Кариес на контактной поверхности карта

Обновлено: 24.09.2022

Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, проблема кариеса корня зуба среди населения старших возрастных групп неуклонно растет.

Предрасполагающие факторы

Billings R.J. разделил основные факторы риска кариеса корня на 3 группы:

1. Биологические факторы (состав зубного налета, уровень секреции слюны, данные Ph слюны, буферная емкость слюны, наследственные факторы).
2. Поведенческие факторы (гигиеническое поведение, общее осознание здоровья, привычки питания, социально-культурное поведение, психологическое сознание).
3. Индивидуальные факторы (общее здоровье, проблемы мобильности, координации, понимания, проведенное периодонтологическое лечение, функциональные нарушения). Чем разнообразнее факторы риска, тем сильнее выражен кариес корня .

Результаты исследований

I. Statum, D.Banting, Burt B., Ismail A. показали, что с понижением концентрации фтора в питьевой воде интенсивность и распространенность кариеса корня достоверно возрастают . Fejerskov O., Nyvad B. высказали предположение о «местном действии» постоянного употребления фторированной воды . Jensen ME., Papas AS., Joshi A. И. др. сообщают, что углеводсодержащие продукты способны усугубить кариесогенную ситуацию на поверхности корня.

Влияние микроорганизмов зубного налета на твердые ткани корня практически аналогично таковому при развитии кариеса в области коронки зуба. Микроорганизмы зубного налета являются одним из ведущих факторов в развитии болезней периодонта, которые в свою очередь способствуют обнажению корневых поверхностей. Некоторые исследователи полагают, что есть различия между микроорганизмами, связанными с кариесом поверхности корня и кариесом коронки зуба. Особое внимание ученых привлекли микроорганизмы группы Actinomyces При ранних поражениях поверхности корня преобладают граммположительные микроорганизмы, обнаруживается Act. naeslundii. В запущенных случаях также присутствует преимущественно граммположительная флора, особенно Str. mutans, кроме того, много Prevotella, Bacteroides.

По данным L. Laurisch в мягком дентине находится больше Str. mutans и лактобацилл, чем в плотном дентине, а кожеподобные поражения имеют промежуточную микрофлору. Str. mutans и лактобациллы в большем количестве встречаются в придесневых и (или) глубоких полостях, чем в прикоронковых и (или) мелких. Овруцкий Г. Д. с соавторами также указывают на преобладание Act. viscosus, Act. naeslundii, Act. species(до 40-50%) в кариозных полостях поверхности корня, не отвергая при этом значительной роли Str. mutans, Str. sangvis.

По мнению Чепурковой О. А., видовой состав микрофлоры зубной бляшки у 96,6% пациентов с кариесом корня отличается от такового у пациентов без кариеса корня и представлен ассоциацией различных бактерий с Enterococcus faecalis.

Получены данные о положительной корреляции между низкой скоростью слюноотделения и частотой поражения корней зубов кариесом. Изучалась распространенность кариеса корня у лиц с заболеваниями, вызывающими гипосаливацию (синдром Шегрена) или требующими приема препаратов, понижающих слюноотделение (антидепрессанты, антиязвенные, кардиологические, антигистаминные, диуретики, антипсихотические и др.).

Для возникновения кариеса корня обязательным условием является наличие потери зубодесневого прикрепления. Следовательно, потеря прикрепления и предрасполагающие к этому неудовлетворительная гигиена рта, болезни периодонта, пожилой возраст, анатомические особенности зубочелюстной системы являются важными факторами риска, влияющими на окружение корня. В то же время, Muya R.J.и др. не обнаружили кариес корня у пациентов с обширной возрастной рецессией десны в некоторых группах населения. Авторы справедливо полагают, что рецессия десны не приводит к возникновению кариеса корня без воздействия необходимых для этого факторов окружающей среды.

Согласно данным Чепурковой О. А., наиболее вероятными факторами риска кариеса корня среди прочих являются: периодонтальный карман глубиной до 4мм, высокая кариесогенность зубного налета, плохая гигиена полости рта, низкая резистентность зубов к кариесу, съемные протезы с опорой на зубы без искусственных коронок, частый прием углеводов (более 9-ти раз в день), курение, возраст старше 45-ти лет, мужской пол, поражения ЖКТ, эндокринная патология . На более частое поражение кариесом корня мужчин указывают также Narhi TO., Vehkalahti, MM.

Рассматривался также вопрос о распространенности и интенсивности кариеса корня среди лиц с системной патологией (сахарный диабет, поражения желудочно-кишечного тракта, Синдром Шегрена, сердечно-сосудистые, психосоматические, онкологические и другие заболевания). Авторы не сообщают о прямом влиянии общей патологии на возникновение корневого кариеса, но не отрицают опосредованной роли системных заболеваний (через изменение свойств слюны, реактивности организма) в развитии кариеса корня.

Классификации кариеса корня зуба.

Рикота Ю.Н.

По глубине поражения тканей корня:

1. Начальный кариес- частичное разрушение при сохранении цементно-дентинной границы.
2. Поверхностный кариес – дефект глубиной не более 0,5 мм
3. Глубокий кариес- дефект глубиной более 0,5 мм

1. класс- кариес на контактных поверхностях корня
2. класс- кариес на вестибулярной (оральной) поверхности корня

Овруцкий Г.Д.

По глубине поражения тканей корня:

1. степень (начальный кариес) – поверхность мягкая, дефекта ткани нет.
2. степень (поверхностный кариес) – глубина дефекта до 0,5 мм
3. Степень (полостной кариес) – глубина дефекта более 0,5 мм
4. степень (пульпитный кариес) — дефект с вовлечением полости зуба

Fejerskov O.

По глубине поражения тканей корня:

1. Без деструкции поверхности
2. Поражение глубиной до 1 мм
3. Поражения глубиной более 1 мм
4. Поражения с подозрением проникновения в пульпу

По течению кариеса корня:

1. Активные поражения
2. Неактивные поражения

Laurisch L.

По глубине поражения тканей корня:

1. Отсутствие изменений обнаженной шейки зуба
2. Начальное изменение
3. Поверхностное мягкое изменение, глубина- на 0,5 мм в дентине
4. Полость глубиной более 0,5 мм
5. Полость с поражением пульпы (предположительным или фактическим)

1. «Придесневые» полости на корне зуба
2. «Коронковые» полости на корне зуба

Леуc П.А. ,Борисенко Л.Г.

По глубине поражения тканей корня:

1. Без образования полости
2. С образованием полости

По течению кариеса корня:

1. Активное поражение
2. Приостановившийся кариес
3. Вторичный кариес (активный или неактивный)
4. Неуточненный

Диагностика кариеса корня зуба.

Для диагностики кариеса корня зуба используют традиционную схему обследования стоматологического больного. При кариесе корня зуба отмечают:

-отсутствие жалоб, что характерно для данной патологии (часто болевые ощущения возникают только при развитии воспаления пульпы зуба);
-жалобы на эстетический недостаток (при локализации полости на вестибулярной поверхности корней фронтальных зубов);
-дискомфорт при приеме пищи;
-болевые ощущения от термических, механических, химических раздражителей, исчезающие сразу после устранения раздражителя;
-жалобы, связанные с наличием у пациента болезней пародонта, приводящих к потере зубодесневого прикрепления.

Оценку состояния гигиены ротовой полости, зубных рядов, тканей периодонта и слизистой оболочки проводят по общепринятой методике. Кроме того, при обследовании пациентов с кариесом корня зуба рекомендуется определять индексы, характеризующие рецессию десны (S.Stahl, A.Morris, 1955), утерю зубодесневого прикрепления (Loss of attachment, Glaving, Loe, 1967), чувствительность дентина (КИДЧЗ, Дедова Л.Н., 2004), периферическое кровообращение (ИПК, Дедова Л.Н., 1982), количество налета в придесневой области (PLI, Silness, Loe, 1964). Это необходимо для оценки степени риска прогрессирования корневого кариеса у данного пациента.

Возможно также определение индекса RCI(Katz, 1982), который позволяет точнее оценить степень поражения открытых корневых поверхностей кариесом корня зуба. Индекс реминерализации (Федоров Ю. А., Дмитриева И. М., 1977, 1994) позволяет оценить минерализацию твердых тканей до и после консервативного лечения кариеса. Особое внимание необходимо уделять выявлению факторов, способствующих развитию рецессии десны (плохая гигиена рта, болезни пародонта, зубочелюстные аномалии, возраст, ятрогенная травма).

При обследовании пораженных тканей поверхности корня определяют локализацию, изменение цвета, плотности, рельефа тканей, глубину и площадь дефектов, наличие болезненности при зондировании корня. Разработан ряд требований, облегчающих диагностику кариеса корня зуба: обязательное удаление над- и поддесневого камня и мягкого зубного налета, устранение слюны с обследуемой поверхности корня, использование острого зонда (позволяет достичь высокой тактильной чувствительности и отличить пораженную поверхность от здоровой даже без видимого дефекта ткани).

При зондировании быстропрогрессирующих кариозных поражений поверхности корня обнаруживается размягченная или «кожистая» консистенция. Края кариозной полости острые, неровные .На любой стадии развития кариеса корня зуба, при условии тщательного удаления микробного зубного налета, деминерализация и даже кавитация может приостановиться. Исключение составляют глубокие полости, при которых невозможно достаточное очищение поверхности корня от зубного налета. Поверхность кариозных поражений корня в стадии ремиссии обычно гладкая, блестящая, твердая. Края полости гладкие, плотные. По данным современной литературы, степень пигментации не всегда дает достоверную информацию об активности кариеса.

Для выявления скрытых полостей на контактной поверхности корня и (или) под десной, для исключения периапикальных осложнений, а также для оценки состояния тканей периодонта используют рентгенологический метод исследования. При этом рекомендуют применять параллельный метод рентгенографии, bite-wing-рентгенограмму (интерпроксимальный метод), ортопантомограмму.

Профилактика

Доказательство определяющей роли бактериальной флоры в возникновении кариеса корня и идентификация вероятных возбудителей позволяют предложить следующую программу профилактики:

1. Профессиональная гигиена полости каждые три месяца, с обязательным полированием фторсодержащей пастой обнаженных поверхностей корней.
2. Покрытие обнажённых корневых поверхностей лаками, содержащими хлоргексидин и фтор (на 3-м,6-м,9-м месяцах лечения).
3. Полоскание 0,1 % водным раствором хлоргексидина по 10 мл 2 раза в день в течение 10 дней на 3-м, 6-м, 9-м месяцах лечения.
4. Орошение пародонтальных карманов 0,1 % водным раствором хлоргексидина на 3-м, 6-м, 9-месяце лечения.
5. Рассасывание в полости рта таблеток с фторидами и ксилолом два раза в день в течение 12 месяцев (по Emilson С. G., Ravald N., Birkhed D.)
6. Ежедневное пользование зубной пастой с фторидами и ксилолом, (по Emilson С. G., Ravald N., Birkhed D.)

Лечение и профилактика

После постановки диагноза кариеса корня зуба и выявления возможных факторов риска планируют лечебно-профилактические мероприятия для данного пациента. В том числе, в первую очередь проводят мотивацию пациента к поддержанию здоровья ротовой полости, дают рекомендации по гигиеническому уходу за зубами, советы по питанию.

В качестве вспомогательных гигиенических средств для очищения вогнутых поверхностей корня зуба таким пациентам рекомендуют межзубные ершики и однопучковые зубные щетки.

Пациентам с пониженным слюноотделением можно рекомендовать пасты, гели, ополаскиватели, содержащие вещества, имеющиеся в естественной слюне (лизоцим, лактоферрин, протеины слюны).

Одним из важнейших этапов лечения пациента с кариесом корня зуба является проведение мероприятий профессиональной гигиены ротовой полости .Кроме того, необходимо по возможности устранять факторы, приводящие к задержке зубного налета на коронках и обнаженных корнях зубов (нависающие края пломб, некачественные протезы, зубочелюстные аномалии и др.).

При начальном и поверхностном кариозном поражении в периоде ремиссии можно ограничиться профилактическими мероприятиями при условии соблюдения пациентом врачебных рекомендаций:

— применение фторсодержащих лаков и гелей с добавлением антисептика и без него. Высокую эффективность показали препараты, содержащие аминофторид, 0, 4% фторид олова, 0, 05-2% фторид натрия, 4% фторид титана в сочетании с антисептиками – 1-5% хлоргексидином, 1% тимолом, триклозаном, а также системы с контролируемым высвобождением фторидов В клинико-гистологическом исследовании была выявлена эффективность глубокого фторирования в терапии поверхностного кариеса корня зуба с применением дентин-герметизирующего ликвида, содержащего кристаллы фторидов особо высокой дисперсности и ионы меди.

— целесообразно использование фторидов в сочетании с препаратами кальция (10% раствор глюконата кальция и 0, 5-1% раствор фторида натрия в виде аппликаций, казеиновая фосфопептидная аморфная кальциево-фосфатная паста в сочетании с фторидом натрия).

— в практическом аспекте представляется вполне обоснованным и перспективным использование защитных силантов для открытого дентина, способных предупреждать стирание шеек зубов, понижать число кариесогенных ассоциаций микроорганизмов на корневых поверхностях устранять или снижать чувствительность дентина оголенных корней, выделять ионы фтора длительное время.

При глубоком кариесе корня зуба обязательно, а при поверхностном кариесе корня зуба по показаниям, следует проводить препарирование и пломбирование кариозных полостей .
В процессе препарирования и пломбирования кариозных поражений корня зуба, близко расположенных к десневому краю, необходимо решать следующие задачи:

-защита десны от механических и химических повреждений;
-ретракция десны для создания доступа к кариозной полости;
-обеспечение сухости операционного поля (защита от крови, десневой и ротовой жидкости, от экссудата из периодонтальных карманов).

Препарирование кариозных полостей при кариесе корня зуба имеет определенные особенности:

-исключение этапа раскрытия кариозной полости .
-проведение некрэктомии без профилактического иссечения интактных тканей;
-формирование дополнительной площадки на оральной поверхности корня зуба для улучшения доступа к кариозной полости на контактной поверхности корня зуба (по показаниям) ;
-препарирование края корневой полости с прямоугольным уступом для предотвращения истончения краев пломбы (по показаниям);
-формирование полости овальной формы ;
-создание ретенционных борозд в дентине на окклюзионной и придесневой стенках (по показаниям) ;
-создание скоса эмали (2-5мм), если часть полости расположена в области эмалево-цементной границы.

Вопрос выбора пломбировочных материалов для лечения кариеса корня зуба окончательно не решен. Это связано с трудностями в обеспечении доступа к корневым кариозным полостям (особенно апроксимальным), сложностями в достижении сухости операционного поля, с особенностями фиксации пломб к дентину и цементу, с наличием значительных нагрузок на сжатие-растяжение в придесневой области зуба.

В настоящее время наиболее приемлемыми для пломбирования полостей в области корня зуба считаются стеклоиономерные цементы, амальгамы, компомеры, композиты розовых расцветок (по показаниям) . Рикота Ю. Н.отмечает высокую эффективность вкладок (фарфор, нержавеющая сталь) для замещения дефектов в области корня зуба.

Выводы

1. Пациентов с потерей зубодесневого соединения и рецессией десны следует динамически наблюдать с применением современных методов диагностики кариеса корня.
2. Дифференцированное лечение кариеса корня зависит от уровня развития кариозного процесса.
3. Пациентам с болезнями периодонта необходимы профилактические мероприятия, направленные на уменьшение факторов риска кариеса корня зуба.
4. Сочетание множества предрасполагающих факторов оказывает влияние на степень риска возникновения кариеса корня.

Контактный кариес — тот, что развивается на боковых (контактных) поверхностях зубов. Иначе его еще называют боковым или межзубным. Опасность контактного кариеса в том, что он поражает одновременно два зуба и его трудно заметить невооруженным глазом. Пациенты попадают к стоматологу, когда повреждения зубов становятся уже достаточно глубокими. Лечение на этом этапе проходит сложнее и стоит дороже, чем на ранних стадиях кариеса.

📜 Подробно

Как и любой кариес, контактный возникает из-за живущих во рту бактерий. Смешиваясь со слюной и остатками пищи, они формируют на зубах клейкую пленку — налет. В этом налете, как в домике, микробы спокойно живут и размножаются. А в процессе своей жизнедеятельности выделяют кислоту, которая разрушает зубную эмаль. Со временем в зубе формируется «дырка» — кариозная полость.

Риски развития бокового кариеса наиболее высоки у тех, кто не очищает межзубные промежутки зубной нитью или ершиками, поскольку одна только щетка с этой задачей справляется плохо. Особенно если контакты между зубами плотные.

Рассмотреть маленькие пятнышки на боковых поверхностях зубов сложно, поэтому долгое время контактный кариес остается незамеченным. Но понять, что с зубами проблемы, можно по косвенным признакам:

  • болезненной реакции на сладкое, кислое, холодное,
  • появлению неприятного запаха изо рта.

Если вы посветите в рот ярким фонариком, возможно, сумеете разглядеть потемневшую эмаль.

💬 «Как избежать контактного кариеса?»

Пользуйтесь зубными нитями или ершиками для качественной очистки межзубных промежутков. При тесном контакте между зубами больше подойдут нити. Ершики рекомендуется применять пациентам с нездоровыми деснами и искусственными конструкциями во рту (имплантами, коронками, мостами).

Подходящую толщину нити или размер ершиков лучше подбирать вместе со стоматологом-гигиенистом. Он же должен обучить вас правильному флоссингу, иначе есть риск травмировать десну.

С более подробной инструкцией можно ознакомиться в нашей статье .

Если во время чистки нить постоянно расслаивается, это может указывать на проблемы с контактными поверхностями зубов (развитие кариеса, нависающие края пломбы). Обратитесь к специалисту для осмотра и устранения причины.

Понравился материал? Ставьте 👍 и подписывайтесь. Мы пишем о том, как сохранить здоровье зубов и что делать, если возникли проблемы.

Самым сложным для обнаружения является проксимальный кариес (сaries dentis proximalis), то есть процесс с локализацией на контактных поверхностях зуба, считающийся проксимальным относительно контактного пункта. Именно такие поражения чаще всего остаются не распознанными в процессе рутинного обследования.

Это связано с тем, что при контактном кариесе площадь разрушенной эмали зачастую невелика, находится в контакте с соседним зубом или ниже экватора, и поэтому дефект остается перекрытым эмалью, сохраненной на окклюзионной, вестибулярной и оральной поверхности зуба (рис. 1).

Рис. 2. При обследовании контактного пункта зубов 26, 27 (нижний фрагмент) кариес визуально не определяется; на сагиттальном реформате компьютерной томограммы в области проксимальных к контактному пункту поверхностей тех же зубов деминерализация очевидна.

Рис. 1. При обследовании контактного пункта зубов 26, 27 (нижний фрагмент) кариес визуально не определяется; на сагиттальном реформате компьютерной томограммы в области проксимальных к контактному пункту поверхностей тех же зубов деминерализация очевидна.

Для диагностики кариеса существует множество методик — от простого осмотра полости рта до применения суперсо­временной лазерной технологии DIAGNOcam (рис. 2).

Рис. 2. Сохраненное изображение просвеченного зуба, полученное при обследовании с помощью KaVo DIAGNOcam.

Рис. 2. Сохраненное изображение просвеченного зуба, полученное при обследовании с помощью KaVo DIAGNOcam.

Для диагностики контактного кариеса во всем мире традиционно используется лучевой метод исследования. Впервые способ обнаружения проксимального кариеса с помощью рентгеновских лучей был предложен в 1920 г. Raper. Техника была названа автором «bite wing», что значит «укусить крыло». Название связано с особенностью выполнения съемки и используется в зарубежной литературе до сих пор.

Для проведения такого исследования пленка, предназначенная для внутриротового исследования, обхватывалась полоской плотной бумаги и помещалась в полость рта так, чтобы пациент, смыкая зубы, прикусывал края полоски. Позднее для проведения данного исследования стали выпускать специальную пленку в чехле, снабженном «крылом» — плоскостью для прикусывания (рис. 3).

Рис. 3. Пленка в специальном чехле для проведения съемки в технике bitewing (репродукция из S. C. White, M. J. Pharoah, Oral Radiology Principles and Interpretation, 2012).

Рис. 3. Пленка в специальном чехле для проведения съемки в технике bitewing (репродукция из S. C. White, M. J. Pharoah, Oral Radiology Principles and Interpretation, 2012).

Техника проведения bitewing-съемки неоднократно описана в различных изданиях, в российской интерпретации она традиционно называется интерпроксимальной рентгенографией. Однако в последнее время для этого вида исследования в отечественной литературе стали появляться обозначения «прикусной снимок». Это некорректное название появилось вследствие вольной интерпретации переводов зарубежных статей без соотношения с отечественной терминологией и историческими названиями.

В русскоязычной и зарубежной литературе «прикусным» снимком (съемкой «в прикус», occlusal projection), или правильнее — окклюзионным снимком, называется исследование в аксиальной проекции с фиксацией пленки размером 8х8 в окклюзионной плоскости при направлении луча перпендикулярно или под некоторым углом к ней. Разработана методика Mac Call&Wald в 1957 г. и используется для исследования состояния дна полости рта, твердого неба или как метод выбора при затрудненном открывании рта. Интерпроксимальным называется исследование предназначенных для оценки состояния проксимальных (относительно контактного пункта) поверхностей зуба и костной ткани межкорневого пространства.

К данному виду исследования относится внутриротовая радиография, выполненная в технике bitewing (рис. 4), и раздельная внутриротовая радиография зуба в ортогональной проекции.

Рис. 4. Интерпроксимальный снимок, выполненный в технике bitewing, исследование состояния контактных пунктов моляров верхней челюсти.

Рис. 4. Интерпроксимальный снимок, выполненный в технике bitewing, исследование состояния контактных пунктов моляров верхней челюсти.

Особенностью интерпроксимальной съемки является, во-первых, то, что приемник изображения располагают в полости рта строго параллельно вертикальной оси и мезиодистальной плоскости исследуемых зубов. Во-вторых, центрация луча (направление центрального пучка луча) проводится либо на линию смыкания зубов (bitewing, рис. 5), либо в прямой проекции на межзубной промежуток строго под прямым углом к вертикальной оси зуба и приемнику изображения, то есть ортогонально.

Рис. 5. Демонстрация положения позиционера в полости рта и направления луча при bitewing-съемке.

Рис. 5. Демонстрация положения позиционера в полости рта и направления луча при bitewing-съемке.

На снимках, выполненных в bitewing-технике, отображаются коронки исследуемых зубов одновременно верхней и нижней челюсти, пришеечные области, коронковая треть корня и верхний отдел костной ткани межзубной и межкорневой перегородки. Методика предназначена для исследования зубов жевательной группы и неприменима во фронтальном отделе. При ортогональной съемке исследуют зубы только одной челюсти, но во всех отделах. Исследование зубов в ортогональной проекции осуществимо только с использованием позиционирующих устройств. Первый такой позиционер был предложен Хаубериссером еще в 20-х годах двадцатого столетия и мог быть легко изготовлен из проволоки и пробки (рис. 6).

Рис. 6. Прибор Хаубериссера, репродукция схемы от 1939 г.

Рис. 6. Прибор Хаубериссера, репродукция схемы от 1939 года.

В настоящее время приспособления для внутриротовой фиксации пленки производят промышленным способом из пластика. Радиографию зубов в ортогональной проекции с использованием позиционера с направляющей плоскостью сейчас часто называют параллельным методом, что не совсем правильно. Термин появился в 60-х годах и указывал не на то, что пленка стоит параллельно зубу, а на то, что съемка проводится с удаленного фокусного расстояния.

Это снижает дивергенцию луча в центральной части и обеспечивает более параллельное прохождение центральных пучков, что уменьшает проекционное искажение. Однако используемые в то время в стоматологии лучевые трубки («дентографы») не имели ни тубуса, ни коллиматора и были снабжены всего лишь направляющим конусом, поэтому для обозначения длиннофокусной съемки, то есть выполняемой с некоторым удалением источника излучения от объекта, стали применять термин «параллельная съемка».

Выпускаемые в настоящее время генераторы Х-лучей имеют тубус определенной длины, достаточной для достижения необходимой параллельности пучков лучей, поэтому сейчас любой вид съемки выполняется «параллельным пучком луча», и значение имеет только метод позиционирования и проекция. Ортогональная съемка предназначена не только для исследования контактных поверхностей коронковой части зуба, но и в основном для оценки состояния периодонта (пародонта). Серия снимков, на которых представлены все имеющиеся в полости рта зубы в ортогональной проекции, называется «окклюзионным статусом» (или full-mouth set of radiographs), и в настоящее время данный способ радиовизуализации считается оптимальным для пародонтологии.

В отличие от панорамных снимков (ортопантомограмм), где межзубные перегородки снимаются в большинстве случаев по диагонали, что исключает возможность адекватной диагностики в периодонтологии, при ортогональной съемке объекты отображаются в прямой (орторадиальной) проекции в каждой точке альвеолярной части челюсти. Это обеспечивает высокую информативность не только в диагностике кариеса и заболеваний пародонта, но и при оценке качества реставраций контактных пунктов.

Однако в связи с ограниченностью захватываемой области по вертикали, связанной со спецификой положения пленки во рту, существует большой риск «обрезания верхушек корней» исследуемых зубов, а также отсутствует возможность получения косых (эксцентрических) проекций, используемых в эндодонтии. Поэтому для обследования периапикальных тканей рекомендуется изометрическая проекция (периапикальная съемка по правилу биссектрисы угла, метод Цешинского; подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В., «Искусство рентгенографии зубов», 2007).

Развитие цифровых технологий обеспечило появление радиовизиографов, что значительно упростило проведение лучевого исследования и увеличило информативность снимков. Для проведения исследования проксимальных поверхностей и пародонта с помощью визиографа выпускается целый ряд специальных позиционеров (рис. 7), использование которых при данных видах съемки необходимо.

Рис. 7. Современный позиционер Gendex для съемки bitewing.

Рис. 7. Современный позиционер Gendex для съемки bitewing.

Помимо позиционеров, качественной диагностике способствует наличие датчиков радиовизиографа увеличенной площади. Например, широко распространенная радиовизиографическая система Gendex GXS-700 поставляется с датчиками двух размеров: стандартного — 27х35 мм и увеличенного — 31х42 мм. Последний наилучшим образом подходит для интерпроксимальной техники bitewing.

В последнее десятилетие среди исследователей и практикующих врачей за­­­метно возрос интерес к трехмерной радиодиагностике, представленной в стоматологии конусно-лучевой компьютерной томографией (КЛКТ). Данный вид лучевого исследования сегодня, бесспорно, является самым достоверным, объективным и информативным.

Одно трехмерное обследование че­­­­люстно-лицевой области сразу исключает необходимость проведения всех других двухмерных диагностических исследований, поскольку КЛКТ единолично обеспечивает полноценную визуализацию каждого зуба в любом проекционном ракурсе, а также позволяет провести панорамную и объемную реконструкцию зубных рядов без проекционного искажения (рис. 8).

Рис. 8. Трехмерная визуализация кариозного процесса на дистальной поверхности зуба 15.

В связи с отсутствием эффекта суммации структур, через которые проходит луч при обычном лучевом исследовании, на компьютерной томограмме можно обнаружить мельчайшие очаги деминерализации, неопределяемые с помощью внутриротовой камеры и невизуализируемые на интерпроксимальных снимках (рис. 1).

Однако, несмотря на такую высокую точность и информативность, применительно к диагностике проксимального кариеса компьютерная томография имеет определенные недостатки, связанные с особенностью сканирования. Поскольку при трехмерном исследовании излучатель описывает вокруг каждой точки, находящейся в зоне сканирования, полный круг, от каждого гиперденсного включения луч отражается на 360°, что обеспечивает образование вокруг каждого инородного включения зоны повышенного контрастирования, распространяющейся в аксиальной плоскости. В результате вокруг каждой пломбы и на контакте с искусственной коронкой образуется «темная зона», визуально воспринимаемая как дефект твердых тканей (рис. 9).

Рис. 9. Сагиттальный реформат области премоляров и моляров, 1 — кариозный процесс, 2 — артефакты (пояснение в тексте).

Рис. 9. Сагиттальный реформат области премоляров и моляров.

Более того, если интактный зуб находится между двумя реставрациями, то он попадает в зону артефакта, называемого «дефект наполнения», и выглядит как пораженный кариесом с двух сторон (подробнее см.: Рогацкин Д. В., «Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации», 2010). В связи с этим диагностическая ценность КТ при диагностике проксимального кариеса представляется несколько амбивалентной. С одной стороны, очевидна наиболее высокая чувствительность и точность при исследовании зубов, не подвергавшихся лечению и не контактирующих с реставрациями, с другой — полное отсутствие достоверности на контакте с искусственными конструкциями. Таким образом, достоверно диагностировать с помощью КТ продолжающийся под пломбой кариес и кариес на контакте с искусственной коронкой или пломбой не представляется возможным.

Учитывая, что панорамная зонография (ортопантомограмма) дает лишь общее представление о состоянии зубных рядов, периапикальные снимки не могут использоваться для диагностики в пародонтологии и для диагностики контактных пунктов, а ортогональная съемка, наоборот, далеко не всегда обеспечивает достаточную визуализацию периапикальных тканей и системы корневого канала, оптимальным диагностическим инструментом в стоматологии на сегодняшний день следует считать компьютерную томографию. В качестве дополнительного метода при необходимости исследовать поверхность зуба, контактирующую с искусственной конструкцией высокой плотности, следует рекомендовать интерпроксимальную радиографию, выполняемую в bitwing- или ортогональной технике.

Поверхностный кариес - деминерализация и деструкция твердых тканей зуба с локализацией кариозного дефекта в границах эмали. Ведущим симптомом поверхностного кариеса является кратковременная боль при химическом, механическом или температурном раздражении зуба. Поверхностный кариес обнаруживается в ходе осмотра и зондирования поверхности зубов, трансиллюминации, рентгенографии. При поверхностном кариесе у детей можно ограничиться проведением реминерализирующей терапии; в остальных случаях показано препарирование полости зуба с ее последующим пломбированием композитами химического или светового отверждения.

Поверхностный кариес

Общие сведения

Поверхностный кариес (caries superfacialis) – стадия кариеса, характеризующаяся образованием полостного дефекта в пределах зубной эмали, без нарушения дентино-эмалевого соединения. Согласно клинико-морфологической классификации, поверхностный кариес является стадией, следующей за начальным кариесом (стадией пятна), и предшествующей среднему кариесу. При этом ранние формы (начальный, поверхностный кариес) чаще встречаются в детско-подростковой группе, а поздние (средний, глубокий кариес) преобладают среди взрослых. В целом, заболеваемость кариесом в России составляет от 60 до 98%, позволяя назвать эту патологию самой распространенной в терапевтической стоматологии.

Поверхностный кариес

Причины

Поверхностный кариес развивается из мелового пятна, при отсутствии лечения начальной стадии. Появление на зубах белых пятен свидетельствует о процессах дисминерализации и деминерализации поверхностного слоя эмали. Однако при этом эмаль остается гладкой, без видимых следов разрушения. Данная стадия кариеса обратима и при соответствующем консервативном лечении может сопровождаться реминерализацией эмалевого пятна.

При переходе кариеса в поверхностную стадию в очаге поражения происходит дальнейшее вымывание солей кальция и полная деструкция эмалевых призм. В эмали образуется конусовидный дефект, вершина которого достигает дентино-эмалевой границы.

Согласно современным взглядам, кариес является полиэтиологическим заболеванием зубов, в развитии которого принимают участие различные взаимосвязанные факторы. Низкий уровень гигиены полости рта приводит к скоплению зубного налета, являющегося благоприятно средой для обитания и размножения кариесогенной микрофлоры. В результате анаэробного брожения углеводов (гликолиза), осуществляемого бактериями зубного налета (зубной бляшки), образуются органические кислоты, изменяется pH поверхности зуба, что сопровождается вымыванием кристаллов апатита из зубной эмали.

Возникновению поверхностного кариеса и прогрессированию очага деминерализации способствует целый ряд других кариесогенных факторов: низкая резистентность эмали; дефицит белков, витаминов и минералов в рационе питания; недостаточное количество фтора в питьевой воде; нарушение биохимического состава слюны, гипосаливация, ксеростомия; аномалии зубов и нарушения прикуса; наличие в полости рта пломб, протезов, ортодонтических конструкций, общие соматические заболевания и пр.

Симптомы

Если на стадии кариозного пятна субъективные ощущения отсутствуют, то в период поверхностного кариеса присоединяется клиническая симптоматика. В первую очередь, пациенты начинают замечать кратковременную болезненность (оскомину) при воздействии на зуб химических раздражителей (кислой, соленой, сладкой пищи). Также болевая реакция может возникать в ответ на температурное или механическое воздействие (холодное или горячее питье, чистку зубов жесткой щеткой и пр.). Болевые ощущения при поверхностном кариесе выражены слабо или умеренно, быстро проходят при прекращении действия раздражителя. В ряде случаев болевой синдром отсутствует.

Если дефект локализуется в области контактной поверхности зуба, в нем может застревать пища, а в прилегающем зубодесневом сосочке развиваться воспалительная реакция: гиперемия, отечность, кровоточивость при контакте. Кроме субъективных признаков, при поверхностном кариесе можно заметить нарушение целостности эмалевого слоя на видимой поверхности зуба.

Диагностика

Ввиду невыраженности клинической симптоматики, пациенты редко обращаются к стоматологу на стадии поверхностного кариеса, а возникающую кратковременную болезненность объясняют повышенной чувствительностью (гиперестезией зубов).

При поверхностном кариесе выявить дефект эмали подчас возможно только при проведении тщательно стоматологического осмотра. При зондировании беспокоящего зуба определяется меловидный участок с шероховатой поверхностью или неглубокой полостью, содержащей размягченную деминерализованную эмаль желто-серого цвета. Зондирование кариозной полости безболезненное или слегка чувствительное. Иногда для выявления скрытых дефектов эмали используется трансиллюминация – просвечивание зубов холодным пучком света.

При проведении диагностики поверхностного кариеса учитываются показатели индекса гигиены и индекса КПУ. Электроодонтодиагностика отклонений от нормы не обнаруживает. Очаги поверхностного кариеса на контактной поверхности зубов могут быть выявлены с помощью рентгенографии (радиовизиографии). Поверхностный кариес требует проведения дифференциальной диагностики с некариозными поражениями (клиновидным дефектом, эрозией эмали, гипоплазией эмали, флюорозом), начальным и средним кариесом.

Лечение

На стадии начального кариеса лечение сводится к проведению профессиональной гигиены полости рта с последующей реминерализацией эмали зуба с помощью аппликаций 10% раствор глюконата кальция, 2-4% раствор фторида натрия, фторсодержащих лаков и гелей. Такие меры не позволяют начальному кариесу прогрессировать и способствуют восстановлению слоя пораженной эмали. На коренных зубах рекомендуется проводить герметизацию фиссур.

При переходе кариеса в поверхностную стадию в некоторых случаях также возможно обойтись без препарирования зуба и ограничиться сошлифовыванием шероховатой поверхности и реминерализирующей терапией. Обычно к такому методу прибегают при лечении поверхностного кариеса у детей.

Во всех остальных случаях (особенно при локализации кариозного дефекта на контактной поверхности зуба или в области фиссур) показано полноценное стоматологическое лечение кариеса. Вначале производится очищение поверхности зуба с помощью абразивной пасты и щеток. Затем под местной анестезией осуществляется обработка полости зуба и пломбирование с использованием современных композитов химического или светового отверждения. Наложение изолирующей прокладки при лечении поверхностного кариеса является необязательным.

Прогноз и профилактика

При обнаружении поверхностного кариеса необходимо его незамедлительное лечение. Это позволяет предотвратить дальнейшее разрушение зуба, сохранить его эстетические характеристики и функциональное назначение. В противном случае, кариозный процесс может довольно быстро прогрессировать до стадии среднего и глубокого кариеса, пульпита.

Профилактика кариеса, в т. ч. поверхностного, требует регулярных (по меньшей мере, дважды в год) визитов к стоматологу, ежедневного самостоятельного ухода за зубами с помощью средств гигиены, проведения периодической профессиональной чистки зубов в условиях клиники, сбалансированного здорового питания, ограничения потребления углеводов.

Начальный кариес – это процесс деминерализации поверхностного слоя зубных тканей, который характеризуется изменением цвета эмали при отсутствии кариозной полости. Основной симптом - появление на эмали практически безболезненного белого или коричневого пятна, представляющего эстетический дефект. Диагностика проводится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и жалоб, зондирования, витального окрашивания и электроодонтометрии. Лечение осуществляется с помощью реминерализующей терапии, глубокого фторирования, пломбирования, герметизации фиссур, физиотерапии.

МКБ-10

Начальный кариес

Общие сведения

Начальный кариес называют стадией пятна, что характеризует основной симптом патологического процесса. Пятно – это первая фаза кариозного поражения, за которой следует поверхностный кариес. Патология являет собой прогрессирующий процесс деминерализации, размягчения и разрушения зубной эмали инфекционного генеза. Заболеванию подвержены люди разного возраста, пола и этнической принадлежности. Кариес в стадии пятна чаще поражает детские молочные зубы, локализуется преимущественно на пришеечных поверхностях зубов, но может возникать в фиссурах, слепых ямках и на апроксимальных поверхностях.

Начальный кариес

Причины начального кариеса

В возникновении заболевания играет роль множество этиологических факторов. Основной причиной возникновения кариеса принято считать наличие кариесогенных микрорганизмов, которые ферментируют углеводы и вырабатывают кислоты, разрушающие поверхностный слой эмали. Выделяют общие и местные факторы, которые способствуют патологическому процессу:

  • Низкий уровень гигиены полости рта. При недостаточном гигиеническом уходе на зубах скапливается мягкий и твердый налет, образуется бляшка, зубной камень. Зубные отложения содержат патогенные микроорганизмы, углеводы, остатки пищи, клетки эпителия, лейкоциты. Усугубляют неблагоприятную ситуацию нарушение pH и состава слюны, аномалии прикуса.
  • Неправильное питание. Употребление большого количество углеводов, а именно – длительное пребывание их в полости рта, сопровождается интенсивным кариозным поражением. Немаловажной причиной болезни считается дефицит белка и витаминов в рационе. Множественный кариес наблюдается при недостатке фтора в питьевой воде.
  • Внешние воздействия. Доказано, что ионизирующая радиация крайне негативно влияет на зубные ткани. Через 6-8 месяцев после лучевой терапии возникают множественные белые очаги поражения в пришеечных участках. Радиация вызывает снижение выделения слюны и создает благоприятные условия для кариесообразования.
  • Наследственность. Наличие у человека неблагоприятного генетического фона делает его уязвимым к заболеванию. Это обусловлено особенностями строения эмали и дентина, а также химического состава твердых тканей зубов. У таких лиц при наличии местных факторов кариес развивается чаще и интенсивнее.
  • Общие заболевания организма. Некоторые патологии (сахарный диабет, гипотиреоз, ревматизм, СПИД, болезни ЖКТ, рахит) снижают защитные свойства слюны, что способствует кариозному процессу. Существует мнение, что при воздействии сильного стресса на иммунную систему человека наблюдаются поражения зубов.

Патогенез

Пусковым механизмом развития начальной стадии болезни является наличие кариесогенной ситуации во рту. В зубном налете создаются подходящие условия для размножения микроорганизмов, которые синтезируют углеводы и образуют кислоты. В результате этого кислотная среда на поверхности зуба возрастает в десятки раз, происходит растворение кристаллов гидрокисиапатитов и деминерализация. При исследовании с помощью электронной микроскопии острая форма патологического процесса на разрезе имеет вид треугольника, а хроническая – трапеции. Широкое основание очага располагается на поверхности эмали. На стадии пятна отсутствует деструкция органической матрицы. Начальный кариес состоит из четырех зон, которые направлены к дентиноэмалевому соединению.

Первая зона - поверхностная, имеет толщину 20 микрон, характеризуется растворением пелликулы. При этом структура ткани сохранена, но имеет повышенную проницаемость. Подповерхностную зону называют «телом» поражения, в ней выражена деминерализация, количество минеральных микроэлементов уменьшено на 20%. Третья зона - гипоминерализации, в ней наблюдаются изменения структуры микропризм, несколько снижена микротвердость. Зона гиперминерализации характеризуется прозрачностью и располагается со стороны дентина. Она выражена при хроническом протекании процесса.

Классификация

Клиницисты выделяют фиссурный, апроксимальный и пришеечный кариес в виде пятна. По интенсивности поражения кариес бывает единичным (на 1 зубе), множественным (на нескольких зубах) и системным (поражает большинство зубов). По последовательности возникновения различают первичный и вторичный (рецидивирующий) начальный кариес. По клиническому течению выделяют следующие формы заболевания:

  1. Прогрессирующая. Характеризуется образованием белых и светло-желтых пятен на зубах, которые вызывают оскомину и дискомфорт. Начальный кариозный процесс протекает остро, зачастую вовремя не диагностируется. Стадия пятна существует небольшой период времени, через 2-3 недели переходит в поверхностный кариес.
  2. Интермиттирующая. Отличается появлением коричневых очагов на эмали без нарушения ее структуры. Изменения не вызывают неприятных ощущений, поэтому их могут принять за пигментацию. Заболевание характеризуется хроническим протеканием – более 2-3 месяцев.
  3. Приостановившаяся. При данной форме наблюдается темно-коричневое или черное образование. Заболеванию предшествует белое пятно, которое благодаря иммунитету полости рта не переходит в следующую стадию кариозного процесса, а пигментируется. Патология развивается длительно (3-4 месяца) и может существовать годами.

Симптомы начального кариеса

Клиническая симптоматика мало выражена, характеризуется образованием на зубе пятна круглой или овальной формы. Очаг деминерализации гладкий, может иметь разный оттенок от бело-желтого до темно-коричневого. Сначала появляется светлое пятнышко, безболезненное или несколько болезненное в зависимости от индивидуальной чувствительности. Во время употребления кислой и сладкой пищи отмечается чувство оскомины, дискомфорт. Через несколько месяцев очаговая деминерализация переходит в поверхностный кариес или насыщается пигментами полости рта и приобретает коричневый цвет. Как будет развиваться начальный процесс, зависит от кариесогенной ситуации, наличия общих и местных факторов болезни. Темный очаг поражения полностью безболезненный, пациенты жалуются на наличие эстетического дефекта.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения стадия пятна переходит в поверхностную стадию кариеса. Дальнейшее прогрессирование характеризуется разрушением зубных тканей и образованием полости. Происходит распространение микроорганизмов в более глубокие слои зуба. При расположении очага деминерализации между зубами возникает травмирование мягких тканей краями кариозной полости, что проявляется локализованным гингивитом. Самыми неприятными осложнениями являются пульпит (воспаление нерва) и периодонтит (воспаление периодонтальных тканей, окружающих корень). Вследствие этих заболеваний рано или поздно происходит потеря зубов.

Диагностика

Начальный кариес диагностируют с помощью основных и дополнительных методов исследования. Дифференциальную диагностику патологии стоматолог-терапевт осуществляет с гипоплазией, пятнистой формой флюороза, поверхностным кариесом. При этом учитывается время появления кариеса, локализация, динамика развития, результаты окрашивания. Для выявления заболевания применяют следующие методы:

  • Осмотр и зондирование. Во время клинического осмотра врач оценивает локализацию, размер, цвет очага поражения. После просушивания зуба струей воздуха определяется четко ограниченное пятно с тусклой эмалью матового белого оттенка или пигментированный коричневый очаг. При зондировании наблюдается плотная гладкая и безболезненная эмаль.
  • ЭОД. Для проверки зуба на витальность проводится электроодонтодиагностка – оценка состояния нервных элементов в пульпе. Результаты электроодонтометрии находятся в диапазоне 2-6 мкА, что соответствует живому зубу. ЭОД проводится для дифференциации со средним и глубоким кариесом, периодонтитом, пульпитом.
  • Витальное окрашивание. Метод информативен для дифференциальной диагностики кариеса от гипоплазии и флюороза. При нанесении 2% метиленового синего на очаг поражения возникает синий оттенок тканей кариозного участка, при других патологиях ткани остаются без изменений. Чем сильнее окрашивается пятно, тем интенсивнее процесс деминерализации.
  • Люминесцентный метод. Применяется для выявления патологии на апроксимальных (контактных) поверхностях зубов. При наличии пятна возникает тень в области разрушения тканей во время просвечивания. По размеру тени можно судить о степени кариозного процесса. При ультрафиолетовом излучении здоровые ткани люминесцируют, а в области кариозного очага люминесценция гасится.

Лечение начального кариеса

Терапия кариеса в стадии пятна включает комплекс мероприятий. Пациентам проводится профессиональная чистка, санация органов полости рта. Лечение зависит от формы протекания (острая или хроническая) и от локализации кариеса (на гладкой поверхности или в фиссурах). В современной стоматологии начальный кариозный процесс устраняют с помощью следующих методов:

  • Реминерализующая терапия. Основной способ лечения острых форм болезни, который основан на восстановлении очагов деминерализации. Это осуществляется путем курса аппликаций на зуб лекарственных веществ – 3% ремодента, 10% раствора глюконата кальция, 2% раствора фторида натрия, различных фтористых лаков.
  • Глубокое фторирование. Метод применяют, если реминерализация не принесла желаемых результатов. Лечение предполагает нанесение на очаги раствора магниево-фтористого силиката и гидроокиси меди-кальция. При этом образуются кристаллы фтористого силиката, которые на протяжении длительного периода (более года) выделяют фтор и укрепляют зуб.
  • Инвазивная герметизация. Если начальный кариес локализируется в области фиссур, то независимо от формы патологии показана герметизация. Лечение предполагает расширение естественных борозд зуба бором небольшого размера и заполнение их специальным герметиком. При широких и открытых фиссурах этап расширения не проводят.
  • Пломбирование. Коричневое пятно невозможно устранить с помощью терапевтических методов, так как в деминерализованный участок эмали проникли пигменты и красители. При небольшом размере очага поражения проводят сошлифовывание, при значительном размере – препарирование и пломбирование дефекта. Эмаль удаляют алмазным бором, обрабатывают антисептиком и пломбируют.
  • Лечение без сверления - Icon. Современный способ лечения первой стадии кариеса. Основан на инфильтрации пораженных тканей специальным материалом, который отличается текучестью и проникает в пористую эмаль. При этом нейтрализуются кариесогенные микробы, и процесс разрушения тканей останавливается.
  • Физиотерапевтические процедуры. Электрофорез лекарственных веществ проводят для терапии меловидного пятна. С помощью постоянного тока в подповерхностный слой эмали вводят микроэлементы, тем самым восстанавливая ее структуру. Для процедуры используется глюконат кальция и фторид натрия.

Прогноз и профилактика

При своевременной терапии прогноз патологии благоприятный. Чтобы заболевание не прогрессировало, начальную стадию кариеса необходимо лечить. Хроническая форма может длительно существовать в пределах эмали и не вызывать осложнений. Острая форма распространяется на подлежащие ткани, вызывает разрушение зуба и грозит осложнениями. Специфическая профилактика состоит в тщательном гигиеническом уходе за зубами, использовании фторсодержащих зубных паст, профилактическом запечатывании фиссур, посещении стоматолога 2 раза в год, проведении профессиональной гигиены. К общим профилактическим мерам относится соблюдение правильного рационального питания, лечение заболеваний организма, повышение иммунитета.

1. Кариес зубов. Этиология, патогенез, эпидемиология, классификация: учеб.-метод. пособие/ П. А. Леус – 2007.

Читайте также: