Как проверить жизнеспособность пульпы

Обновлено: 03.10.2022

Исследование пульпы зуба - это клиническое и диагностическое средство, используемое в стоматологии для определения состояния пульпы зуба в пульповой камере и корневых каналах зуба. Такие исследования важны для помощи стоматологам в разработке плана лечения исследуемого зуба.

Существует два основных типа тестов пульпы зуба. «Тестирование жизнеспособности» оценивает кровоснабжение зуба, а «тестирование чувствительности» - сенсорное питание.

СОДЕРЖАНИЕ

Исследование пульпы зуба - ценный метод, используемый для определения состояния пульпы зуба в стоматологии. Затем диагностическая информация, полученная при исследовании пульпы, используется вместе с историей пациента, клиническими и рентгенологическими данными для определения диагноза и прогноза зуба.

Тесты пульпы полезны для следующих процедур в стоматологии:

а) диагностика эндодонтической патологии,

б) локализация зубной боли,

в) различение одонтогенной и не одонтогенной боли,

г) оценка состояния пульпы после травмы зубов ,

д) установление здоровья пульпы до протезирования .

Тесты пульпы могут проводиться путем стимуляции сенсорных волокон внутри пульпы ( проверка чувствительности ) или путем оценки кровотока пульпы ( проверка жизнеспособности ). Сообщается, что все доступные методы имеют ограничения с точки зрения точности и воспроизводимости [1] и поэтому требуют тщательной интерпретации в клинической практике.

Тесты чувствительности оценивают сенсорную реакцию зуба на внешний раздражитель, результаты которой могут быть экстраполированы для косвенного определения состояния здоровья пульпы. Сенсорные стимулы, такие как тепло, холод или электрический ток, прикладываются к рассматриваемому зубу, чтобы стимулировать ноцирецепторы в пульпе. Тип активируемых сенсорных волокон и, следовательно, реакция пациента зависит от используемого стимула. Тестирование чувствительности основано на гидродинамической теории Бреннстрома, согласно которой активация ноцирецепторов вызывается движением жидкости в дентинных канальцах в ответ на тепловые, электрические, механические или осмотические стимулы. [2]

Ответы на тестирование чувствительности

Как описано, существует три основных результата теста на чувствительность пульпы.

а) Нормальный ответ: ожидается, что здоровая пульпа будет реагировать на тест на чувствительность, вызывая короткую острую боль, которая стихает при удалении раздражителя, указывая на то, что нервные волокна присутствуют и реагируют.

б) Повышенная или продолжительная реакция: повышенная или длительная реакция на тестирование чувствительности указывает на некоторую степень воспаления пульпы. Если боль выражена, но утихает после удаления раздражителя, вероятен диагноз обратимого пульпита . Однако непрекращающаяся боль, которая продолжается, несмотря на устранение раздражителя, свидетельствует о необратимом пульпите .

в) Нет ответа; Отсутствие реакции на тестирование чувствительности предполагает, что нервное питание зуба было уменьшено, как в случае некроза пульпы или ранее обработанных корневых каналов.

Тепловое тестирование, которое включает в себя воздействие на зуб горячих или холодных раздражителей, является наиболее распространенной формой теста на чувствительность.

Для холодных испытаний доступен ряд продуктов, каждая с разной температурой плавления. Хотя домашний лед (0 ° C) дешев и его легко достать, он не так точен, как холодные продукты. [3] Можно использовать сухой лед (-78 ° C), однако были опасения по поводу разрушительного воздействия чего-то столь холодного в ротовую полость [4], несмотря на данные, свидетельствующие о том, что сухой лед не оказывает отрицательного воздействия на слизистые оболочки [ 5] или строение зуба. [6] [7] Спреи хладагента, такие как этилхлорид (-12,3 ° C), 1,1,1,2- тетрафторэтан (-26,5 ° C) или газовая смесь пропан / бутан / изобутан, также обычно используются для испытаний на холод. . Считается, что холодное тестирование стимулирует Волокна типа Aδ в ткани пульпы вызывают кратковременную острую боль.

Тепловые испытания включают использование нагретых инструментов, таких как зонд с шариковым наконечником или гуттаперча , резина, обычно используемая при процедурах лечения корневых каналов. Такие тесты используются реже, поскольку они считаются менее точными, чем тесты на холод, но с большей вероятностью могут вызвать повреждение зубов и окружающей слизистой оболочки. [4]

Электрический ток может быть приложен к зубу для создания потенциала действия в волокнах типа Aδ внутри пульпы, вызывая неврологический ответ. Такие испытания проводятся путем нанесения проводящей среды (например, зубной пасты) на высушенный зуб и помещения наконечника электрического тестера пульпы на поверхность зуба, ближайшего к рогу (ам) пульпы. Затем пациента просят удерживать конец проводящего зонда, чтобы замкнуть цепь, и просят отпустить зонд, когда ощущается «покалывание» [8] .

Использование электрического тестирования пульпы было поставлено под сомнение у пациентов с традиционными кардиостимуляторами, несмотря на отсутствие доказательств помех у людей, особенно с более современными устройствами. [4] Необходимо соблюдать осторожность при проведении теста на электрическую пульпу на зубе, прилегающем к металлическим реставрациям, так как это может вызвать электрическую проводимость и дать ложноотрицательные результаты.

Когда результаты исследования пульпы неубедительны и пациенты не могут локализовать или определить боль или симптомы, можно использовать анестетик. Самый задний зуб в области, где возникает боль, подвергается анестезии путем инфильтрации или интралигаментарной инъекции до тех пор, пока боль не уменьшится. Если боль все еще присутствует, процедура повторяется на мезиальных зубах, один за другим, пока боль не уменьшится и не исчезнет. Если по-прежнему не удается определить источник боли, процедура повторяется на противоположной дуге. В случае, если боль не может быть локализована ни на верхней, ни на нижней челюсти, будет использоваться блокада нижнего альвеолярного нерва. Если боль прекратится, это будет означать, что она затрагивает зубы нижней челюсти. [9]

Метод тестовой полости используется только в крайнем случае, когда результаты, полученные всеми другими методами, описанными выше, неубедительны. Быстроходные боры используются без анестезии, сверления эмали или реставрации дентина. На протяжении всего процесса сверления пациента спрашивают, ощущается ли болезненное ощущение, которое может указывать на жизнеспособность пульпы. В случае жизнеспособности пульпы при контакте бора с дентином возникает болезненная реакция, и процедура прекращается. Затем будет поставлена ​​реставрация. Напротив, по сравнению с витальной пульпой, пульпа с частичным некрозом не будет стимулироваться так интенсивно. В случае частичного некроза потребуется доступ к дентину и внутрь, при этом стоматолог будет постепенно вторгаться в дентин и сверлить его глубже.проверка сенсорной реакции, которая обычно не сопровождается сенсорной реакцией из-за частичного некроза. Поэтому из-за инвазивности и возможного беспокойства, которое он может вызвать у пациента, обычно избегают техники тестовой полости. Кроме того, существует мало литературы, подтверждающей его эффективность, и что в клинической практике это было относительно анекдотично. [9]

Тем не менее, все тесты имеют некоторые ограничения, и их результаты должны интерпретироваться опытным стоматологом с учетом как клинических симптомов, так и рентгенографии. Тесты на чувствительность указывают только на наличие или отсутствие нервного питания отдельного зуба. Несмотря на то, что длительный ответ на вышеупомянутые тесты указывает на воспаление пульпы, степень воспаления или иннервации не может быть выведена из этих тестов.

При проведении теста на чувствительность возможны ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Ложноположительный ответ возникает, когда пациент отвечает на тест на чувствительность, несмотря на отсутствие чувствительной ткани в исследуемом зубе. Такие реакции могут возникать из-за иннервации соседних зубов из-за неадекватной изоляции исследуемого зуба, или у тревожных пациентов, которые ощущают боль, несмотря на отсутствие сенсорных стимулов, или у многокорневых зубов, у которых все еще есть остаточная пульпа в каналах. [10] [11] Ложноотрицательные результаты возникают, когда иннервируемые зубы не поддаются тестированию на чувствительность. Такое может произойти у людей, у которых недавно были травмы зубов, зубов с неполным развитием корня, зубов с тяжелыми реставрациями или зубов со значительно уменьшенным размером пульпы из-за образования третичного или склеротического дентина. [12]

Тестирование чувствительности пульпы может считаться менее эффективным, чем тестирование жизнеспособности, поскольку оно не дает окончательного доказательства того, что зуб имеет кровоснабжение и жизненно важен. Тем не менее, электрические тесты пульпы и холодовые тесты оказались точными и надежными в случае оценки здоровья пульпы, особенно когда тесты используются в комбинации. [13] [14] Кроме того, холодовой тест также более точен, чем электрическая пульпа в случае проведения тестов на незрелых или травмированных зубах. [15]

Тесты жизнеспособности оценивают кровоснабжение зуба. Сосудистое кровоснабжение обычно считается самым ранним показателем здоровья пульпы. [16] [17] Однако тесты жизнеспособности имеют ограничения и требуют строгого соблюдения правильных методов нанесения. [14] Диагностические методы оценки сосудистой реакции пульпы включают:

Лазерно-доплеровская флоуметрия позволяет напрямую оценить кровоток в пульпе зуба. Лазерный луч, направленный на зуб, следует по пути дентинных канальцев к пульпе. [18] Жизнеспособность кровоснабжения пульпы определяется выходным сигналом, генерируемым обратно рассеянным отраженным светом от циркулирующих клеток крови. [19] Отраженный свет имеет доплеровский сдвиг и имеет частоту, отличную от той, которая отражается от окружающих тканей, которые статичны. Произвольная единица измерения, «единица перфузии» (PU), используется для измерения концентрации и скорости (потока) клеток крови. [18] [20] На выходной сигнал лазерной допплеровской флоуметрии может влиять кровоток в окружающих тканях, поэтому тестовый зуб должен быть должным образом изолирован, чтобы избежать неточностей. [21]

Этот метод использует разницу в поглощении красного и инфракрасного света насыщенными кислородом и дезоксигенированными эритроцитами в системе кровообращения для определения уровня насыщения кислородом (SaO2). [22] [23] Пульсоксиметрия, а также тесты жизнеспособности лазерно-допплеровской флоуметрии могут не отражать реальное состояние здоровья пульпы зуба. В основном это происходит в клинических сценариях, когда пульпа зуба поражена, но при этом сохраняется жизнеспособное кровоснабжение. [14]

Использование света с двумя длинами волн позволяет определить содержимое полости пульпы. [24]




Рисунок 2. Периапикальная рентгенограмма нижнего правого временного второго моляра до лечения.



Рисунок 3 B. Прикусная рентгенограмма слева.

Дифференциальный диагноз

Для верхнего временного второго моляра справа и нижнего второго моляра слева:

Временные вторые моляры:

  • Глубокие кариозные поражения с возможным вовлечением пульпы
  • Глубокие кариозные поражения с частичным некрозом
  • Глубокие кариозные поражения с полным некрозом

Диагностика и перечень проблем

Диагностика

  • Обширные кариозные поражения на нескольких временных молярах
  • Глубокое кариозное поражение правого нижнего временного моляра (пролечен пульпэктомией в одно посещение в качестве неотложной помощи)
  • Правый верхний и левый нижний временные вторые моляры с глубокими кариозными поражениями без признаков или симптомов необратимого пульпита и без патологии мягких тканей
  • Нет рентгенологических признаков патологии пульпы или периапикальных тканей

Список проблем

  • Высокий риск возникновения кариеса из-за нескольких факторов: кариесогенной диеты, плохой гигиены полости рта, умеренного скопления налета, неконтролируемой чистки, нерегулярного посещения стоматолога
  • Несколько нелеченых кариозных поражений с возможным обратимым и / или необратимым вовлечением пульпы

Комплексный план лечения

  • Немедленное лечение правого нижнего временного второго моляра
  • Объяснение отцу важности лечения временного второго моляра, особенно до прорезывания первого постоянного моляра
  • Для лечения глубоких кариозных поражений правого верхнего и нижнего левого временных вторых моляров была выбрана методика непрямого покрытия пульпы, учитывая, что они были бессимптомными и могут быть должным образом восстановлены реставрациями без опасения микроподтеканий
  • Комплексное лечение других кариозных поражений: рассмотрите возможность использования наркоза с закисью азота с учетом продолжительности процедур
  • Последующее наблюдение, включая:
    - Послеоперационные рекомендации и рекомендации для домашнего ухода
    - План профилактики
    - Повторные визиты каждые три месяца, в том числе для нанесения фторлака и оценки риска возникновения кариеса
    - Контрольные рентгенограммы через шесть месяцев

Техника непрямого покрытия пульпы

  • Местная анестезия и коффердам
  • Удаление кариеса, оставляя пораженный дентин над крышей пульпарной камеры
  • Покрытие пораженного дентина стеклоиономерным цементом. Этот материал был выбран из-за его биосовместимых свойств, способности активировать реминерализацию деминерализованного дентина и возможности выделения фтора
  • Оба зуба были восстановлены по I классу с использованием композитного материала с последующим нанесением фиссурного герметика

Непрямое покрытие пульпы

  • Непрямое покрытие пульпы рекомендуется для зубов с глубокими кариозными поражениями, находящимися близко к пульпе, но без симптомов ее необратимого поражения.
  • При выполнении данной процедуры самый глубокий слой оставшегося кариозного дентина покрывают биосовместимым материалом для предотвращения оставления пульпы открытой и дополнительной травмы зуба. В результате происходит отложение третичного дентина, которое увеличивает расстояние между пораженным дентином и пульпой, а также отложение перитубулярного (склеротического) дентина, снижая проницаемость дентина. Важно полностью удалить кариозную ткань от дентино-эмалевого соединения и с боковых стенок полости для достижения оптимальной прослойки между зубом и материалом для реставрации, таким образом предотвращая возможные места микроподтеканий.
  • Дилемма, с которой сталкиваются клиницисты, заключается в оценке того, сколько кариеса оставить на крыше пульпы. Количество ткани, которую оставляют на крыше полости таково, что если ее удалить, это приведет к явному вскрытию пульпы. Трудно определить, является ли область является инфицированной кариозным поражением или деминерализованной зоной без бактерий. Лучшим клиническим маркером является качество дентина: мягкий рыхлый дентин должен быть удален, а твердый дисколоритный дентин может быть покрыт непрямым способом.
  • Конечная цель этого лечения заключается в поддржке жизнеспособности пульпы путем:
    - Остановки кариозного процесса
    - Содействия склерозу дентина (уменьшению проницаемости)
    - Стимулирования образования третичного дентина
    - Реминерализацией кариозного дентина
  • При непрямом лечении пульпы наиболее часто используются два материала: Ca(OH)2 и цинк-оксид-эвгенольная паста. В последнее время стеклоиономерные цементы также успешно используются в этой процедуре. Massara, Alves и Brandao (2002) продемонстрировали, что стеклоиономер создает условия, которые приводят к реминерализации и рекомендовали его как хорошую основу для непрямого покрытия пульпы

Клинико-рентгенологическое наблюдение

  • Через десять месяцев после проведения непрямого покрятия правого верхнего временного второго моляра (Рис. 4а) и нижнего левого временного второго моляра (Рис. 4b). Обратите внимание на дистальный рог пульпы из-за отложения реакционного дентина на обоих зубах.



Рисунок 4a – b. Прикусная рентгенограмма после непрямого лечения пульпы. А. Послеоперационная прикусная рентгенограмма справа.



Рисунок 4 B. Послеоперационная прикусная рентгенограмма слева.

img778 20098 big

Электроодонтометрия (ЭОМ) – это метод диагностики, который позволяет оценить состояние пульпы зуба, благодаря воздействию электрического тока. Этот метод имеет высокий профиль безопасности, может применяться у пациентов разных возрастов и при наличии противопоказаний к рентгенологическим методам исследования, КТ. В Хорошей Стоматологии на станции метро "Озерки" ЭОМ широко применяется для диагностики и контроля прогресса лечения.

Суть метода электроодонтометрии

Нервные структуры пульпы имеют разную степень возбудимости, которая зависит от ее функционального и морфологического состояния. При воздействии электрического тока на нервы, возникает ответ в виде незначительного болевого ощущения (покалывания, точка, жжения и т.д.). При нарастании патологических изменений уменьшается чувствительность нервной ткани, а интенсивность тока, необходимая для стимуляции, увеличивается.

Значение результатов электроодонтометрии

Здоровая пульпа восприимчива к силе тока 2-6 мкА, при коронковом пульпите ответ возникает в диапазоне 20-40 мкА, а при корневом – 60 мкА. Снижение возбудимости до 100 мкА и более свидетельствует о разрушении пульпы. Чувствительность пульпы также изменяется при сопутствующем пародонтозе, патологичных процессах в окружающих мягких и костных тканях.

Показания к использованию электроодонтометрии

  • Определение жизнеспособности пульпы при наличии кариозной полости;
  • Периодонтит;
  • Пульпит;
  • Радикулярные кисты;
  • Травмы зубочелюстного аппарата;
  • Новообразования. ЭОМ применяется до и после оперативного вмешательства с целью контроля прогресса лечения;
  • Гайморит;
  • Остеомиелит челюстных костей;
  • Неврит нижнего луночкового нерва;
  • Контроль за ортодонтическим лечением.

Противопоказания к электроодонтодиагностике

  • Кардиостимулятор. Аппарат для ЭОД может нарушить его работу;
  • Психические расстройства;
  • Поверхность зуба невозможно высушить. Невозможно контролировать проведение тока на мокрой поверхности;
  • Непереносимость тока.

Относительные противопоказания, которые могут привести к ложноположительному результату, симулируют жизнеспособность пульпы (реакция на низкую силу тока) при явном некрозе:

  • Страх боли, повышенная тревожность пациента;
  • Проведение тока инородной конструкцией (металлическим протезом, пломбой) через мягкие ткани, что создает положительный болевой ответ;
  • Контакт с мягкими тканями;
  • Нарушение целостности корня;
  • Металлические штифты.

Пульпа может быть в удовлетворительном состоянии, но не реагировать на электрическую стимуляцию (ложноотрицательный результат). Вторая группа противопоказаний включает такие состояния:

  • Высокий порог болевой чувствительности. Он может быть естественным или обусловленным приемом обезболивающих, успокоительных препаратов;
  • Низкая проводимость тканей (толстая эмаль) или наличие диэлектрических включений (пластмасса, композит) в зубе;
  • Недостаточная площадь коронки зуба для контакта с электродом;
  • Заращение радикулярных каналов, зубной полости;
  • Дефекты аппаратуры или техники выполнения манипуляции.

Методика проведения электроодонтодиагностики

Соблюдение асептики и антисептики – неотъемлемое условие использования аппарата. После каждого использования техника проходит дезинфекцию, а электроды стерилизуются.

Важно! Перед манипуляцией доктор должен объяснить пациенту суть метода, цель использования, предупредить о неприятных ощущениях и описать технику выполнения. Больной должен знать, что при появлении посторонних ощущений в области зуба (боль, жжение, покалывание и прочее) он должен сигнализировать об этом врачу (издать звук, махнуть рукой и т.д.)

Электроодонтометрия состоит из таких этапов:

1. Подготовка зубов к исследованию, удаление налета и зубного камня, что обеспечит точные результаты. Эту процедуру целесообразно проводить заранее;

2. К пациенту крепится пассивный электрод. Он может иметь вид загубника и не должен контактировать с исследуемым участком или активным электродом;

4. На активный электрод наносится гель-проводник, который должен улучшить контакт между электродом и эмалью. Проводником может выступать специальный колпачок, который нужно предварительно смочить;

5. Электрод устанавливают на чувствительные точки зубной поверхности и включают подачу тока. Доктор контролирует положение аппарата в ротовой полости. Активный электрод не должен соприкасаться со слизистыми или кожей;

6. В момент, когда больной чувствует воздействие тока, он подает сигнал доктору. Воздействие прекращают, а результат фиксируют в мкА, которые выдает аппарат. Если ответ не удается получить, то исследование повторяют на разных участках зуба для исключения ложноотрицательного результата;

Каждый человек обладает индивидуальной болевой чувствительность и восприимчивостью к электрическому току. Для чистоты результатов проводят измерение чувствительности здоровых зубов, которое и принимают за стандарт.

Наличие аппарата для электроодонтодиагностики (ЭОД) обязательно в каждом стоматологическом кабинете, использование его необходимо при диагностике кариеса (по потребности) и пульпита (обязательно). В данной работе изложена методика работы аппаратом для электроодонтодиагностики (ЭОД) «Pulp Tester DY310» («Denjoy», Китай). Проанализировав научные источники и апробировав методику ЭОД самостоятельно, мы выявили положительные и отрицательные стороны данного метода. Простота, доступность, информативность, возможность врача работать самостоятельно, не прибегая к помощи физиотерапевтического кабинета, являются главными преимуществами ЭОД. Недостатками данного метода является высокая затратность обеспечения правильности методики проведения процедуры, учет индивидуального порога болевой чувствительности, зависимость от возраста, необходимость тщательной калибровки параметров конкретного зуба. Важно брать во внимание эти факторы, так как они могут повлиять на показатели электроодонтометрии (ЭОМ) и осложнить интерпретацию результатов.

Ключевые слова

Статья

Введение. Проблема определения витальности пульпы зуба и степени ее функционального состояния актуальна для врачей-стоматологов, как практикующих, так и занимающихся научной деятельностью [1,2]. Одной из достоверных методик определения состояния пульпы зуба является ЭОД 2. ЭОД - неинвазивная и достаточно информативная методика оценки функционального состояния витального зуба, давно популяризирована в стоматологии, а аппарат для определения жизнеспособности пульпы (аппарат ЭОД) внесен в перечень требуемого оснащения стоматологического кабинета (Приложение.11 Стандарт оснащения стоматологической поликлиники). Однако, стоит отметить, что ЭОД информирует о целостности и функциональности чувствительного нервного аппарата пульпы, а не о состоянии пульпы как таковой (характер изменений клеточного состава; наличие и степень (стадия) воспаления; характер изменений в пульпе (воспалительных, дегенеративных и т. д.)) [3,6].

ЭОД основывается на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба в ответ на раздражение электрическим током. Процесс измерения электровозбудимости зубов называют ЭОМ [3,4].

В российской (советской) стоматологии ЭОД была разработана и внедрена в клиническую практику Л.Р. Рубиным в 1949 г. и называлась электроодонтоэстезиометрия. В последующие годы были изучены диагностические возможности данного метода, усовершенствованы аппараты для проведения ЭОД [3].

Современные врачи-стоматологи сомневаются в диагностической ценности ЭОД, а соответственно, и целесообразности ее проведения на клиническом приеме. Имеются устоявшиеся значения ЭОМ в норме и при патологии. Здоровые зубы реагируют на силу тока 2-6 мкА, на наличие воспаления указывает снижение электровозбудимости до 20-40 мкА и так далее. Придерживаться этих значений, конечно, следует, но учитывать особенности конкретного пациента, правила проведения методики и характеристики самого аппарата для ЭОД необходимо. Многие специалисты сопоставляют численное значение ЭОМ и какое-либо заболевание, чего нельзя делать, так как показатели ЭОМ зависят от многих моментов. Например, врач проводит ЭОМ интактного зуба и получает значение, соответствующее патологическому процессу в тканях зуба, при этом он опирается на устоявшиеся цифровые значения. Это несоответствие заставляет врача задуматься об исправности аппарата, о правильности настройки аппарата и вообще о достоверности данной методики. В итоге значительное количество практикующих специалистов отказываются от применения ЭОД в повседневной практике[1,3,4,5,7].

Цель: выяснить целесообразность проведения ЭОД в повседневной практике врача-стоматолога.

Задачи:

1) выявить положительные и отрицательные стороны метода ЭОД

2) сравнить показатели ЭОМ различных групп зубов;

3) выявить факторы, влияющие на изменения показателей ЭОМ (возраст, пол и др.);

4) ознакомиться с методикой работы аппаратом для ЭОД Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай).

Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы, нормативной документации по стоматологии. Выполнены измерения электровозбудимости пульпы различных групп зубов при помощи аппарата для ЭОД Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай). Измерения проводили в чувствительных участках по методике Л.Р. Рубина (1976). Проанализировали полученные данные, сделали выводы.

Результаты и обсуждение. Пульпа при нормальной жизнедеятельности реагирует несущественной болевой реакцией, чувством покалывания, легкого толчка на прохождение через нее электрического тока. Субодонтобластическое нервное сплетение Рашкова, одонтобластический слой и предентин богаты чувствительными нервными окончаниями (как миелиновыми, так и безмиелиновыми), что объясняет значительную восприимчивость пульпы к действию раздражителей [8]. При патологическом процессе в тканях зуба электровозбудимость пульпы снижается, а цифровые показатели ЭОД увеличиваются. Выраженность болевого приступа никак не коррелирует со снижением электровозбудимости пульпы, ведь на чувствительность нервных окончаний влияет степень дистрофических изменений и продолжительность патологического процесса. При болевых синдромах центрального генеза (например, невралгия тройничного нерва) чувствительность рецепторов пульпы зубов не изменяется, поэтому этот факт имеет значение для дифференциальной диагностики [1,8,9,10,11]. Электровозбудимость временных и постоянных зубов имеют свои особенности. Так сформированные временные зубы имеют нормальную электровозбудимость пульпы. При постепенном рассасывании корней и, как следствие, нарастающей подвижности зуба электровозбудимость пульпы снижается и даже может совсем исчезнуть при значительной подвижности. Снижение электровозбудимости или вообще отсутствие реакции пульпы зуба на электрический ток наблюдается и в период прорезывания у детей постоянных зубов. Ответная реакция на электрический ток в пульпе восстанавливается по мере формирования корней и в зубах уже со сформированными корнями реакция в норме [12].

Большую роль играет индивидуальный порог чувствительности, различный у каждого человека, поэтому нельзя опираться на конкретные значения, которые соответствуют различным патологическим процессам в тканях зуба. Для того, чтобы получить более достоверную информацию следует измерить электровозбудимость пульпы интактных зубов, соседних зубов и зубов-антагонистов. Зубы должны находится в равных условиях (одинаковая степень сформированности корней, правильное расположение в зубной дуге, быть интактен и т.д.), что часто невозможно в реальности. Сопоставив результаты ЭОМ исследуемого зуба с показателями ЭОМ контрольных зубов и определив индивидуальную физиологическую норму, следует приступить к определению электровозбудимости пульпы исследуемого («причинного») зуба [8]. А.И. Николаевым с соавторами (2014) были проведены исследования для сравнения показателей ЭОМ всех групп зубов у разных людей. Исследованы показатели ЭОМ 387-и интактных зубов – 165 резцов (42,6%), 98 клыков (25,3%), 86 премоляров (22,2%) и 38 моляров (9,8%). Выявлен разброс показателей у различных пациентов, что подтвердило данные о различии индивидуальной чувствительности к электрическому току [3].

Проанализировав статью сотрудников кафедры терапевтической стоматологии Ижевской государственной медицинской академии Т.Л. Рединовой, Г.Б. Любомирского (2009), значительных отличий в показателях электровозбудимости у мужчин и женщин выявлено не было.

Используя аппараты для диагностики жизнеспособности пульпы ИВН 1 (СССР) и ОСП 2,0 Аверон (ООО «ВЕГА-ПРО», Россия), эти же авторы выявили непостоянство показателей электровозбудимости пульпы в разных группах зубов в зависимости от возраста. Так в резцах более высокие значения электроодонтометрии наблюдаются уже в 20-30 лет, а в премолярах и молярах - к 41-60 годам. Изменения электровозбудимости пульпы объясняются возрастными процессами в тканях зуба. После 40 лет увеличивается гиперминерализация околоканальцевой зоны, сужается просвет канальцев, что ведет к снижению электропроводимости дентина и электровозбудимости пульпы [13].

Также выявлено достоверное различие показателей электроодонтометрии интактных зубов передней и жевательной группы вне зависимости от возраста. Электровозбудимость пульпы премоляров и моляров значительно не отличается [13,14].

Достоверность показателей ЭОМ помимо физиологических факторов также зависит от технических, технологических и манипуляционных факторов. Одним из важных факторов является выбор аппарата для ЭОД. Сегодня аппараты ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-2 и другие, которые находили применение в 40-е года ХХ века, запрещены к производству и клиническому применению, так как не соответствуют требованиям электробезопасности, предъявляемым к медицинскому оборудованию (ГОСТ Р МЭК 60601-1-2010). Современные аппараты ЭОД соответствуют 5 классу электробезопасности. Они удобны в использовании, достоверны в измерениях, безопасны для врача и пациента, а также предоставляется огромный выбор производителей [4]. Но шкала, единицы измерения отличаются от моделей ХХ века. Объясняется это тем, что в современных аппаратах используется импульсное напряжение, когда в устаревших моделях – синусоидальный ток. Осваивание, интерпретация результатов измерения вызывает затруднения у практикующих врачей, которые прошли обучение на старом оборудовании [8].

Сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии ( Николаев А.И. и другие) (2014) были проведены исследования для сравнения показателей электроодонтометрии аппаратов «ЭОМ-1» и «ПульпЭст» («Геософт-Дент», Россия). Проведена ЭОМ 425-ти зубов у 143-х пациентов. Анализ результатов измерений говорит о том, что статистически достоверные различия в показателях аппаратов «ЭОМ-1» и «ПульпЭст» отсутствуют, показатели сопоставимы [3]. Таким образом «ПульпЭст» («Геософт-Дент», Россия) может заменить старый, несоответствующий требованиям электробезопасности аппарат «ЭОМ-1» (СССР), единицы измерения у аппаратов мкА. Для современного аппарата для диагностики жизнеспособности пульпы «ПульпЭст» максимальное значение равно 80 мкА, для устаревшего аппарата ЭОМ-1 максимальное значение 100мкА.

ЭОД, как и многие другие исследования, имеет абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к проведению ЭОД:

• наличие у пациента кардиостимулятора;

• невозможность получить достаточную сухость поверхности зуба;

• непереносимость электрического тока;

• возраст до 5 лет

Относительные противопоказания к проведению ЭОД (факторы, приводящие к ложному результату):

• сильная тревожность пациента;

• факторы, вызывающие отклонение или утечку электрического тока в полости рта (коронки, штифты, амальгама, трещина корня, перфорация стенки корневого канала, дна полости зуба и др.);

• повышенный порог болевой чувствительности (индивидуальная особенность пациента или он принимает анальгетики, транквилизаторы, наркотики, алкоголь и др.);

• препятствия прохождению электрического тока (вкладка, пластмассовая коронка и др.)

• недостаточная толщина контактного слоя;

• неисправность или неправильная настройка аппарата для ЭОД;

• неправильное проведение процедуры [8].

В протоколе ведения больных с болезнями пульпы зуба (находится в разработке) говорится, что применение ЭОД обязательно у каждого пациента с такой проблемой, а при кариесе дентина ЭОД необходимо использовать по потребности, что отображено в утвержденном В.И. Стародубовым протоколе ведения больных с кариесом зубов от 17 октября 2006 года. Мы задались целью воспроизвести на практике правильное проведение ЭОД. В клинических условиях мы освоили методику работы с ЭОД аппаратом Pulp Tester DY310, который производится в Китае компанией «Denjoy». Для выполнения ЭОД мы ознакомились с инструкцией аппарата Pulp Tester DY310. Этот аппарат работает от батарейки типа PP3 (9B), имеет тест-электрод (активный электрод) и загубник (пассивный электрод), может работать в трех скоростных режимах нарастания тока (высокий, средний, низкий), цифровые значения отображаются на электронном дисплее. Согласно инструкции максимальное цифровое значение вершины реакции на раздражение число 80. Шкала от 0 до 80 . Если пациент испытывает какие-либо ощущения в числовом диапазоне от 0 до 40, то это указывает на жизнеспособность пульпы, в диапазоне от 40 до 80 - частичный некроз пульпы, если при показателе 80 реакции не наблюдается, то это свидетельствует о полном некрозе пульпы.

Внимательно изучили инструкцию и технику проведения процедуры, затем приступили к практике. Пациентка А., 21 год, КПУ=6, РМА=.30%,прикус ортогнатический, слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Информировали пациента о технике проведения, о безопасности данной методики. Убедились в отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний. Расположили пациента в стоматологическом кресле в положении сидя. Оговорили с пациентом, что при появлении первых ощущений в зубе (покалывание, легкий толчок и др.) он сообщит нам, подняв руку или произнеся звук «а». Произвели профессиональную чистку исследуемых зубов с использованием полировочной пасты Sultan Topex («Sultan», США), изолировали зубы от ротовой и сулькулярной жидкости с помощью жидкого коффердама AmazingDam («Amazing White», США). Коронки зубов тщательно высушили ватными шариками по направлению к десне. Загубник (пассивный электрод) в аппарате Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай) расположили на губе таким образом, что он не соприкасается с исследуемым зубом и активным электродом, а слизистая оболочка в месте фиксации пассивного электрода была влажной. На рабочую часть активного электрода нанесли гель Rocs Medical Minerals («R.O.C.S»,.Швейцария) (контактная среда) для прохождения тока в ткани зуба. Не следует использовать дистиллированную воду как контактную среду. Она не проводит электрический ток, поскольку в ней отсутствуют растворенные соли. Активный электрод располагаем на чувствительных точках зубов (у резцов - середина режущего края, у клыков – вершина рвущего бугра, у премоляров – вершина щечного бугра, у моляров – вершина переднего щечного бугра). В этих точках имеется достаточный слой эмали (эмаль имеет большое электрическое сопротивление), поэтому ток идет по наиболее короткому пути и реакция возникает уже при несущественной силе тока. В участках с меньшей толщиной эмали (пришеечная область, фиссуры) наблюдается рассеяние тока и пороговая сила тока сильно возрастает. Если зуб ранее лечен и пломба не затрагивает область чувствительных точек, то это никак не повлияет на результаты измерений. При контакте пломбы с десной исследование электровозбудимости пульпы не проводится, так как происходит утечка электрического тока и показатели измерений будут неверными. Если пломба располагается на контактной поверхности зуба, то следует ввести межзубную целлулоидную полоску, смазанную вазелином для того, чтобы не допустить утечки тока в соседний зуб. В том случае, когда чувствительные точки поражены кариозным процессом, исследование проводится со дна отпрепарированной полости [3,8,12]. Мы исследовали электровозбудимость пульпы следующих зубов: зуб 1.1 (интактен), 1.2 (интактен), 1.3 (интактен), 1.4 (интактен), 1.5 (интактен), 4.6 (лечен по поводу кариеса дентина),4.8 (интактен).

Табл. Результаты измерений жизнеспособности пульпы зубов аппаратом Pulp Tester DY310

Бибарсова А.Р., Ганижева Ф.И., Туралиева З.Б.
Научный руководитель к.м.н. асс. Петрова А.П.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии

Резюме

В дaннoй cтaтьe oпиcывaютcя ocнoвныe современные материалы для лечения пульпита: Endoflas F.S., Prorооt MTA, Триоксидент. Пpиводитcя их сравнительная характеристика. Выбран наиболее оптимальный материал среди данных представителей.

Ключевые слова

Статья

Aктуaльнocть. Среди актуальных проблем современной стоматологии осложнения кариеса занимают одно из ведущих мест. Это объясняется тем, что диагноз «пульпит» у взрослого населения составляет в структуре стоматологических заболеваний по обращаемости 14,5-18,8% [1;2;7] и продолжает занимать второе место после неосложненного кариеса [1;2]. Существует большое количество материалов и методов лечения пульпита и весьма важно сделать правильный выбор.

Цeль: сравнить современные материалы для лечения пульпита: ProRооt MTA, Триоксидент, Endoflas F.S.

1) описать свойства и методики применения данных материалов;

2) провести их сравнительную характеристику;

3) выбрать наиболее оптимальный материал для лечения пульпита.

Мaтepиaлы и мeтoды. Пpoвeдeн aнaлиз нaучнoй литepaтуpы пo дaннoй тeмe.

Результаты и обсуждения. В современной стоматологической практике главной целью лечения пульпита является сохранение жизнеспособности пульпы. Для достижения данной цели используется биологический метод лечения пульпита [5]. В качестве материалов для лечения данным методом рассмотрим: ProRoot MTA, Триоксидент, Endoflas F.S.

ProRoot MTA (Mineral Trioxide Aggregate) - материал для восстановления корневых каналов. ProRoot MTA - это порошок, который состоит из мелких гидрофильных частиц, отверждающихся при соединении с водой. При увлажнении этот порошок превращается в гель. Состав: трехкальциевый алюминат, трехкальциевый силикат, оксид кальция, оксид кремния, оксид висмута. Свойства: биосовместимость, стимуляция остеогенеза, возможность применения в присутствии крови и жидкости, герметичность закрытия, антимикробные свойства, отсутствие мутагенной активности, низкая цитотоксичность. Отрицательным качеством этого материала являются плохие манипуляционные свойства, которые обусловлены недостаточной пластичностью и текучестью при замешивании этого материала с водой. ProRoot MTA нельзя заполнять коронку зуба, использовать его только в пределах корневых каналов и пульпарной камеры, т.к. он может привести к обесцвечиваю цвета зуба. Показания: вскрытие рога пульпы, пломбировка не полностью сформировавшихся корневых каналов, ретроградное пломбирование корневых каналов, перфорации зуба.

Техника применения (при лечении пульпита):

1. Изоляция зуба и удаление инфицированной ткани;

2. Медикаментозная обработка;

3. Подготовка материала в соответствии с прилагаемой инструкцией;

4. Нанесение небольшого количества материала на обнаженный участок с помощью аппликатора;

5. Удаление излишней влаги ватным тампоном;

6. Нанесение изолирующей прокладки;

7. Пломбирование зуба в согласно методике, выбранной врачом.

Главным преимуществом ProRoot MTA при лечении начальных форм пульпита является устойчивость к влаге и отсутствие карбонизации при контакте с воздухом.

Триоксидент – российский аналог ProRoot MTA. При смешивании гидрофильного тонкопомолотого порошка с дистиллированной водой в весовом соотношении 3:1 образуется удобная в применении паста, не теряющая пластичность в течение 10-15минут. Для получения пластичной пасты (текучесть составляет 22-24мм) в порошок введен пластификатор, предупреждающий быстрое «подсыхание» пасты на пластине для смешивания [4]. Состав: оксид кальция, оксид кремния, оксид алюминия, гидроокись меди-кальция. Свойства: Стимуляция апексогенеза и остеогенеза при лечении зубов с несформировавшимися корнями, остановка резорбции костной ткани, стимуляция образования дентинного мостика при покрытии пульпы, бактерицидные свойства. После отверждения материал обладает низкой растворимостью, высокой механической прочностью, хорошей биосовместимостью и обеспечивает герметичность закрытия, непроницаемость для микроорганизмов. Недостаток этого материала в том, что он придает коронке зуба сероватый оттенок. Показания: Применяется для ретроградного пломбирования, для пломбирования верхней апекальной части канала с незавершенным формированием корня, для закрытия перфораций корневого канала, а также в качестве лечебно-изолирующего покрытия пульпы.

Техника применения(для покрытия пульпы):

1. Изоляция зуба и удаление инфицированной ткани;

2. Медикаментозная обработка, остановка кровотечения;

3. Подготовка материала в соответствии с прилагаемой инструкцией;

4. Нанесение небольшого количества материала на обнаженный участок с помощью аппликатора;

5. Удаление излишней влаги, увлажненным ватным тампоном;

6. Нанесение изолирующей прокладки;

7. Пломбирование зуба в соответствии с выбранной методикой.

Преимущество Триоксидента по отношению к ProRoot MTA заключается в достаточной пластичности и текучести при замешивании, а также более продолжительном рабочем времени.

Endoflas F.S – материал для пломбирования корневых каналов, обладающий антибактериальными свойствами.

Состав: оксид цинка, кальция гидроксид, йодоформ, эвгенол, сульфат бария, трийодметан, парамонохлорфенол, цинка ацетат и бария сульфат. Свойства: обладает гидрофильными свойствами, может применяться для пломбирования в слабовлажных каналах, высокая адгезия в корневых каналах; состав жидкой консистенции, дает возможность запломбировать труднопроходимые места, антимикробная активность, биосовместимость. Недостатком Endoflas F.S. является то, что после пломбирования возможно развитие воспалительной реакции, которая контролируется антибактериальными и противовоспалительными препаратами. Еще одним недостатком является изменение цвета коронки зуба, однако его можно избежать наложив на устья каналов изолирующий прокладочный материал. Показания: покрытие пульпы, применение после удаления зуба, для сформирования кровяного сгустка, пломбировка перфораций зуба, пульпотомия. а также глубкие полости коронки, свищевые и бессвищевые поражения.

Техника применения (при пульпите):

1. Сделать рентгенологический снимок;

2. Открыть и приготовить канал;

3. За 24 часа до пломбирования канала, положить в полость зуба котоновый шарик, смоченный в формакрезоле (рекомендовано) и закрыть дентин пастой;

4. Через 24 часа открыть полость, удалить котоновый шарик;

5. Приготовить Endoflas F.S. в соответствии с интрукцией;

6. Заполнить канал, используя выбранную технику.

Преимуществом Endoflas F.S. по отношению к ProRoot MTA и Триоксидент является то, что врач сам может выбирать какой консистенции будет препарат, в зависимости от клинического случая. Данный материал твердеет как в присутствии влаги, также в ее отсутствии, что тоже является положительным качеством, которым не обладают ранее представленные материалы.

1) основные свойства материалов Proroot MTA, Триоксидент, Endoflas F.S. соответствуют требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения пульпитов: они обладают отличной биосовместимостью, стимулирцют остеогенез и хорошо герметизируют просвет канала.

2) Endoflas F.S. по сравнению с другими препаратами обладает более выраженным антибактериальным свойством, а также удобством в работе;

3) Endoflas F.S. является препаратом выбора при лечении пульпита как витальными, так и девитальными методами.

Литература

Боровский, Е.В. Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения / Е. Боровский, М. Протасов // Клиническая стоматология. - 1998. - N3. - С.4-7.

Дмитриева, Л.А. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Макашовского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с.

Иванченко, О. Н. Эффективность сохранения витальности пульпы зуба в повседневной стоматологической практике / О.Н. Иванченко, С.В. Зубов, М.Т. Александров // Российский стоматологический журнал. - 2011. - N3. - С. 23-25.

Кузьмина, Е.А. «Триоксидент» - в помощь стоматологам / Е.А. Кузьмина, В. П.Чуев // Институт Стоматологии. - 2005. - N3. - С. 112-113.

Лукиных, Л.М. Пульпит ( клиника, диагностика, лечение) / Л.М. Лукиных, Л.В. Шестопалова. - Н. Новгород.: НГМА, 2004. - 85 с.

Максимовская, Л.Н. Лекарственные средства в стоматологии: Справочник. - 2-е изд., перераб. и доп. /Л.Н.Максимовская, П.И. Рощина. - М.: Медицина, 2000. - 240 с.

Петрикас, А.Ж. Пульпэктомия : учеб. пособие для стоматологов и студентов. - 2-е изд. / А.Ж. Петрикас. - М.: АльфаПресс, 2006. - 300 с.

Рувинская, Г.Р. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА / Г.Р. Рувинская, Ю.В. Фазылова // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – N 5. - С. 35-37.

Самохина, В.И. Лечение хронического пульпита биологическим методом в клинике детской стоматологии / В.И. Самохина, Г.И. Самохина, Г.И. Скрипкина // Материалы Всероссийского научного форума. - М. - 2005. - С. 296.

Читайте также: