Клинический случай лечения пульпита

Обновлено: 24.09.2022

В 2018 году в клинику "Кранэкс" обратилась пациентка средних лет с жалобами на боли в ранее лечебном зубе.

Жалобы

Болевые ощущения в области 2.6 (левого верхнего жевательного) зуба возникали при накусывании и от температурных раздражителей (горячего и холодного).

Анамнез

Обследование

Конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, открывание рта в полном объёме, движения височно-нижнечелюстного сустава свободные и безболезненные. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Местно: на 2.6 зубе старая цементная пломба с признаками вторичного кариеса и, самое главное, розовенький оттенок зуба, что говорит о резорцин/формальдегиде (иначе метод пломбировки этими токсичными веществами на западе называют "Red russian cement" или метод Альбрехта).

При перкуссии 2.6 зуба отмечается боль. Симптом нажатия положительный, что является одним из признаков отличия ложно-положительной перкуссии при симптоматическом пульпите. Самое интересное — фриз тест (реакция на холод): результат резко положительный, длительно сохраняющийся. При удалённом нерве такой реакции быть не должно, поэтому все ещё скептически отношусь к этому зубу, подозреваю скрытую кариозную полость на соседних зубах. Их электроодонтодиагностика в пределах нормы, а 2.6 реагирует на пульпитные значения. Решено провести рентген, в итоге обнаружена пломба, какая-то еле заметная тень в каналах на 1/2 длины и очаги деструкции на верхушках корней. Соседние зубы интактны. Это подтверждает предположение о "Red russian cement". Но причем тут боли от температурных раздражителей?

Диагноз

Лечение

Под инфильтрационной анестезией 1,7 мл 4% раствора убистезина: ⠀• удалён вторичный кариес с остатками старой пломбы и размягчённым дентином; ⠀• создан доступ к устьям корневых каналов; ⠀• над мезиально-щёчным каналом обнаружен нависающий край дентина (к большому счастью, каналы удалось пройти относительно легко, что бывает редко при резорцин/формальдегиде); ⠀• при зондировании устья мезиально-щёчного канала обнаружена кровоточащая витальная корневая пульпа, из остальных каналов получено гнойное отделяемое; ⠀• проведена инструментальная обработка до 40 номера инструментом MTWO, медикаментозная обработка корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия, высушивание каналов, временная обтурация корневых каналов препаратом каласепт (гидроксид содержащая паста), временная пломба из СИЦ на семь дней.

Заключение

Данный клинический случай показывает важность комплексной диагностики — основы успеха лечения. Хотелось бы сказать пару слов по поводу поставленного диагноза К04.7 в данном случае. Раньше, в старой литературе можно было найти такой диагноз, как "Пульпопериодонтит", но он встречался только в учебниках по детской стоматологии (хотя, как показала практика, это заболевание возникает и у взрослых). В актуальной классификации МКБ-10 (а также ВОЗ и ММСИ) такой болезни нет, но есть отдельные нозологии — пульпит (воспаление нерва) и периодонтит (воспаление ткани вокруг корня зуба). Так как лечение этих заболеваний принципиально не отличается, т. е. не зависит от классификации, а поставить определённый диагноз не представлялось возможным, было решено отнести данный случай именно к пульпопериодонтиту.

Хасанов Темур Фаридович, стоматолог - Новосибирск

Пациент принимал обезболивающие препараты, но эффекта не наблюдал. Боль усиливалась в вечернее время и от холодных раздражителей.

Анамнез

Обследование

При осмотре зуба 1.6 обнаружена обширная кариозная полость на апроксимально-мезиальной поверхности (поверхность, которая прилегает к соседнему зубу и обращена к центру зубного ряда). Кариозная полость заполнена размягчённым дентином.

При зондировании кариозной полости зуба 1.6 пациент чувствует резкую боль. Холодовая проба резко болезненна с последействием. Перкуссия зуба (постукивание) 1.6 безболезненна. На компьютерной томограмме челюстно-лицевой области определяется объёмная кариозная полость на апроксимально-мезиальной поверхности зуба 1.6.

Диагноз

Снимок КТ до лечения (трансверсальная плоскость)

Снимок КТ до лечения (сагиттальная проекция)

До лечения. Момент установки изоляционной системы — коффердам.

Процесс лечения. Зуб 1.6 после препарирования и витальной ампутации пульпы.

Радиовизиография. Контроль рабочей длины.

Радиовизиография. Контроль обтурации системы корневых каналов.

Финишная рестоврация

Лечение

  1. Инфильтрационная анестезия раствором ультракаина1.7 ml в концентрации 1:100000.
  2. Изоляция зуба 1.6 коффердамом. Коффердам представляет собой салфетку из латекса, которая позволяет изолировать нужный зуб для лечебных манипуляций.
  3. Препарирование кариозной полости и некрэктомия, что подразумевает раскрытие полости и удаление патологически изменённых эмали и дентина.
  4. Контроль препарированных тканей кариес-маркером (жидкостью, которая окрашивает участки зуба, поражённые кариесом).
  5. Вскрытие полости зуба, формирование доступа к корневым каналам зуба 1.6.
  6. Механическая экстирпация (удаление) коронковой части пульпы зуба 1.6.
  7. Удаление устьевой части пульпы зуба 1.6 инструментом Protaper universal SX.
  8. Определение рабочей длины корневых каналов при помощи системы К-файлов и апекслокатора (прибора, который измеряет длину корневого канала).
  9. Контроль рабочей длины при помощи визиографа.
  10. Механическая и медикаментозная обработка системы корневых каналов с ультразвуковой активацией антисептика после каждого использованного инструмента. Механическая обработка проведена системой Protaper Universal и эндомотором X-smart. При медикаментозной обработке использовался раствор гипохлорита натрия 3 %.
  11. Калибровка корневых каналов зуба 1.6 с при помощи верификаторов, т. е. уточнение размера канала.
  12. Обтурация (пломбирование) корневых каналов системой вертикальной конденсации BeeFill.
  13. Обработка полости зуба 1.6 системой Rondoflex.
  14. Адгезивная подготовка зуба 1.6. Подразумевает подготовку поверхности твёрдых тканей зуба в зоне дефекта, чтобы обеспечить прочную связь стоматологических материалов с эмалью, дентином и цементом. Тотальное травление (нанесение кислоты для прочного сцепления стоматологических материалов): эмаль — 30 секунд, дентин — 15 секунд. Адгезив — OptiBond Solo.
  15. Композитная реставрация зуба 1.6 с применением реставрационного материала — Estelite flow quick OA2, Estelite Sigma quick OA2.
  16. Полировка поверхности реставрации.

Эндолечение зуба 1.6 было проведено в одно посещение. Пациенту назначено прийти на контрольный осмотр через семь дней.

Исходя из результатов, можно сделать вывод, что самым оптимальным способом лечения пульпита постоянных зубов у взрослых пациентов является витальная экстирпация пульпы (полное удаление пульпы) с последующей обтурацией корневых каналов и реставрацией зуба.

Заключение

Данный клинический случай описывает рядовую ситуацию, с которой врач-стоматолог сталкивается достаточно часто. Стоит отметить, что пульпит — это осложнение одного из наиболее распространённых заболеваний твёрдых тканей зуба — кариеса. Диагностирование кариеса на ранних этапах является одним из ключевых способов профилактики пульпита.

Каждому стоматологу в своей практике приходилось сталкиваться с такими клиническими ситуациями как: лечение перфораций, дефектов, возникших вследствие резорбции корня, пломбирование верхушечной части канала, закрытие верхушки несформировавшегося корня.

Уникальный и незаменимый: простота применения и высокая биологическая совместимость

Возникает проблема выбора материала, адекватно отвечающего всем требованиям и условиям применения. Появление на стоматологическом рынке цемента ProRoot буквально произвело революцию.

«ProRoot» (Mineral Trioxide Aggregate, MTA) был разработан в университете Лома Линда (США, обладатель патента на разработку 2002 г. профессором кафедры эндодонтии M. Torabinejad).

Исследования материала выявили его соответствие требованиям, предъявляемым к идеальному материалу: биологическая совместимость, надежная герметизация, отсутствие воспаления в окружающих тканях, одонтотропное действие, регенерация пульпы, дентина, цемента, кости, единственный материал, на поверхности которого происходит цементогенез, высокая толерантность к влаге, высокая рентгеноконтрастность, время окончательного отверждения – 4 часа

Появилась возможность продлить срок службы естественных зубов. Например, при перфорации корня, независимо от давности ее возникновения, сократить сроки лечения зубов с несформированной верхушкой применяя метод апексификации.

На сегодняшний день материал проверен временем и можно говорить о положительных отдаленных результатах. МТА показал лучшие герметизирующие способности по сравнению с другими материалами.

Клинически MTA был использован в следующих процедурах:

  • витальное покрытие пульпы,
  • апексификация,
  • закрытие перфорации корня,
  • ретроградное пломбирование и восстановление резорбций корня.

Биологический метод лечения пульпита

Существует много подходов к процедуре прямого покрытия пульпарной камеры, которые заключаются как в прямом покрытии всякий раз, когда повреждена пульпарная камера, так и в применении эндодонтического лечения при ее повреждении.

Основными критериями выбора для проведения биологического метода лечения пульпита являются:

  1. случайное вскрытие пульпы при механической обработке кариозной полости при лечении кариеса;
  2. явления начинающегося пульпита или гиперемии пульпы при отсутствии жалоб на боли от температурных и химических раздражителей длительного характера (более 2-3 минут);
  3. отсутствие жалоб на самопроизвольные боли в дневное и ночное время в настоящее время и в анамнезе;
  4. отсутствие дискомфорта при накусывании на зуб;
  5. отсутствие рентгенологически определяемых изменений в периапикальных тканях;
  6. при объективном осмотре полости рта исключение патологии слизистой оболочки полости рта, генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести, пародонтального кармана в области зуба;
  7. возраст пациента не старше 45 лет;
  8. низкая интенсивность кариеса и хорошая гигиена полости рта.

Некоторые врачи являются сторонниками применения эндодонтического лечения для любой перфорированной кариозной пульпарной полости независимо от ее размеров или симптомов. Однако, как показывает клинический опыт, некоторые кариозные повреждения можно успешно вылечить при помощи прямого покрытия пульпарной камеры. Залогом успеха является постановка правильного диагноза. Покрытие пульпарной камеры является оперативным вмешательством, которое ставит своей целью сохранить жизнеспособность зуба и стимулировать в нем образование третичного дентина.

Многие врачи по причине разочарования или незнания прибегают к использованию старых методик вместо применения новейших исследований и материалов, которые могут стать лучшей альтернативой для их пациентов.

Затраты, связанные с консервативным покрытием пульпы, в отличие от эндодонтического лечения, являются менее дорогостоящими, требуют меньшего количества времени на проведение и более приемлемы для пациента.

Существует два варианта частичной некрэктомии кариозных тканей. Первый из них, наиболее часто используемый сегодня врачами, представляет собой одношаговый подход, который выполняется за одно посещение пациента, но имеет более высокую вероятность неудачного результата. Имеются исследования авторов, которые позволяют оставлять участки кариозного дентина при одношаговой методике. Вариант, при котором в целях сознательного предотвращения перфорации пульпарной камеры оставляют слой кариозного дентина и накладывают защитную повязку, известен под названием непрямого покрытия пульпарной полости. Второй вариант, более эффективный состоит из двух этапов, которые включают установку временной пломбы во время первого посещения после частичного удаления кариозного дентина. Во время повторного приема,порой несколькими месяцами позже завершают установкой постоянной пломбы.

Толщина слоя поврежденного дентина может составлять 1 мм, из-за чего бывает трудно отличить один вид дентина от другого. Некоторые врачи и исследователи предлагают использовать раствор кариес-индикатора, химическая структура которого, связывается с денатурированным коллагеном патологического дентина Тем не менее врач должен работать с максимальной осторожностью, чтобы не повредить пульпарную камеру во время некрэктомии патологического околопульпарного дентина.

За последние 10 лет было представлено большое количество материалов и препаратов для прямого и непрямого защитного покрытия пульпы. В своем недавнем докладе о клиническом испытании, проведенном ИНИС Hilton в соавторстве с другими специалистами в 2013 году оценил и сравнил вероятность наступления благоприятного исхода при прямом покрытии пульпарной полости постоянных зубов МТА (Минерал Триоксид Агрегатом) и CaOH (гидроксидом кальция) со значительно более высокой вероятностью неудачного лечения последним.

Материалы на основе МТА используемые в качестве базисной прокладки на поврежденный дентин, применяемый в процессе прямого покрытия пульпы, продемонстрировали свою пригодность и поэтому рекомендуются к применению

В течение некоторого времени в качестве материалов для защитного покрытия пульпы исследовались и применялись адгезивы. Их использование позволило бы сэкономить время и расходы, но, к сожалению, они являются токсичными для клеток пульпы, что снижает регенерацию, приводит к возникновению хронического воспаления.

Во время проведения прямого покрытия пульпарной полости продезинфицируйте полость и остановите кровотечение 2% хлоргексидином, стерильным физиологическим раствором или гипохлоритом натрия. Используйте МТА совместно с базисной прокладкой из стеклоиономера обеспечьте хорошую герметичность реставрации в условиях раббердамной изоляции. Кстати, раббердам - это английский термин заслонки, а коффердам - немецкий. В этом разница.

Во второе посещение (через 7-10 дней) проводите контроль электровозбудимости пульпы и при отсутствии отрицательной динамики закончите реставрацию зуба с использованием фотокомпозита Контрольный осмотр повторяйте через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца с обязательным проведением ЭОД и прицельной рентгенограммы.


  1. Разрыв апикального отверстия
  2. Продольная перфорация стенки корневого канала
  3. Апикальная перфорация стенки корневого канала

Апексогенез

Лечение, основанное на сохранении витальности пульпы, является терапией выбора в незрелых зубах (неполном развитии апексов). Одной из наиболее распространенных техник достижения этих целей признана апексификация.

Апексогенез определяется как терапия на витальной пульпе незрелых зубов, которая позволяет продолжить формирование корня и закрытие апекса.

Постоянные незрелые зубы у детей положительно отвечают на направленный апексогенез. Данное правило сохраняется и в кариозных зубах и в зубах после травмы, но только при быстром и тщательно проведенном лечении. Целью в таких случаях является лечение пульпы до ее некротизации. После наступления некротизации терапия приобретает более сложный для доктора вид. Если пульпа остается витальной, а апексы открытыми, то процедура апексогенеза является преимущественной перед эндодонтическим лечением.

Апексификация

Для стимуляции образования апикального барьера из твердых тканей в постоянных зубах с несформированными верхушками корней и некротизированной пульпой

Перфорация корня и области бифуркации

Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются:

  • смещение оси зуба в язычном, либо в щечном направлении;
  • уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
  • эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Так, например, при трепанировании резца или клыка перфорация стенки полости зуба на уровне шейки возникает вследствие препарирования без учета положения зуба.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного "проваливания" инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента в случае лечения без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. Важно отметить, что для более точной диагностики перфорации следует применять апекслокатор и получить рентгеновский снимок.

При лечении перфораций дна полости зуба наиболее важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, если перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Наиболее неблагоприятная локализация перфорации - в области фуркации корней. Практически любая перфорация в этой области приводит к деструкции периодонта.

Кроме того, немаловажным фактором является размер перфорации. Лечение зубов с перфорациями корня является наименее предсказуемым. Иногда удается сохранить зуб в качестве необходимого элемента зубного ряда лишь на некоторое время, а затем приходится его удалять. Поэтому актуальной является профилактика возникновения перфораций.

Врач-стоматолог должен предупредить пациента о возникновении возможных осложнений. К ним относится: перфорация дна полости зуба или корневого канала. В случае возникновения перфорации зуба или диагностирования перфорации, осложненной хроническим периодонтитом, врач должен информировать пациента обо всех имеющихся способах лечения.

Компания «НКФ Омега-Дент» выпустила материал для устранения дефектов корневых каналов «Канал МТА»

Показания:

  • ретроградное пломбирование верхушки зуба;
  • устранение перфораций корня;
  • устранение перфораций дна полости зуба;
  • апексификация;
  • устранение внутренней и внешней резорбций корня;
  • пломбирование верхушечной части канала;
  • лечебно-изолирующее покрытие пульпы

Некоторые советы по использованию материала «Канал МТА»:

Осторожное замешивание сделает материал более покладистым в применении.

Смешивайте материал с жидкостью в течение приблизительно 1 минуты, чтобы убедиться в том, что все частички порошка увлажнены

Можно добавить 1-2 капли, чтобы замешать материал до кремообразной или «мокрого песка» консистенции. Недостаточное или излишнее количество жидкости может снизить прочность отвержденного материала.

В случае, если вам необходимо больше рабочего времени, покройте замешанный материал влажной марлей, чтобы избежать испарения.

Мой практический совет:

Сделайте в пластиковой пластинке для замешивания тонкой фрезой углубление на длину корневого канала и нужной вам глубиной - удобно замешать материал в этой бороздке и получившуюся «колбаску» ввести на зонде или плагере в канал. Конденсировать можно стерильным ватным влажным шариком.

«Канал МТА» идентичен американскому материалу «ProRoot», но стоит в 10 раз дешевле, на это стоит обратить внимание.

Данная статья описывает новую технику, которая способна помочь клиницистам в химико-механической обработке корневых каналов, позволяя производить полное и одномоментное удаление всей ткани пульпы в многокорневых зубах.

Одномоментное удаление всей ткани пульпы: клинический случай

Введение

Для того чтобы провести качественное эндодонтическое лечение стоматолог должен уметь сформировать, очистить и запломбировать каналы в трех плоскостях. Препарирование канала зуба, пораженного пульпитом, позволяет проводить механическую очистку его содержимого, приводящую к удалению ткани пульпы. Такая же подготовка канала образует пространство для легкого орошения препаратами (например гипохлоритом натрия), которые растворяют тканевые и органические компоненты смазанного слоя, обрабатывая канал химически. Обработка инструментами в сочетании с гипохлоритом (химико-инструментальный метод) позволяют успешно удалять содержимое канала. К сожалению, по причине сложности системы каналов зубов, такая техника имеет некоторые ограничения. Изгибы и форма каналов создают значительные трудности для доступа к содержимому при помощи инструментов, и, таким образом, определенные пространства остаются полностью незатронутыми. Применение гипохлорита натрия тоже лимитировано: чем больший изгиб имеет канал, и чем он уже, тем сложнее качественно и полно распределить раствор по имеющейся системе. Также существует риск проталкивания части пульпы за верхушку, которая блокирует канал и сложно удаляется.

Техника

Гораздо легче удаление пульпы производится пульпоэкстрактором в широких и прямых каналах (небные каналы премоляров и верхних моляров, дистальные каналы нижних моляров), чем в узких и искривленных (щечные каналы премоляров и верхних моляров и мезиальные каналы нижних моляров). Причина этого в том, что пульпоэкстрактор в широких каналах позволяет проникнуть несколько глубже и более полно захватить ткань пульпы, в то время как в узких, плохие результаты обусловлены отрывом частей пульпы, неполном ее удалении, а также поломке инструмента.

В многокорневых зубах пульпа коронковой части взаимосвязана с частью пульпы, уходящей в корневые каналы. Если клиницист сначала захватывает пульпу в широком канале, не затрагивая коронковую часть, за ней может потянуться пульпа из искривленных и более мелких каналов.

Очень важно предварительно проводить рентгенологическое обследование, так как оно позволяет фактически оценить размеры пульповой камеры и соответственно количество самой пульпы. Зубы с крупной пульповой камерой наиболее подходят для описанной методики, чем с узкими и кальцифицированными каналами.

Для полного извлечения ткани пульпы необходимо следовать некоторым указаниям.

В процессе препарирования полости, доктор должен аккуратно удалить крышу пульповой камеры ультразвуковым наконечником с соответствующим воздушным охлаждением, под прямым визуальным контролем и без какого-либо повреждения пульпы или камеры. Затем необходимо ввести пульпоэкстрактор (в основном экстра-тонкий или тонкий) в широкий канал (небный или дистальный) на максимальную глубину без приложения силы и повернуть инструмент на 3600 . После этого в широкий канал помещают несколько меньший пульпоэкстрактор (или такого же размера) и прокручивают его вокруг первого 4-5 раз. Функция второго инструмента не только в более полном захвате пульпы в указанном канале, но и отграничение коронковой части. За несколько секунд коронковая пульпа становится отграничена двумя пульпоэкстракторами, позволяющими извлечь также ткань из других каналов.

На данном этапе стоматолог ощущает плотное сцепление инструмента и его шипов, которое выражается в сопротивлении всей массы пульпы. Это является подходящим моментом для извлечения пульпоэкстракторов вместе с содержимым корневых каналов. После этого пульпа аккуратно снимается с шипов инструмента и осматривается на предмет полного ее извлечения.

Клинические случаи

Случай 1: Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 35-летняя женщина с жалобами на боли и необходимостью эндодонтического лечения левого верхнего первого премоляра. Анамнез заболевания без особенностей, зуб периодически болел, также наблюдалась острая болезненность при жевании. При осмотре зуба с 4,5x увеличением (Zeiss Eyemag Pro S Carl Zeiss Meditec) на зубе по окклюзионной поверхности мезиодистально опеределена трещина. Перкуссия зуба положительная, чувствительные тесты (холод, тепло, ток) положительные. Зондирование безболезненное, проведен тест с накусыванием ватного шарика.

Пациентку попросили сомкнуть зубы на ватном шарике, расположенном точно на зубе. Появилась острая боль, несколько минут спустя, боль перешла в постоянную ноющую. Рентгенологическое исследование не выявило кариозных поражений или признаков периапикальных изменений (Фото 1). Поставлен диагноз трещины зуба и необратимого пульпита. Запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 1. Рентгенологический снимок левого верхнего премоляра без кариозного поражения и без признаков периапикальной патологии


Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Dentsply Maillefer) (Фото 2 и 3). При осмотре выявлено: трещина не достигла дна пульповой камеры. Рабочая длина определена при помощи апекс-локатора и подтверждена рентгенологически. Каналы механически обработаны при использовании ProFile GT Series X (Dentsply Tulsa Dental Specialties) Ni-Ti ротируемого инструмента по краун-даун методике. Проведено обильное орошение 5% гипохлоритом натрия и 17% ЭДТА, а затем выполнен рентгенологический снимок (Фото 4). Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами (Dentsply Tilsa Dental Specialties) вместе с силером Kerr (Sybron Endo). Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 5).

Фото 2. В один и тот же канал без силы введен второй пульпоэкстрактор и прокручен вокруг первого несколько раз (4-5 раз)


Фото 3. После извлечения пульпоэкстрактора, вместе с ним извлекается и вся ткань пульпы (коронковая часть и корневая: из небного и щечного каналов)


Фото 4. Рентгенограмма со штифтами


Фото 5. Рентгенограмма после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером.


Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена в отдельное посещение. Пациент повторно осматривался каждые полгода в течение двух лет, и затем раз в год. Зуб не беспокоил, на рентгенологических снимках патологий не выявлено (Фото 6 и 7).

Фото 6. Рентгенограмма спустя 12 месяцев после лечения с нормальным состоянием периапикальных тканей.


Фото 7. Рентгенограмма спустя 2 года


Клинический случай 2: Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 40-летняя женщина с необходимостью эндодонтического лечения правого верхнего первого моляра. Анамнез заболевания без особенностей, пациентка отмечала спонтанно возникающую болезненность. При осмотре выявлена обширная пломба на жевательной поверхности. Перкуссия зуба не была болезненной, холодовой тест отрицательный, выявлена болезненность на тепло. Боль распространялась на всю переднюю поверхность лица. Рентгенологический снимок до лечения выявил обширную пломбу близко прилегающую к пульповой камере без признаков периапикальной патологии (Фото 8). Поставлен клинический диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 8. Рентгенограмма правого верхнего первого моляра до лечения без признаков кариозного поражения и периапикальной патологии


Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама проведено полное удаление имеющейся пломбы. Затем осуществлен должный эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей пульпы по описанной технике (Фото 9).

Фото 9. Два пульпоэкстрактора во время работы


Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 10).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 4-х каналов: медиобуккальный 1, медиобуккальный 2, дистобуккальный и небный. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а K-Files применены для рентгенологического подтверждения (Фото 11 и 12). Как и в клиническом случае 1, каналы механически обработаны Ni-Ti инструментами техников краун-даун. Проведена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.

Фото 10. Органическое содержимое каналов, извлеченное целиком


Фото 11. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина небного и дистобуккального каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных


Фото 12. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1 и мезиобуккального 2 каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных


Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами и силером. Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 13).

Фото 13. Рентгенологический снимок после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером


Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена неделю спустя. Повторный осмотр проводился спустя год. Наличие инфицирования или патологических теней не выявлено (Фото 14).

Фото 14. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикальных изменений


Клинический случай 3: Диагностика и план лечения

В клинику обратился 50-летний мужчина с жалобами на боли в левой части верхней челюсти. История болезни без особенностей. Пациент сообщил, что он испытывает неприятную повышенную чувствительность всех зубов на верхней челюсти после горячего или холодного раздражения. Данные ощущения появились после постановки амальгамной пломбы на левом первом моляре. Также пациент отмечал 2 эпизода спонтанной острой боли в этой области, но не смог определить причинный зуб. При осмотре обнаружена амальгамная пломба на небной поверхности левого первого моляра. Перкуссия безболезненна, тесты на витальность (холод, ЭОД) показали болезненность на холод и повышенные значения ЭОД, что свидетельствовало о необратимом пульпите. Клинический осмотр окружающих зубов не выявил какой-либо патологии. Рентгенологический снимок левого первого моляра до лечения показал амальгамную пломбу и отсутствие патологии в периапикальных тканях (Фото 15). Поставлен диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 15. Рентгенологический снимок верхнего левого первого моляра без кариозного поражения и признаков периапикального воспаления


Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 16).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 3-х каналов: медиобуккальный 1, дистобуккальный и небный. Медиобуккальный 2 канал не был обнаружен. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а затем механически обработаны файлами WaveOne (Dentsply Tulsa Dental). После этого при помощи 3WaveOne Ni-Ti файлов проведена рентгенологическая проверка полученных данных (Фото 17). Осуществлена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.

Фото 16. Содержимое корневых каналов, удаленное единовременно


Фото 17. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1, небного и дистобуккального каналов, WaveOne Ni-Ti files (Dentsply Tulsa Dental) использованы для рентгенологического подтверждения данных


Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы системой термофил (Dentsply Tulsa Dental) и цементом AH-Plus (Dentsply DeTrey GmbH). Рентгенологический снимок, сделанный после лечения, показал, что не определенный ранее мезиодистальный 2 канал так же запломбирован (Фото 18).

Фото 18. Рентгенологический снимок после лечения. Корневые каналы запломбированы гуттаперчей и силером. Мезиобуккальный 2 канал, неопределенный во время лечения, также запломбирован


Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и повторный осмотр спустя 12 месяцев не выявил каких-либо патологических изменений в периапикальных тканях (Фото 19).

Фото 19. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикального воспаления


Эффективная обработка и пломбирование корневых каналов является залогом успешного эндодонтического лечения. В случаях с необратимым пульпитом осторожное удаление ткани пульпы, а также инструментальная и медикаментозная обработка гипохлоритом относятся к фундаментальным процедурам.

Анатомическая сложность системы корневых каналов обуславливает сложность целостного извлечения ткани пульпы, а также качественного и равномерного распределения медикаментозных средств. Одномоментное удаление всей пульпы значительно облегчает процесс лечения. В самом деле, любые остатки пульпы в апикальной трети могут стать крупным препятствием для дальнейшей обработки каналов при помощи файлов и растворов.

Пульпа также может удаляться мелкими файлами, особенно при работе в тонких искривленных каналах. Но здесь существует опасность отрыва кусочка ткани и закупорка апикального отверстия. Такое осложнение сложно купируется и нарушает ход нормального пломбирования.

Таким образом, пульпа может стать непреодолимой обструкцией нижней трети и так заведомо узкого и глубокого канала. Поэтому удаление всей пульпы в одно движение становится весьма важным действием, позволяющим избежать все множество перечисленных неудобств. При таком извлечение объем ткани, оставленный для растворения гипохлоритом натрия, также сокращается, что улучшает результат. Также эта методика полезна при работе с каналами сложной анатомии, так как позволяют извлечь ткань сразу и без специальной разработки. Другими словами, не только обработка, но и пломбировка при такой технологии значительно облегчается.

Заключение

Новая техника одномоментного удаления пульпы из многокорневых зубов при необратимых пульпитах позволяет доктору провести более качественную обработку и обтурацию каналов. Все описанные клинические случаи, леченные по рассмотренному методу, наблюдались в течение долгого времени и свидетельствуют о хороших отдаленных результатах и качественном лечении. Таким образом, мы предлагаем использовать указанную технику во всех случаях при пульпитах многокорневых зубов.

Авторы: Filippo Santarcangelo, DDS, and Arnaldo Castellucci, MD, DDS

Стоматологические статьи

Одной из спорных проблем, которая десятилетиями обсуждается врачами стоматологами-эндодонтами, является вопрос о преимуществе пломбирования каналов корня зуба в одно посещение по сравнению с лечением в несколько визитов. Сторонники традиционных подходов решительно связывают эндодонтическое лечение в одно посещение с повышенной частотой таких неблагоприятных осложнений, как боль. Однако для поддержания такой позиции нет достаточных клинических оснований.

Трудоемкое лечение пульпита отнимает значительный объем рабочего времени в ежедневной деятельности врача-стоматолога. Пульпит наносит ощутимые экономические потери, а характерная интенсивная боль, связанная с патологией пульпы зуба, приносит большие страдания пациенту, снижая качество его жизни, приводит в конечном итоге к потере зубов, патологии желудочно-кишечного тракта [1, 2]. Еще один аспект данной проблемы связан с тем, что одной из основных причин развития верхушечного периодонтита, как правило, является некачественное лечение корневых каналов на этапе лечения пульпита.

Существует несколько методов лечения пульпита: консервативный, ампутационный и экстирпационный с девитализацией пульпы и без нее. Наиболее распространенным методом лечения пульпита до настоящего времени остается экстирпация пульпы после предварительной девитализации [1]. При этом следует заметить, что теоретически вопрос экстирпации пульпы и обтурации корневых каналов решен, а вот на практике результат проведенного лечения варьирует [4, 5].

При анализе литературы по данной проблеме становится очевидным, что интерес к эндодонтическому лечению в одно посещение в последнее время возрастает. Многие авторы считают ошибочным представление о том, что боль после эндодонтического лечения в одно посещение возникает значительно чаще. По их мнению, это не соответствует действительности [1, 2].

Более того, результаты лечения пульпитов находятся в прямой зависимости от применяемого метода лечения, и здесь как раз девитальные методы экстирпации значительно чаще вызывают такие осложнения, как остаточный пульпит, периодонтит, особенно в отдаленные сроки после лечения. После девитальной экстирпации пульпы положительные результаты достигнуты от 60,1 до 90,7 % случаев в зависимости от сроков наблюдения [1]. Наиболее обнадеживающие результаты достигаются при лечении пульпита витально-экстирпационным методом. В ранние сроки после витальной экстирпации положительные результаты наблюдаются в 91,8 % случаев, а в отдаленные сроки – у 82,1 % больных. Такие результаты лечения пульпитов отчетливо показывают преимущество витальной экстирпации перед девитальной как в ранние, так и в отдаленные сроки после лечения.

Традиционно считалось, что у данного метода витальной экстирпации существует множество недостатков, большинство которых было связано с ограничением развития эндодонтии. Своеобразным противопоказанием к применению данного метода могли служить многокорневые зубы, наличие узких труднопроходимых каналов. В настоящее время вследствие разработки и появления на стоматологическом рынке современного эндодонтического инструментария и эндомоторов (вращающиеся никель-титановые инструменты и особенно инструменты с реципрокным движением) [1, 4, 5] выше перечисленные недостатки существенно снизились. Ранее труднопроходимые каналы корня зуба сейчас представляют меньшую сложность в механической обработке для специалиста. Также недостатком витально-экстирпационного метода эмпирически считается наличие кровотечения, которое может значительно усложнить работу врача. Однако в настоящее время благодаря появлению современных средств гемостаза клиницисты с этой проблемой успешно справляются. Соответственно, современные разработки способны значительно расширить применение метода витальной экстирпации, существенно снизив его недостатки и увеличив достоинства [2, 3].

Все это противоречит традиционному пониманию проблем применения витальной экстирпации и подтверждает неоднозначность позиции при выборе витального или девитального метода лечения.

Целью работы является анализ с последующим обоснованием выбора витально-экстирпационного метода лечения пульпита практикующими врачами-стоматологами.

Материалы и методы исследования

В основу исследования положено изучение результатов лечения пациентов стоматологической поликлиники Волгоградского государственного медицинского университета. В процессе работы исследовались 190 случаев обращения пациентов с диагнозом «Пульпит» за последние два года.

Исследовались медицинские карты стоматологических больных, рентгенологические снимки зубов в ранние и отдаленные сроки после лечения. Проводилось анкетирование пациентов на предмет удовлетворенности лечением. Результаты исследования заносились в разработанную нами карту обследования. Кроме того, предметом исследования нашей работы стал анализ осложнений лечения пульпита у больных, обратившихся в клинику. Изучалось отношение практикующих врачей-стоматологов к выбору того или иного метода лечения пульпита.

Результаты исследования и их обсуждение

Обязательным этапом девитальной экстирпации пульпы зуба является наложение мышьяковистой пасты. В связи с этим возможен риск возникновения ряда осложнений, возникающих как в процессе лечения, так и после него. Из 190 обследуемых пациентов 8 пациентов (4,2 %) отмечали, что действие мышьяковистой кислоты на пульпу сопровождалось болью различной продолжительности и интенсивности. Связано это могло быть с тугой тампонадой полости или наложением пасты на невскрытый рог пульпы. Кроме того, 3 пациента (1,6 %) жаловались на ожог слизистой в области зуба, что могло быть вызвано попаданием мышьяковистой пасты на десневой сосочек или в межзубной промежуток. Подобные осложнения не являются редкими, что подтверждается работами других авторов [1, 2]. Однако самым распространенным осложнением оказалось развитие медикаментозного периодонтита вследствие токсичного воздействия мышьяка на ткани периодонта 11 человек (5,8 %). Причинами его могут быть длительное пребывание в полости зуба мышьяковистой пасты, а также передозировка девитализирующего препарата.

Как пациенты, так и врачи отмечали, что в подавляющем большинстве случаев после наложения мышьяковистой пасты наблюдается ее невысокая глубина обезболивания. Поэтому во второе посещение стоматологу все равно приходилось проводить анестезию, что является существенным недостатком лечения. Основанием для более широкого использования витальной экстирпации послужило также внедрение в стоматологическую практику современных анестетиков, которые получили высокую оценку как пациентов, так и врачей.

Одним из главных преимуществ витальной экстирпации как пациентами, так и врачами была названа односеансность метода, то есть возможность лечения пульпита в одно посещение. При опросе врачей-стоматологов клиники стоматологии ВолгГМУ по поводу количества затрачиваемого времени на лечение было выявлено, что лечение пульпита методом витальной экстирпации занимает примерно 1 ч рабочего времени, когда лечение девитально-экстирпационным методом занимает уже в полтора раза больше – 90 минут (первое посещение занимает 20 мин и более, второе – около 1 ч). Соответственно, согласно результатам, приведенным выше, витально-экстирпационный метод является наиболее эргономичным, требующим гораздо меньше затрачиваемого времени врача-стоматолога (в 1,5 раза), а соответственно, и пациентов может быть санировано больше, в результате суммарное количество УЕТ больше, и выполнение врачом-стоматологом ежедневного плана гораздо эффективнее.

Вторым преимуществом метода витальной экстирпации согласно анализу медицинских карт стоматологического больного стала экономичность материальных средств пациента при лечении данным способом. Данный факт выявлен по анализу единиц полиса ОМС, использовавшихся в процессе лечения. Согласно перечню стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ), используемых при расчете тарифов на стоматологические услуги, принятому 21 января 2014 года, на лечение пульпита витально-экстирпационным методом затрачивается 6,5 УЕТ (анестезия – 0,5, чтение рентгенограмм – 0,5, первичный прием стоматолога-терапевта – 1,5, раскрытие кариозной полости – 1, лечение канала – 1, наложение пломбы – 2). В сравнении, метод девитальной экстирпации требует затраты уже 8 УЕТ (анестезия – 1 (по 0,5 на каждый прием), чтение рентгенограмм – 0,5, первичный прием стоматолога-терапевта – 1,5, повторный прием стоматолога-терапевта – 0,5, наложение девитализирующей пасты – 0,5, раскрытие кариозной полости – 1, лечение канала – 1, наложение пломбы – 2).

Кроме того, в основу данной работы также был положен сравнительный анализ осложнений пульпита в зависимости от выбранного врачом метода лечения. В клинику стоматологии ВолгГМУ обратилось 18 пациентов по поводу осложнений, возникших в течение года как результат лечения пульпита. Более чем половине больных (12 человек) лечение проводилось девитальным методом. Из этого следует, что витально-экстирпационный метод вызывает гораздо меньший процент осложнений, чем девитально-экстирпационный, что значительно увеличивает его достоинства. Данный аспект, по нашему мнению, является существенным преимуществом метода витальной экстирпации.

Заключение

Сопоставив полученные данные, мы отметили значительное преобладание достоинств витально-экстирпационного метода над девитально-экстирпационным. Ввиду значительного прогрессирующего развития в настоящее время эндодонтического инструментария, разработки современных анестетиков, а также появления на стоматологическом рынке эндомоторов эмпирически существующие недостатки рассматриваемого метода приобретают все меньшую значимость. С другой стороны, в связи с указанными выше недостатками девитально-экстирпационного метода все больше клиницистов отдают свое предпочтение именно методу витальной экстирпации пульпы. Имеется достаточно доказательств того, что одномоментное эндодонтическое лечение может успешно использоваться врачами-клиницистами на стоматологическом приеме.

Учитывая все преимущества, мы рекомендуем врачам-стоматологам на клиническом приеме при возможности выбора метода лечения пульпита делать его в пользу витально-экстирпационного, ввиду меньшего количества возникающих осложнений, эргономичности, меньших финансовых затрат для пациента, а также экономичности для врача-стоматолога. Однако девитализацией пульпы мы не можем пренебрегать в случаях возникновения острой боли и невозможности оказания стоматологической помощи в полном объеме.

Рецензенты:

Фирсова И.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ВолгГМУ, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград;

Данилина Т.Ф., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград.

Список литературы:
1. Алпатова В.Г. Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения постоянных зубов: автореф. дис. . д-ра мед. наук. – М., 2012.
2. Боровский Е.В Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решение // Стоматология. – 1999. – № 1. – С. 21–24.
3. Рабинович И.М., Цаболова И.Т. Совершенствование эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта: клиническая стоматология. –2011. – № 2. – С. 72–74.
4. Рыжова И.П., Кубрушко Т.В., Милова Е.В. Современные диагностические и лечебные аспекты пульпита // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2011. – № 7. – С. 38–39.
5. Фирсова И.В., Македонова Ю.А. Выбор пломбировочного материала при обтурации системы корневых каналов с позиции доказательной медицины // Волгоградский научно-медицинский журнал. – 2013. – № 2. – С. 39–42.

Читайте также: