индивидуальная чувствительность и непредсказуемость антикоагулянтного эффекта, лекарственные взаимодействия, узкий терапевтический диапазон, необходимость подбора дозы и постоянного контроля МНО. Все это резко снижает приверженность к лечению и увеличивает риск тяжелых геморрагических осложнений.

Поэтому в последние годы FDA были одобрены новые антикоагулянты, которые более безопасны и имеют широкий терапевтический диапазон по сравнению с их предшественниками.

Уйти от проблемы контроля МНО сегодня позволяет новое поколение антикоагулянтов, которые успешно заменяют собой Варфарин во многих ситуациях (кардиологии, профилактике и лечении тромбозов глубоких вен конечностей, в терапии и профилактике инсультов). Речь идет о трех основных препаратах: Ривароксабан (Ксарелто), Апиксабан (Эликвис) и Дабигатран (Прадакса).

Ингибиторы фактора Xa (Эликвис и Ксарелто) связываются непосредственно с активным сайтом фактора Ха, что приводит к блокированию общего пути коагуляции. Это приводит к уменьшению образования тромбина, что, в свою очередь, ингибирует образование сгустка и активацию тромбоцитов.

Прямые ингибиторы тромбина (Прадакса) специфически и обратимо связываются с активным центром тромбина. За счет ингибирования тромбина происходит уменьшение образования фибринового сгустка и агрегации тромбоцитов.

Стандартным тестом для мониторинга пациентов «на Варфарине» является протромбиновое время или МНО, в то время как стандартным тестом мониторинга пациентов принимающих гепарин является активированное частичное тромбопластиновое время или АЧТВ. К сожалению, на сегодняшний день нет лабораторных тестов для мониторинга больных принимающих НОАК. В настоящее время рутинный лабораторный контроль у пациентов, принимающих новые оральные антикоагулянты (НОАК) не принят, вследствие доказанной эффективности фиксированных доз. Поэтому реальную степень гипокоагуляции у таких больных определить практически невозможно, что крайне усложняет тактику ведения при хирургических манипуляциях в полости рта. НОАК разрабатывались как удобная для врача и пациента альтернатива антагонистам витамина К (АВК), не требующая регулярного посещения лабораторий.

Стоматологический прием

Факторы, влияющие на принятие решений:

  • масштаб запланированной операции;
  • степень гипокоагуляции (монотерапия, двойная антитромбоцитарная терапия, Гепарин, Варфарин, НОАК, и т. д.);
  • топографическая анатомия оперируемой области.

К оперативным вмешательствам в полости рта с наиболее высоким риском возможного кровотечения относятся:

    1. Синус-лифтинг.
    2. Инвазивные процедуры в области дна полости рта.
    3. Удаление ретинированных и дистопированных зубов мудрости.

    Оценка риска тромбоэмболии (зависит от заболевания и требует консультации с лечащим врачом).

    Стратификация риска в периоперационном периоде

    По степени риска и объему все хирургические вмешательства можно разделить на 3 группы:

    • низкий риск кровотечения (одиночные удаления);
    • средний риск кровотечения (множественные удаления до 5 зубов, установка 1-3 имплантатов);
    • высокий риск кровотечения (множественные удаления более 5 зубов, хирургическое удаление ретенированных зубов, установка более 3 имплантатов, аугментация твердых и мягких тканей).

    Пациент, принимающий антиагреганты

    Монотерапия

    Последние исследования показали, что базовых хирургических навыков и локальных мер по остановке кровотечения достаточно, чтобы справится с кровотечением. Антиагрегантная монотерапия не представляет собой серьезного риска во время или после хирургических манипуляций.

    Рекомендации [6]: категорически не рекомендуется прерывать приём пероральных антиагрегантов при амбулаторных стоматологических вмешательствах, включая хирургические манипуляции.

    Двойная антитромбоцитарная терапия после имплантации стентов у пациентов со стабильной ИБС или при остром коронарном синдроме (ОКС)

    Кардиологи рекомендуют прием двойной антитромбоцитарной терапии как минимум в течение шести недель после имплантации металлического (неактивного) стента, и в течение 12 месяцев после эпизода ОКС или имплантации стента с лекарственным прикрытием (активного стента).

    Рекомендации [7]: дентоальвеолярные хирургические вмешательства с низким риском не требуют каких-либо изменений в плане лечения.

    Дентоальвеолярные хирургические вмешательства со средним риском кровотечения требуют консультации кардиолога по поводу временной отмены одного из препаратов перед хирургической процедурой (монотерапия не представляет серьезного риска). Если нет возможности отменить один из препаратов, можно выполнить хирургическую манипуляцию поэтапно: разделить хирургическую манипуляцию со средним риском кровотечения на несколько меньших по объему вмешательств.

    Дентоальвеолярные хирургические вмешательства с высоким риском кровотечения требуют консультации кардиолога по поводу временной отмены одного из препаратов перед хирургической процедурой. Если нет возможности отменить один из препаратов, следует отсрочить большие хирургические операции на 1 год.

    Антикоагулянтная терапия в анамнезе

    1. Варфарин. Из-за непредсказуемости антикоагулянтного эффекта лечение варфарином требует регулярного мониторинга. Многие пациенты могут находиться за пределами целевых значений и представляют серьезную опасность.
    1. НОАК (Ксарелто, Прадакса). Выполнение инвазивныхпроцедур, ассоциированных c низким риском кровотечений возможно без отмены НОАК. Рекомендуется не назначать пациента в течение 3-4 часов после приёма препарата, когда тот достигает пиковой концентрации в плазме крови.

    Когда лучше всего проводить оперативные вмешательства?

    Рекомендуется, как и для низкомолекулярных гепаринов, соблюдать минимальный интервал времени в 12 часов после последней дозы (таблетка вечером, операция на следующее утро).

    Если всё-таки планируется обширная хирургическая манипуляция (к примеру, установка более 5 имплантатов с проведением двустороннего синус-лифтинга), тогда прием НОАК может быть прекращен за 24-48 часов до операции (с разрешения лечащего врача!) После хирургического вмешательства прием НОАК можно возобновить через 6-12 часов [8].

    Финкельштейн Андрей, врач-стоматолог, специалист, научный сотрудник в Университетской клинике Гамбург-Эппендорф (Германия ), практикующий врач в Rabin Medical Center (Израиль, Петах-Тиква), Израиль, Тель-Авив,

    Finkelshteyn A., DMD, оral medicine specialist, researcher at the University Hospital Hamburg-Eppendorf (Germany), practitioner at the Rabin Medical Center (Israel, Petah Tikva), Israel, Tel-Aviv

    Invasive dental procedures in patients receiving antiplatelet or anticoagulation drug therapy. Clinical Practice Guidelines.

    Аннотация. Врач-стоматолог все чаще сталкивается с растущим числом пациентов пожилого возраста, которые принимают антикоагулянты или антиагреганты. Применение препаратов «разжижающих» кровь является важным звеном первичной и вторичной профилактики таких сердечно-сосудистых осложнений как инфаркт миокарда, ишемический инсульт и острый коронарный синдром. Большинство исследований и мета-анализов подтверждают повышение риска кровотечений во время хирургических вмешательств на фоне приема антикоагулянтов/антиагрегантов. При планировании хирургических манипуляций, оперирующим врачам приходится соизмерять индивидуальный риск периоперационных кровотечений и тромботических осложнений у таких пациентов. С одной стороны, прекращение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии приводит к увеличению риска тромбоэмболических осложнений. С другой стороны, на фоне приема антикоагулянтов и антиагрегантов повышена вероятность периоперационных геморрагических осложнений.

    Annotation. The dentist is increasingly faced with a growing number of elderly patients who are taking anticoagulants or antiplatelet agents. The use of blood thinners is an important element in the primary and secondary prevention of cardiovascular complications such as myocardial infarction, ischemic stroke, and acute coronary syndrome. Most studies and meta-analyzes confirm an increased risk of bleeding during surgical interventions while taking anticoagulants / antiplatelet agents. When planning surgical procedures, operating doctors have to measure the individual risk of perioperative bleeding and thrombotic complications in such patients. On the one hand, the cessation of anticoagulant and antiplatelet therapy leads to an increased risk of thromboembolic complications. On the other hand, while taking anticoagulants and antiplatelet agents, the likelihood of perioperative hemorrhagic complications is increased.

    Ключевые слова: Аспирин, Клопидогрел, Варфарин, новые оральные антикоагулянты, инвазивные стоматологические процедуры, кровотечение, клинические рекомендации.

    Keyword : Aspirin, Clopidogrel, Warfarin, new oral anticoagulants, invasive dental procedures, bleeding, clinical guidelines.

    Читайте также: