Как определить биотип десны

Обновлено: 05.10.2022

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Россия

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Россия

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Россия

Планирование ортодонтического лечения пациентов с тонким биотипом пародонта

Журнал: Российская стоматология. 2016;9(1): 74‑75

Мамедов Ад.А., Харке В.В., Седельникова В.В. Планирование ортодонтического лечения пациентов с тонким биотипом пародонта. Российская стоматология. 2016;9(1):74‑75.
Mamedov AdA, Harke VV, Sedel'nikova VV. . Russian Stomatology. 2016;9(1):74‑75. (In Russ.).

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Россия

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Россия

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Россия

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Россия

В многочисленных работах зарубежных и отечественных авторов подчеркивается, что толщина альвеолярной кости определяет границы ортодонтического перемещения зубов. Пренебрежение данным фактом может привести к нежелательным побочным эффектам со стороны тканей пародонта. Перемещения зубов, которые децентрализуют зубы от альвеолярного гребня за пределы кортикальной пластинки, представляют наибольший риск в развитии костных дефектов, таких как дегисценция и фенестрация. Критичность процесса зависит от состояния костной ткани альвеолярного отростка, вестибуло-орального наклона зубов и биотипа пародонта пациента. Исторически термин «биотип пародонта» был введен С. Ochsenbein в 1969 г. На основании таких критериев, как высота и ширина коронок зубов, толщина альвеолярной кости и объем тканей десны, а также величина зоны прикрепленной десны, было классифицировано два вида пародонта — тонкий и толстый. Потеря периодонтального прикрепления и рецессия маргинальной десны во время ортодонтического лечения являются неблагоприятными эффектами, которые наблюдаются у пациентов с тонким биотипом пародонта. Для тонкого биотипа пародонта характерны высокие и узкие коронки зубов, малая зона прикрепленной десны, множественные дегисценции (щелевидные дефекты альвеолярной кости с обнажением корня) и фенестрации (дефекты в виде окна). Тонкий, фестончатый пародонт, по данным исследований, распространен больше у женской части населения. Толстый биотип пародонта, как правило, сочетается с короткими и широкими коронками зубов, выраженной и значительной зоной прикрепленной десны; маргинальный костный контур массивный, десна имеет более выраженный фиброзный слой. По данным литературы, форсированные нагрузки при ортодонтическом лечении пациента с тонким биотипом — один из основных ятрогенных факторов, приводящих к формированию множественных рецессий. Под действием биофизических законов ортодонтическое перемещение фронтальных зубов при устранении их скученности чаще всего происходит путем выведения их в протрузию. В некоторых случаях форсированная бесконтрольная ортодонтическая нагрузка на пародонт приводит к фактически полному «выдвижению» корней зубов из альвеолярного отростка челюсти. Расширенная диагностика этой группы пациентов перед ортодонтическим лечением и клиническая настороженность могут помочь практикующим врачам в принятии соответствующих решений о степени перемещения резцов в вестибуло-оральном направлении. Точная рентгенологическая визуализация является ключевым моментом в профилактике осложнений пародонтологического статуса у пациентов в процессе проведения ортодонтического лечения. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) позволяет визуализировать уровень и толщину альвеолярной кости в вестибуло-оральном направлении, что невозможно определить на ОПТГ и ТРГ в боковой проекции.

Данные конусно-лучевой компьютерной томограммы применимы для определения морфологии костной ткани альвеолярного отростка перед началом ортодонтического лечения. КЛКТ показывает индивидуальную возможную амплитуду передвижения зубов в зависимости от толщины костной ткани в вестибуло-оральном направлении и влияет на выбор тактики лечения. Эти сведения могут изменить обычный план лечения, указывая терапевтический лимит перемещения зубов.

Цель исследования — определение группы риска пациентов, планирование ортодонтического лечения которых требует использования КЛКТ.

Материал и методы. Для решения поставленной задачи были отобраны для исследования 20 пациентов женского пола в возрасте от 23 до 30 лет с диагнозом «скученность нижнего зубного ряда во фронтальном отделе». У каждого пациента в процессе клинического обследования были выявлены признаки тонкого биотипа пародонта: высокие и узкие коронки зубов, малая зона прикрепленной десны (менее 1 мм), а так же отсутствие клинических проявлений рецессий десны. Составлен план диагностики ортодонтического лечения. Для определения лимита перемещения зубов в вестибуло-оральном направлении пациенты были направлены на КЛКТ нижнего зубного ряда. Полученные изображения были обработаны с использованием компьютерного программного обеспечения. Толщина твердых тканей была измерена на 2 мм ниже от альвеолярного гребня и перпендикулярно внутренней кортикальной пластинке зуба с использованием кросс-секционного среза по средней линии выбранного зуба.

Результаты. После исследования КТ-снимков кросс-секционных срезов фронтальной группы зубов нижнего зубного ряда у пациентов с тонким биотипом пародонта до начала ортодонтического лечения было выявлено, что толщина костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в области нижних резцов составила от 0,01 до 0,8 мм. Исследования лингвальной поверхности альвеолярного отростка в области нижних резцов показали толщину кости от 1,3 мм до 1,9. У 5 пациентов на костной 3D-реконструкции челюсти визуализируются дегисценции в области центральных резцов нижнего зубного ряда. На аксиальном срезе альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне альвеолярного гребня у 15 пациентов прослеживается децентрализованное смещение резцов в вестибулярную сторону.

Вывод. Пациенты со скученностью зубных рядов и с признаками тонкого биотипа пародонта нуждаются в тщательном клиническом и рентгенологическом обследовании перед началом ортодонтического лечения. КЛКТ у исследуемой группы пациентов является обязательным методом обследования, так как выявляет невыраженные клинически, но уже имеющиеся костные дефекты, а так же показывает индивидуальную возможную амплитуду перемещения зубов. Таким образом, становится очевидным, что нивелировка скученности зубного ряда путем перемещения фронтальной группы зубов в вестибулярном направлении, у пациентов с тонким биотипом пародонта крайне нежелательна. Выведение зубов в протрузию увеличит вероятность возникновения костных дефектов, множественных рецессий. Для данной группы пациентов с целью ограничения перемещения зубов в вестибулярном направлении мы рекомендуем использование техники сегментарных дуг, несъемной аппаратуры с системой самолигирования, рационального пришлифовывания апроксимальных поверхностей нижних резцов, использование легких тяг по III классу в начале лечения на круглых дугах. Также будет оптимальным выбор в пользу аппаратуры с индивидуальным торком.

С мягкими тканями вокруг установленного имплантата работает не только стоматолог-хирург, но и стоматолог ортопед на этапе снятия оттиска. И проведение этой важной манипуляции играет большую роль в итоговом эстетическом и функциональном результате.

Нужно верно определиться с выбором следующих моментов:

  • Ложка открытая/закрытая (рис. 1)
  • Оттискный материал и его жесткость
  • Двухфазный или Трехфазный оттиск

Об этом подробнее далее.

Ценность этапа снятия оттиска состоит в том, что необходимо учитывать биотип десны и зная эту информацию выбирать жесткость и фазность оттиска. Для справки: фазность оттиска – число различных степеней вязкости материала, используемых одномоментно в одном оттиске (базовый слой и несколько степеней вязкости жидкотекучих форм (рис. 2) ).

Тонкий биотип — Самый «невыгодный» и «неудобный» в силу того, что при данном типе толщина соединительнотканного компонента в БШ наименьшая, а эпителиального наибольшая. Помимо, действительно, визуально тонкой десны, вытянутые – остроконечные межзубные сосочки. При протезировании максимальный риск рецессий от малейшей травмы и исчезновение сосочка, с появлением «черного треугольника». Данный тип можно определить у пациента еще когда он стоит в дверях – как правило это — астенический тип, треугольное лицо.

Толстый биотип — просто праздник для хирурга и ортопеда. Богатый соединительнотканный слой при относительно маловыраженном эпителиальном компоненте БШ. Тупоконечные межзубные сосочки. Маленький риск рецессий и «убегания» сосочков. Как правило, круглолицые крепыши с квадратными зубами, гиперстеники, мужчины — счастливые обладатели данного биотипа.

При работе с тонким биотипом очень важно без лишнего давления и потенциального травмирования проснять область около имплантата. При этом риск отдавливания десны оттискным материалом крайне мал.

При работе с толстым биотипом – крайне важно не только не отдавить десну вокруг имплантата, но при этом обеспечить точное проснятие рельефа, а также прочность позиционирования оттискного трансфера в оттискной ложке.

Снимая классический двухфазный оттиск, используя любой А-силикон (базовый слой и корректирущий одной вязкости) можно допустить чрезмерное отдавливание слизистой либо жесткой базой, либо Hard или Medium-вязкостью.

Если вы к базовому слою выбираете только одну степень вязкости -Light, то жесткость базового слоя выталкивает весь корректирующий слой из-за его чрезмерной мягкости (рис. 3) . И в итоге последний не выполняет своей функции.

Комбинация в одном оттиске трех степеней вязкости не позволяет допустить этих моментов. Для этого используем кроме базового слоя два слоя корректирующей массы:

  • Если тонкий биотип десны, то Medium и Hard
  • Если толстый, то Light и Medium

И в таком случае слой с меньшей вязкостью проснимет все необходимые мелкие детали, а слой с большей вязкостью будет служить компенсирующей прослойкой, которая не позволяет базовому слою вытеснить мягкую корректирующую массу. (рис. 4, 5)

При этом обязательна помощь ассистента.

Порядок выполнения:

  1. Врач вносит корректирующую массу с помощью пистолета и насадками-смесителями на область вокруг слепочного трансфера. Небольшим слоем, толщиной до 2-3 мм. и раздувает воздухом с небольшого расстояния.
  2. Одновременно с этим ассистент замещивает базовую массу и вносит ее в ИЛ. И сразу же вносит в оттсискную ложку поверх базового слоя слой корректирующей массы меньшей вязкости из выбранных.
  3. И одномоментно снимаем оттиск оп классической методике открытой ложки.

По аналогии можно применять ту же методику снятия оттисков и при протезировании с опорой на зубы.

Сведения об авторе

Головин Никита Сергеевич , врач-стоматолог ортопед OL GC RUSSIA, Россия, Челябинск

Golovin N.S. dentist-prosthodontics, OL GC RUSSIA Russian Federation, Chelyabinsk

One-stage three-phase impression from the level of the dental implant

Аннотация. Важность работы с мягкими тканями вокруг установленного дентального имплантата необходимо понимать каждому врачу-стоматологу ортопеду при снятии оттисков. Если допустить некоторые ошибки на этом этапе, это может повлечь за собой негативные последствия как для эстетического аспекта протезирования с опорой на имплантаты, так и для функционального. В этой статье мы разбираем практические нюансы снятия оттисков с уровня имплантата.

Annotation. The importance of working with soft tissues around the installed dental implant should be understood by every orthopedic dentist when taking impressions. If you make some mistakes at this stage, this can lead to negative consequences for both the aesthetic aspect of prosthetics based on implants, and for the functional one. In this article, we analyze the practical nuances of removing impressions from the implant level.

Ключевые слова: стоматология; ортопедическая стоматология; оттиски с имплантатов; А-силиконы; трансфер слепочный; открытая ложка; дентальный имплантат.

Key words: dentistry; prosthodontics; impressions from implants; A-silicones; transfer impression; dental implant.

Мы встретились с доктором Расперини в связи с выходом на рынок инновационного зонда Colorvue для определения биотипа десны, разработанного в сотрудничестве с доктором Тестори. Подробности — в нашем эксклюзивном интервью.

Уважаемый профессор, почему это так важно — определить биотип десны?

Доктор Расперини: Потому что текстура, контур, цвет и толщина мягких тканей играют основополагающую роль в эстетике.

В каких клинических ситуациях наиболее важно определять биотип?

Доктор Расперини: Будучи пародонтологом, я бы сказал, что в моей специальности уметь определять биотип просто жизненно важно. В пластической хирургии пародонта это позволяет принять решение, требуется ли в данном клиническом случае подсадка мягкотканного или соединительнотканного трансплантата. Однако правильно определять биотип даже более важно в имплантологии. Знание биотипа играет ключевую роль при выборе плана лечения в восстановительной эстетической стоматологии. Также это очень важно в ортодонтии, для того чтобы избежать рецессий при буккальном перемещении зубов. Правильное определение биотипа дает возможность клиницисту подобрать зубную щетку и технику чистки зубов, а также выбрать тип кюрет при профессиональной чистке зубов: мини-, микро- или обычные.

Какие системы для определения биотипа десны доступны сегодня?

Доктор Расперини: Наиболее часто специалист определяет биотип «на глаз». Эта методика не является точной, потому что результат зачастую зависит от опыта и профессионализма врача. Определение биотипа при помощи компьютерной томографии — дорогостоящая и потенциально опасная методика, поэтому ее нельзя использовать ни с клинической, ни с этической точки зрения. Некоторые клиницисты используют дихотомическую методику «да или нет», определяя прозрачность тканей при помощи обычного зонда, помещенного в зубодесневую борозду: если зонд виден, то биотип оценивается как тонкий, если нет — толстый. Также существует другая методика, достаточно точная, но дорогостоящая и требующая анестезии, поэтому неподходящая для рутинного использования. Зонд для определения биотипа Hu-Friedy COLORVUE BIOTYPE PROBE — первый инструмент на рынке, позволяющий определять биотип точно, доступно, малоинвазивно и легко.

Каковы клинические преимущества использования зонда для определения биотипа COLORVUE BIOTYPE PROBE?

Доктор Расперини: Ответ зависит от области применения. В пародонотологии мы наконец-то можем определить, требуется ли соединительнотканный трансплантат при корональном перемещении лоскута. В терапевтической стоматологии — определить, удастся ли нам скрыть края реставрации под десной. В ортодонтии мы можем узнать, существует ли риск рецессии, и избежать ее. В имплантологии, в зависимости от биотипа, мы можем принять решение, требуется ли подсадка соединительнотканного трансплантата для создания эстетичного и стабильного контура мягких тканей. В профессиональной гигиене мы теперь можем выбрать оптимальный размер кюрет, для того чтобы избежать истончения мягких тканей.

Как работает зонд COLORVUE BIOTYPE?

Доктор Расперини: Методика очень проста. У вас будет три зонда, окрашенных в разные цвета: белый, зеленый и синий. Также вам понадобится специальная ручка. Зонды очень тонкие и гладкие, так что они не травмируют слизистую. Использование этих инструментов позволяет классифицировать биотип на тонкий, средний, толстый и очень толстый. Если все три зонда видны через мягкие ткани, биотип тонкий. Если не виден белый, но видны зеленый и синий, биотип средний. Если виден только синий, биотип толстый. И, наконец, если ни один из зондов не виден через десну, биотип классифицируется как очень толстый.

ДОКТОР ТИЦИАНО ТЕСТОРИ, MD, DDS, FICD

Доктор Тициано Тестори окончил Миланский университет. Сегодня он является главой отделения имплантологии и стоматологической реабилитации при департаменте биомедицинских, хирургических и стоматологических наук Университета Галеацци в Милане. Также он является профессором Миланской школы стоматологии и профессором Нью-Йоркского университета. Доктор Тестори — автор более чем 200 научных работ, член редакционной коллегии Международного журнала челюстно-лицевой имплантологии (IJOMI), Европейского журнала имплантологии (EJOI) и Международного журнала пародонтологии и восстановительной стоматологии (IJPRD)

ДОКТОР ДЖУЛИО РАСПЕРИНИ, DDS

После окончания университета получил степень стоматолога и специализацию в области ортодонтии. Активный член Итальянского общества пародонтологов, Европейской академии эстетической стоматологии, ITI. Член редколлегии нескольких журналов, в том числе Международного журнала пародонтологии и имплантологии. Доктор Расперини — автор нескольких публикаций в области имплантологии и пародонтологии. Является профессором Миланского и Мичиганского университетов, в частной практике специализируется на пародонтологии и имплантологическом лечении.

Рецессия десны — изменение контура мягких тканей, проблема, с которой все чаще обращаются пациенты. Основной мотив обращения за помощью к специалисту — страх «потерять зуб» или неудовлетворенность внешним видом зубов и десен. На данный момент базовыми способами устранения рецессии десны являются хирургические методы.

В большинстве случаев они связаны с забором аутогенной соединительной ткани с неба. В то же время использование этой ткани не всегда дает гарантированный эстетический результат (рис. 1).

Рис. 1. После пересадки аутогенной ткани происходит значительное увеличение толщины десны.

В попытке найти альтернативу аутогенной соединительной ткани и для улучшения эстетического результата предлагались различные материалы. Для комплексной оценки их эффективности необходимы данные долгосрочных наблюдений. В представленной статье продемонстрированы отдаленные результаты использования коллагенового матрикса для закрытия оголенных поверхностей корней.

Материалы и методы исследования

Группа наблюдения состояла из 10 человек с диагнозом «множественные рецессии десны». Пять пациентов имели тонкий, остальные — средний биотип слизистой.

Все пациенты не курили, регулярно посещали гигиениста, не имели фоновой тяжелой патологии. Оголенные корни закрывали методом коронально смещенного лоскута в модификации Д. Зукелли.

В качестве альтернативы аутогенной соединительной ткани с неба использовался коллагеновый матрикс.

Протокол операции

Корни зубов предварительно обрабатывались 24%-ным гелем ЭДТА в течение 2 минут. Гель смывался 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата. Разрез проводился соответственно методике, предложенной Д. Зукелли. Далее формировался лоскут по типу «split-full-split» (рис. 2, 3).

Рис. 2. Второй этап формирования лоскута — скелетирование 2—3 мм костной ткани. Рис. 3. Окончательно сформированный лоскут.

Межзубные сосочки деэпителизировались. Материал (коллагеновый матрикс) в сухом виде адаптировался и укладывался в рану.

Выжидали время до полного пропитывания материала кровью (рис. 4). После этого коллагеновый матрикс полностью перекрывался лоскутом без натяжения (рис. 5).

Корональное смещение лоскута относительно эмалево-цементной границы составляло 2—3 мм. Рана ушивалась обвивными швами 6-0. В послеоперационном периоде назначался местно гель с хлоргексидином, внутрь — нурофен форте.

Швы снимали через 14 дней после операции. Срок наблюдения пациентов составил 3 года.

Клинический случай № 1

Пациентка со средним биотипом слизистой. Оголение корней зубов 13—23 от 1 до 2 мм. Ширина кератинизированной десны над рецессиями более 3 мм. Десневые сосочки в норме (рис. 6).

Рис. 6. Пациентка со средним биотипом.

Планируется ортопедическое лечение.

После проведения терапевтической санации оголенные корни зубов закрыли по описанной ранее методике (рис. 7).

Рис. 7. Коллагеновый матрикс адаптирован по размерам раны.

Швы снимались через две недели (рис. 8).

Рис. 8. После снятия швов.

После операции отмечается полное закрытие оголенных поверхностей. При контрольном осмотре через три года мягкие ткани стабильны (рис. 9).

Рис. 9. Отдаленный результат стабилен.

Клинический случай № 2

Пациентка с тонким биотипом. Толщина десны менее 1 мм. Глубина рецессии на зубе 13 — 3 мм, ширина 3,5 мм; на зубе 14 — 2 мм, ширина 3 мм, сочетается с абфракционным дефектом. Над зубом 14 расположен слизистый тяж. Десневые сосочки в норме (рис. 10).

Рис. 10. Пациентка с очень тонким биотипом.

Хирургическое вмешательство проводилось с небольшим изменением геометрии дистальной и медиальной части разреза в связи с широкими межзубными сосочками (рис. 11).

Рис. 11. Вид отпрепарированного лоскута.

После операции — полное закрытие оголенного корня на 13 и частичное закрытие корня на 14. Отмечается увеличение ширины кератинизированной десны в отдаленный период. Через 3 года результат остается стабильным (рис. 12).

Рис. 12. Через три года.

Заключение

При устранении рецессии десны можно использовать коллагеновый матрикс. Его применение дает возможность получить стабильные отдаленные результаты.

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Клиника «Ортодонт», Самара

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Клиника «Ортодонт», Самара

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва, Россия

Ортодонтическое лечение пациентки с тонким биотипом десны и аномалиями окклюзии

Журнал: Стоматология. 2020;99(1): 89‑94

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Клиника «Ортодонт», Самара

Статья посвящена описанию клинического случая пациентки с сужением и деформацией зубоальвеолярных рядов верхней и нижней челюсти и скученным положением зубов во фронтальном отделе нижней челюсти в сочетании с тонким биотипом десны. Сочетанное применение методов диагностики: колориметрического зондирования, ультразвукового сканирования и конусно-лучевой компьютерной томографии с последующим компьютерным 3D-моделированием плана лечения позволило грамотно спланировать и осуществить ортодонтическое лечение пациентки без осложнений со стороны тканей пародонта.

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Клиника «Ортодонт», Самара

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Клиника «Ортодонт», Самара

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва, Россия

Причиной возникновения рецессий десны или дефектов кости альвеолярного отростка челюстей в период ортодонтического перемещения зубов оказывается неполноценная диагностика перед ортодонтическим лечением [1—3]. Прогноз ортодонтического лечения должен основываться на имеющемся объеме мягкотканного и костного субстратов пародонтальных тканей, в зоне которых планируется перемещение зубов [4]. Для корректного планирования лечения необходимо знание таких параметров, как толщина десны в зоне вмешательства и объем кости альвеолярного отростка [4—13].

Единственной клинически видимой частью пародонта является десна, биотип которой отражает состояние подлежащих кости и надкостницы и прогноз любого вмешательства на пародонте. Пациенту с тонким биотипом десны предстоит два этапа диагностики. На первом этапе диагностики и предварительного планирования лечения необходимы клинические методы исследования (осмотр, определение индексов гигиены, измерение величины рецессий). На втором этапе нужны точные метрические данные, касающиеся толщины десны и объема костных структур пародонта [4, 7—10, 14—21]. Такие данные можно получить, применяя методы ультразвуковой диагностики и конусно-лучевой компьютерной томографии [4].

Метод трехмерной компьютерной томографии позволяет повысить диагностическую эффективность исследования за счет предоставления метрических характеристик костных структур [1, 6, 7, 9, 14], а ультразвуковое сканирование десны дает цифровые показатели толщины десны для определения возможности перемещения зубов без возникновения рецессий [8, 10, 19, 21].

Биотип десны в сочетании с данными о состоянии костного субстрата позволяет иметь представление о биотипе пародонта в целом [12, 21]. Термин «биотип пародонта» был введен C. Ochsenbein в 1969 г. На основании таких критериев, как высота и ширина коронок зубов, толщина десны и альвеолярной кости, а также величина зоны прикрепленной десны, им было предложено выделять два типа пародонта: тонкий и толстый [4]. Тонкий биотип часто наблюдается у пациентов молодого возраста и представляет собой истонченную прозрачную десну без подслизистой основы, с малой высотой зоны кератинизированной десны [7].

Zweers, et al (2014) в обзорном исследовании заявили, что фенотип десны и биотип пародонта являются взаимозаменяемыми терминами, и некоторые авторы классифицируют биотипы десны просто на основе толщины десны независимо от других факторов [8]. При тонком биотипе десны корни зубов «просвечивают» через десну, и наблюдается так называемый «симптом стиральной доски» [6]. Такой биотип в 70% случаев сочетается с недостаточным объемом кости альвеолярного отростка (части), с дефектами кости альвеолярного отростка челюстей: дигисценцией и фенестрацией [21—25].

J. Siebert и J. Lidhe (1989) также разделили биотип пародонта на тонкий и толстый и констатировали, что от толщины мягких тканей зависит величина рецессии десны [1, 4].

J. Kan (2003) предложил методику определения десневого биотипа с помощью пародонтального зонда [19]. При помещении зонда в зубодесневую борозду его просвечивание сквозь десну свидетельствует о тонком биотипе и большем риске возникновения рецессии при любых манипуляциях. На том же принципе основано определение биотипа десны с помощью зондов Д. Расперини (2015) — метод, построенный на применении зондов с различной цветовой гаммой [1, 18, 20].

Учитывая онтогенетическую общность пародонта и твердых тканей зуба, можно утверждать, что биотип пародонта формируется в зависимости от анатомии зубов. Утолщенные корни зубов, широкие и низкие коронки зубов предрасполагают к толстому биотипу, а узкие и высокие коронки зубов и утонченные корни — к тонкому. В процессе эмбрио- и онтогенеза человека стимулирование развития и роста альвеолярной кости идет за счет механических микроимпульсов, передаваемых зубом к кости — так называемое явление механотрансдукции. Таким образом, чем больше форма и размер зубов, чем выше окклюзионная нагрузка, тем больше будет механическое стимулирование роста кости и склонность к формированию толстого биотипа [1, 8, 10].

Форму того или иного биологического объекта предопределяет его функция. Изменившийся в ходе эволюции характер питания человека с преобладанием мягкой пищи способствует формированию тонкого биотипа пародонта и недоразвитию зубочелюстной системы в целом [8]. Недостаточная нагрузка группы зубов или отдельных зубов оказывает неблагоприятное влияние на пародонт: в пародонте зубов со сниженной функцией развивается дистрофический процесс с поражением коллагеновых волокон периодонта и атрофией прилежащей кости [1, 23].

Форсированные нагрузки при ортодонтическом лечении пациентов с тонким биотипом — один из основных ятрогенных факторов, приводящих к формированию костных дефектов и рецессий десны [3, 5, 7]. В ответ на механическую нагрузку, создаваемую ортодонтическим аппаратом, формируется динамическая перестройка кости альвеолярного отростка, в которой процесс костеобразования находится в равновесии с процессами резорбции. Форсированная нагрузка приводит к нарушению цикла ремоделирования, преобладанию резорбции над костеобразованием.

Пародонт в зависимости от своего биотипа по-разному реагирует на воспалительное повреждение, оперативное вмешательство, ортодонтическое лечение [7, 21, 22]. Форсированное перемещение зубов в условиях толстого биотипа сопровождается образованием локальных пародонтальных карманов. При тонком биотипе происходит усиленное прогрессирование уже имеющихся дефектов альвеолярного отростка, увеличивается рецессия десны. Такие осложнения впоследствии требуют хирургического вмешательства на пародонте, которое может оказаться малоэффективным в силу именно тонкого биотипа десны.

Иногда при неверной оценке исходного состояния пародонта бесконтрольная нагрузка на пародонт приводит к фактически полному выдвижению корней зубов из альвеолярного отростка челюсти. Поэтому грамотное использование знания толщины десны и объема кости альвеолярного отростка часто определяют успех ортодонтического перемещения зубов [1].

Цель данной статьи — описание клинического случая тонкого биотипа десны с аномалиями положения зубов с учетом увеличения информативности диагностических данных в области ортодонтических вмешательств.

В качестве диагностики мы использовали колориметрическое зондирование, ультразвуковое сканирование десны, конусно-лучевую компьютерную томографию и компьютерное моделирование плана лечения.


Пациентка А., 25 лет (рис. 1). Рис. 1. Зубные ряды пациентки до лечения. Диагноз: сужение и деформация зубоальвеолярных дуг верхней и нижней челюсти, глубокая резцовая окклюзия, скученное положение зубов во фронтальном отделе на верхней и нижней челюстях, несовпадение межрезцовых линий на верхней и нижней челюстиях, смещение межрезцовой линии нижней челюсти вправо на ½ коронки зуба 3.1, рецессия десны 1,5 мм с вестибулярной стороны в области зуба 3.1, тонкий биотип десны. Пациентке ранее не проводилась и не требовалась хирургическая коррекция мягких тканей десны. На момент исследования у пациентки не было выявлено воспалительных заболеваний пародонта.

Методы диагностики включали объективное определение биотипа десны с помощью методики трансгингивального зондирования, ультразвукового сканирования и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), а также планирование ортодонтического лечения с помощью 3D-моделирования перемещения корней зубов в пространстве челюстной кости.

В качестве клинических методов исследования для констатации биотипа десны перед ортодонтическим лечением мы использовали систему зондов по методу Д. Расперини (2015): введение в зубодесневую борозду поочередно трех зондов, окрашенных в разные цвета: белый, зеленый и синий.

Использование этих инструментов позволяет классифицировать биотип как тонкий, средний, толстый и очень толстый. Если все три зонда видны через мягкие ткани — биотип тонкий. Если не виден белый, но видны зеленый и синий — биотип средний. Если виден только синий — биотип толстый. И, наконец, если ни один из зондов не виден через десну, биотип классифицируется как очень толстый. Мы объединили понятия «толстый» и «очень толстый» биотип по Д. Расперини в термин «толстый биотип» пародонта, а «средний» и «тонкий» — в тонкий.

Вторым методом определения толщины десны был метод ультразвукового сканирования с помощью ультразвукового сканера MyLab Twice (Esaote, Италия), которым объективно определяли толщину десны. Исследование проводилось внеротовым методом в области зубов верхней и нижней челюстей 1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 3.5, 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5.

Состояние кости альвеолярного отростка (части) челюстей всех пациентов оценивали с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (Planmeca ProMax («Planmeca Oy», Финляндия).

У пациентки с помощью зондов Colorvue Biotype Probe четко определился тонкий биотип десны, так как сквозь десну были видны два зонда — синий и зеленый. С помощью ультразвукового исследования была определена толщина десны с области зубов (20 зубов верхней и нижней челюсти), она составила 0,6±0,022 мм.

КЛКТ показала дефекты кости альвеолярного отростка (части) в виде дигисценций в области зубов 1.4, 1.3, 1.2, 2.2, 2.3, 2.4, 3.2, 3.3, 4.2 — от 1,8 до 4,0 мм.

Таким образом, тонкий биотип десны и дефекты кости явились противопоказанием к расширению верхнего и нижнего зубочелюстных рядов. Ортодонтическое лечение планировалось провести с помощью узких дуг, а также с помощью межапроксимальной редукции в области зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3.


Пациентке было проведено компьютерное 3D-моделирование правильного положения корней зубов в пространстве челюстной кости, использовался ортодонтический модуль программы Avantis 3D (Avantis). Исследование дало возможность определить, что у пациентки имеется недостаточный объем кости с вестибулярной стороны альвеолярного отростка (части) на верхней и нижней челюсти, но имеется достаточный объем кости для включения зуба 4.5 в зубной ряд (рис. 2). Рис. 2. Компьютерное моделирование плана ортодонтического лечения.


С учетом тонкого биотипа десны, но достаточного объема кости в области нижнего правого сегмента было спланировано создание места, необходимого для вестибулярного перемещения зуба 4.5. В промежутках 4.4—4.6 и 4.6—4.7 были зафиксированы открывающие пружины из никель-титанового сплава. С помощью пружин место в зубоальвеолярном ряду для включения зуба 4.5 было сформировано за 10 мес, после этого зуб 4.5 был перемещен в зубной ряд и зафиксирован в правильном положении до окончания ортодонтического лечения (рис. 3). Рис. 3. На этапе ортодонтического лечения.

После проведенного ортодонтического лечения появилась компенсация преобладания верхней челюсти и необходимое смещение нижней челюсти вправо, соответственно, появилось совпадение межрезцовых линий верхней и нижней челюсти.


Конечный результат ортодонтического лечения соответствовал результатам компьютерного моделирования (рис. 4). Рис. 4. После завершения ортодонтического лечения.

Мы не получили осложнений с точки зрения состояния пародонта: до лечения у пациентки была рецессия 1,5 мм с вестибулярной стороны в области зуба 3.1, и после ортодонтического лечения рецессия не увеличилась. Не было выявлено и увеличения исходных дефектов кости альвеолярного отростка на верхней и нижней челюстях. Компьютерное моделирование с помощью программы Avantis 3D позволило осуществить планирование вестибулярного перемещения зуба 4.5, формирование места в зубном ряду, включение зуба 4.5 в зубной ряд.

Таким образом, клиническое определение биотипа десны с помощью метода колориметрического зондирования позволило нам провести констатацию тонкого биотипа десны, ультразвуковое определение толщины десны в цифровом выражении ограничило возможности объема перемещения зубов с тем, чтобы минимизировать формирование рецессий десны, а КЛКТ дало информацию об объеме костных структур на всех поверхностях стенок альвеол.

Расширение зубочелюстных рядов не предпринималось, лечение проводилось с помощью узких дуг и апроксимальной редукции. Комплексное применение перечисленных методов диагностики дало возможность оптимизировать выбор ортодонтического вмешательства, пределы перемещения зубов, предупредить ятрогенное повреждение пародонтальных структур и повысить эффективность ортодонтического лечения в целом.

Вывод

Комбинированное диагностическое обследование пациента с помощью зондов Colorvue Biotype Probe, ультразвукового сканирования и конусно-лучевой компьютерной томографии позволяет избежать осложнений у пациентов с тонким биотипом пародонта и зубочелюстными аномалиями и рассчитать ортодонтическое вмешательство с учетом изменения вектора ортодонтического перемещения индивидуально для каждого зуба [1].

Метод 3D-моделирования позволил спланировать ортодонтическое перемещение зубов в пространстве челюстной кости и не вывести зубы за пределы кортикальной пластинки. Сочетание метода колориметрического зондирования, ультразвукового сканирования и КЛКТ в ходе ортодонтического лечения, а также планирование лечения с помощью программы 3D-моделирования дало возможность безопасности движения каждого конкретного зуба, в некоторых случаях — ограничило объем ортодонтического перемещения зубов, что позволило избежать рецессий десны, а также предотвратить увеличение уже имеющихся костных дефектов.

Читайте также: