Измерение подвижности зубов двухпараметрическим периодонтометром

Обновлено: 28.09.2022

Распространенным методом исследования и контроля тканей пародонта является рентгенография челюстей. Ортопантомография, прицельные снимки до и после лечения позволяют регистрировать «на глаз» изменение плотности костной ткани.

Визуальное изучение рентгенограмм не всегда отражает объективную реальность, так как человек с нормальным зрением невооруженным глазом может различать структуры около 0,1 мм [3]. Изменение плотности поддерживающего аппарата зубов имеет большое диагностическое и прогностическое значение в поддерживающем, динамическом наблюдении больных пародонтитом. Многие исследователи на протяжении длительного промежутка времени предлагали свои методы измерения плотности тканей пародонта. Однако они не нашли практического применения [1, 5, 6]. Во многом это связано с тем, что кость — биологическая ткань, имеющая пористую структуру, состоящая из трабекул — минерального вещества — и межтрабекулярного пространства, заполненного экстравазальной (интерстициальной) жидкостью. Учеными доказан факт снижения плотности межзубной перегородки в зависимости от степени тяжести пародонтита.

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) являются важной и сложной проблемой стоматологии [2, 4, 8]. Тяжелый пародонтит приводит к потере зубов в возрастной группе старше 40 лет, обнаруживается в 5—15 % случаев. Неповрежденный пародонт встречается только у 12 % обследованных людей. Возникновение и развитие заболеваний пародонта происходят под влиянием местных причин, а также сочетанного действия местных и общих факторов на фоне изменения реактивности организма. Реактивность и резистентность тканей пародонта организма человека на протяжении жизни меняются. При определенном стечении факторов риска происходит направленный апоптоз поддерживающего аппарата зубов или микробный лизис тканей пародонта [2, 6].

Количественные методы объективизации диагностики состояния тканей пародонта и контроля эффективности консервативного и хирургического методов лечения хронического генерализованного пародонтита также возможны благодаря внедрению в практику конусно-лучевого компьютерного томографа (КЛКТ) Planmeca. Помимо визуализации объекта стоматологи-пародонтологи в свое распоряжение получили инструменты определения плотности тканей пародонта в условных единицах, или единицах Хаунсфилда. Денситотомометрия (измерение плотности в части томографического среза) позволяет не только оценить среднюю плотность в обозначенной области, но и найти в выделенном объеме ткань с максимальной и минимальной плотностью. В небольшом, ограниченном объеме возможности визуализации дополняются и углубляются за счет измерения плотности мелких составляющих комплекса тканей пародонта, таких как периодонтальная связка, трабекула губчатого вещества, кортикальная пластинка стенки альвеолы, межтрабекулярное пространство.

Благодаря этому инструменту можно производить измерение плотности в диагностически значимой области, или области наибольшей деструкции костной ткани. Наиболее вариабельна в плане изменения минеральной плотности кости при пародонтитах межзубная перегородка или межальвеолярная кость. Динамическое обследование таких пациентов с анализом минеральной плотности челюстей представляет огромный интерес. На сегодняшний день определены показатели средней минеральной плотности верхней и нижней челюстей в боковых отделах в условных единицах при гингивите и пародонтите различной степени тяжести: хронический генерализованный катаральный гингивит — 1550—1650 у. е.; хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести — 1108—1300 у. е.; пародонтит тяжелой степени — 1065—1200 у. е. [8—13]. Эти показатели имеют большое значение в плане сопоставления полученных данных денситотомометрии пациента до и после лечения с числовыми критериями различных форм хронического генерализованного пародонтита.

До настоящего времени пародонтологи недостаточно широко применяли денситотомометрию как инструмент КЛКТ Planmeca для выявления максимальной или минеральной плотности костной ткани.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных пародонтитом на основании объективной оценки минеральной плотности межальвеолярной кости (межзубных промежутков), а также компактного слоя костной ткани верхней и нижней челюстей до и после лечения.

Материалы и методы

Методика определения минеральной плотности костной ткани больных пародонтитом до и спустя год после лечения в у. е.

Денситотомометрия в условных единицах по данным конусно-лучевой компьютерной томографии Planmeca выполнялась пациенту в следующих зонах верхней и нижней челюстей: межзубный промежуток между резцами верхней челюсти: 1.1, 1.2 зубы; межзубный промежуток между молярами нижней челюсти: 3.6, 3.7 зубы; компактный слой костной ткани в области боковых отделов верхней и нижней челюстей.

Псевдотрехмерная реконструкция (трехмерное компьютерное изображение) верхней и нижней челюстей в режиме просмотра онлайн с помощью манипулятора мыши позволяет выполнить денситотомометрию в трех рентгенотомографических срезах: сагиттальном, аксиальном (рис. 1) и коронарном (рис. 2). Три томографических среза имеют одну точку пересечения. На каждом томографическом срезе мы видим пересечения двух других срезов. Измерения в аксиальном срезе (синий цвет) производят в области коронарного и сагиттального срезов. Измерения в области коронарного среза (зеленый цвет) производим в области пересечения линий красного и синего цветов, сагиттального и аксиального срезов соответственно. Измерения в сагиттальном срезе (красный цвет) производим в области пересечения аксиального и коронарного срезов, пересечение синей и красной линий.

Рис. 1. Коронарный томографический срез реконструкции верхней и нижней челюстей проецируется в верхнем левом углу. Рис. 2. Сагиттальный томографический срез реконструкции в/ч и н/ч проецируется в верхнем правом углу.

Зона дополнительного сканирования определялась инструментом выявления максимальной и минимальной плотности и связана с размерами области исследования зубочелюстной системы. Измерение плотности ткани сопровождается кликом на панели с изображением квадрата или круга левой клавишей мыши. После повторного клика на одном томографическом срезе формировался прямоугольник или квадрат, который захватывал межзубной промежуток или кортикальную пластинку челюсти. При этом формировалась зона дополнительного сканирования — параллелепипед. На трех томографических срезах появлялись показатели денситотомометрии. С целью получения среднего значения показателя денситотомометрии — максимальной плотности в данной области (минеральная плотность костной ткани) находилось его среднее арифметическое.

Денситотомометрия (инструмент «прямоугольник» или «круг» в верхнем правом углу панели) имеет следующие показатели:

1. Area — площадь исследования, ограниченная область рентгенотомографического среза.

2. Mean — среднее значение плотности ткани в ограниченной области.

3. S td — стандартное отведение.

4. Максимальное и минимальное значения плотности в ограниченной области в у. е.

«Захватывая» в объем (квадрат или круг) только интересующую нас ткань — межзубную перегородку, которая состоит из трабекул и межтрабекулярного пространства, можно сказать, что максимальная плотность — это плотность трабекул (рентгенологическая минеральная плотность костной ткани в условных единицах), а минимальная — плотность межтрабекуляного пространства. Измерения минеральной плотности костной ткани межзубной перегородки проводили на томографических срезах одинаковой толщины, сделанных на одном томографе Planmeca до и спустя год после лечения.

Клинический случай

Пациентка В., 42 лет, обратилась в многопрофильную стоматологическую поликлинику УГМА с жалобами на подвижность зубов, запах изо рта, кровоточивость десны при чистке зубов. Ранее наблюдалась у пародонтолога по месту жительства. Кровоточивость десны отмечает на протяжении 10 лет. Раз в год проводила профессиональную гигиену полости рта.

При осмотре общее состояние больной удовлетворительное. Лицо пациентки симметричное, региональные лимфатические узлы не пальпируются. Функция жевания не нарушена. Мелкое преддверие полости рта. Тяжи в области преддверия полости рта. Уздечки верхней губы, языка, нижней губы средние. Слизистая оболочка полости рта, губ, щек, языка ярко-розового цвета, блестящая, влажная, без патологических образований. Слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей ярко-красного цвета, видны над- и поддесневые зубные отложения. Глубина пародонтальных карманов 6 мм в области дистальной группы зубов верхней челюсти слева. Определяется серозно-гнойный экссудат.

Индекс Рассела (ПИ) = 6,5. Подвижность зубов 1.7, 1.6, 1.2 II степени по классификации Miller в модификации Fleszar ; подвижность 1.5, 1.4, 1.3, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 зубов I степени.

Денситотомометрия (определение минеральной плотности кости) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии между зубами 1.1 и 1.2 (рис. 3) составила 651 у. е., между зубами 3.6 и 3.7 (рис. 5) — 755 у. е. Исследования показали, что имеется снижение минеральной плотности кости в боковых отделах верхней челюсти (рис. 7) до 1030 у. е. и нижней челюсти (рис. 9) до 1288 у. е.

Рис. 3. Определение плотности кости между зубами 1.1 и 2.1 в томографических срезах до лечения. Рис. 5. Определение плотности кости между зубами 3.6 и 3.7 в томографических срезах до лечения. Рис. 7. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе в/ч до лечения.
Рис. 9. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе н/ч до лечения.

Измерения минеральной плотности проводили в трех томографических срезах, затем подсчитывалось среднее арифметическое для области исследования (табл. № 1).

Клинико-лучевые данные оценивались как деструктивные процессы на всем протяжении длины альвеолярного отростка с признаками обострения хронического воспалительного процесса: вертикальная резорбция межзубных перегородок более одной второй длины корней зубов, расширение периодонтальной щели зубов, очаги остеопороза вершин межзубных перегородок, костные карманы, фуркационная резорбция, изменение положения зубов в зубном ряду в вестибулооральном направлении. Атрофия альвеолярных отростков челюстей, убыль костной ткани по высоте, ширине, толщине альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей во фронтальных и боковых отделах. Замыкательная кортикальная пластинка альвеолярных отростков челюстей частично разрушена в дистальных отделах. Неоднородный остеопороз в боковых отделах альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.

Диагноз: обострение хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени. Частичная потеря зубов. Мелкое преддверие полости рта, тяжи в области преддверия полости рта. Деформация окклюзионной поверхности.

Под аппликационной анестезией проведены снятие зубных отложений с зубов, полировка зубов, аппликация бальзама «Асепта» и геля для десен.

Подобран комплекс фармакологических препаратов, включающий антибактериальную, иммунокорригирующую, витаминотерапию и ферментативную терапию. Подвижный 1.2 зуб II степени был депульпирован и шинирован. В течение года пациентке два раза проводили профессиональную гигиену полости рта.

Через год пациентка отмечала следующие улучшения состояния в полости рта: исчезли кровоточивость десны, запах изо рта, снизилась подвижность зубов. Слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей бледно-розового цвета, плотно обхватывает шейки зубов. Рекомендована консультация стоматолога-хирурга с целью проведения реконструктивных операций в области преддверия полости рта. Повторно проведена компьютерная томография на аппарате Planmeca. Клинико-лучевые данные отразили стабилизацию воспалительного процесса в тканях пародонта: сформирована кортикальная пластинка межзубных перегородок верхней и нижней челюстей, уменьшились костные карманы и периодонтальные щели зубов. В динамике определена минеральная плотность кости между зубами 1.1 и 1.2 — 694 у. е. (рис. 4), 3.6 и 3.7 — 907 у. е. (рис. 6), что показывает увеличение плотности кости на 7 и 17 % соответственно после лечения. Плотность компактного слоя костной ткани в боковом отделе верхней и нижней челюстей составила 1273 у. е. (рис. 8) и 1505 у. е. (рис. 10), что показывает увеличение минеральной плотности кости на 19 и 15 % соответственно (табл. № 1).

Рис. 4. Определение плотности кости между зубами 1.1 и 2.1 в томографических срезах после лечения. Рис. 6. Определение плотности кости между зубами 3.6 и 3.7 в томографических срезах после лечения. Рис. 8. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе в/ч после лечения.
Рис. 10. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе н/ч после лечения.

Таблица № 1. Динамическая денситотомометрия межальвеолярной кости и компактного слоя костной ткани челюстей с применением инструмента выявления минеральной плотности по данным КЛКТ Planmeca в у. е.

Проведена сравнительная оценка подвижности зубов у пациентов с пародонтитом разной степени тяжести на
обеих челюстях двухпараметрическим периодонтометром. Установлено, что аппаратурный метод позволяет более
точно определять состояние опорно-удерживающего аппарата каждого зуба в числовом выражении (мкм/5Н). Также
выявлены закономерности в данных измерения депульпированных зубов.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Григорьян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 320 с.: ил.

2. Контролирующее устройство прибора для определения подвижности зуба. Патент №2171097/ Марков Б. П., Морозов К. А. - 2001.

3. Королев С. Л. Оценка функциональных возможностей пародонта / Сборник научных трудов XXVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - М., 2004. - С. 146-147.

4. Марков Б. П., Морозов К. А., Тетерин П. В. Сравнение результатов определения подвижности зубов полученных визуальным методом и с помощью двухпараметрического периодонтометра // Российский стоматологический журнал. 2001. №6. С. 37-39.

5. Морозов К. А. Комплексный анализ параметров подвижности зубов Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2004. - С. 47.

6. Морозов К. А. Методы исследования подвижности зуба // Стоматология. 2003. №2. С. 57-61.

7. Способ диагностики состояния опорно-удерживающего аппарата зуба. Патент № 2177759 / Марков Б. П., Морозов К. А. - 2002.

8. Способ измерения подвижности зуба. Патент №2196537 / Морозов К. А. - 2003.

9. Fleszar T. J., Knowles J. W., Morrison E. C., Burgett F. G., Nissle R. R., Ramfjord S. P. Tooth mobility and periodontal therapy // J Clin Periodontal. 1980. №7. Р. 495-505.

10. Oka H., Yamamoto T., Saratani K., Kawazoe T. Automatic diagnosis system of tooth mobility for clinical use // Med. Prog. Technology. 1990. Vol. 16. P. 117-124.

11. Григорьян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 320 с.: ил.

Проведена сравнительная оценка подвижности зубов у пациентов с пародонтитом разной степени тяжести на
обеих челюстях двухпараметрическим периодонтометром. Установлено, что аппаратурный метод позволяет более
точно определять состояние опорно-удерживающего аппарата каждого зуба в числовом выражении (мкм/5Н). Также
выявлены закономерности в данных измерения депульпированных зубов.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Григорьян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 320 с.: ил.

2. Контролирующее устройство прибора для определения подвижности зуба. Патент №2171097/ Марков Б. П., Морозов К. А. - 2001.

3. Королев С. Л. Оценка функциональных возможностей пародонта / Сборник научных трудов XXVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - М., 2004. - С. 146-147.

4. Марков Б. П., Морозов К. А., Тетерин П. В. Сравнение результатов определения подвижности зубов полученных визуальным методом и с помощью двухпараметрического периодонтометра // Российский стоматологический журнал. 2001. №6. С. 37-39.

5. Морозов К. А. Комплексный анализ параметров подвижности зубов Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2004. - С. 47.

6. Морозов К. А. Методы исследования подвижности зуба // Стоматология. 2003. №2. С. 57-61.

7. Способ диагностики состояния опорно-удерживающего аппарата зуба. Патент № 2177759 / Марков Б. П., Морозов К. А. - 2002.

8. Способ измерения подвижности зуба. Патент №2196537 / Морозов К. А. - 2003.

9. Fleszar T. J., Knowles J. W., Morrison E. C., Burgett F. G., Nissle R. R., Ramfjord S. P. Tooth mobility and periodontal therapy // J Clin Periodontal. 1980. №7. Р. 495-505.

10. Oka H., Yamamoto T., Saratani K., Kawazoe T. Automatic diagnosis system of tooth mobility for clinical use // Med. Prog. Technology. 1990. Vol. 16. P. 117-124.

11. Григорьян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 320 с.: ил.

Повышение устойчивости зубов в комплексном лечении заболеваний пародонта позволяет не только сохранить зубы, но и восстановить функцию жевания в достаточном объеме. При генерализованном пародонтите средней и тяжелой степеней у зубов наблюдается выраженная патологическая подвижность, что приводит к нарушению функции откусывания и пережевывания пищи.

Хорошо известно, что основными структурными элементами периодонта, несущими нагрузку, являются коллагеновые волокна. Интерстициальная жидкость — гель, заполняющий пространство между клетками, волокнами, кровяными сосудами, зубом и костью, также участвует в передаче и демпфировании (гашение колебаний) сил, действующих на зуб (Н. В. Гинали, 2001). Принято считать, что при силовой нагрузке на зуб вначале его движения коллагеновые волокна находятся в расслабленном состоянии и вся нагрузка воспринимается интерстициальной жидкостью. В момент смещения зуба интерстициальная жидкость, перетекая, рассеивает часть сил, действующих на зуб. При возрастании силовой нагрузки происходит переориентация коллагеновых волокон и их натяжение. Этот механизм обеспечивает демпфирование и равномерное распределение жевательной нагрузки на альвеолярную кость во время жевания.

Одним из методов повышения устойчивости зубов при выраженных признаках воспаления в пародонте является их депульпирование с пломбированием каналов материалами, содержащими формальдегид (А. В. Цимбалистов и др., 2008). Это, по мнению некоторых авторов, приводит к изменению биомеханических свойств периодонта, что может отразиться на функции равномерного распределения и демпфирования жевательной нагрузки (А. И. Воложин и др., 2003).

Об этом свидетельствуют в основном клинические наблюдения, а объективные данные, которые могли быть получены с помощью аппаратурных методов измерения, почти отсутствуют. Поэтому настоящее исследование посвящено изучению биомеханических свойств периодонта аппаратурным методом после пломбирования каналов пастами, содержащими формальдегид.

Биомеханические свойства периодонта оценивались путем измерения подвижности зубов, которая измерялась двухпараметрическим периодонтометром до и через 1, 3 и 6 месяцев после пломбирования каналов. Двухпараметрический периодонтометр состоит из измерительного щупа, специального электронного блока и компьютера (рис. 1).

Рис. 1. Двухпараметрический периодонтометр.

Измерительный щуп снабжен подвижным конусом, при легком касании им зуба в нем автоматически возникают вынужденные колебания, передающиеся зубу. В датчике перемещения, находящемся в подвижном конусе, индуцируется электрический ток, напряжение которого пропорционально подвижности зуба.

Измерение подвижности зубов проводилось в двух положениях: под действием небольшой предварительной силовой нагрузки (рис. 2) и в положении, близком к равновесному (К. А. Морозов, В. А. Шибеко, 2005).

Рис. 2а. Измерение подвижности зуба: под небольшой предварительной нагрузкой, приходящейся от подвижного конуса измерительного щупа.

Рис. 2б. Измерение подвижности зуба: с компенсатором в положении, близком к равновесному.

Соотношение величины подвижности зуба, измеренной под нагрузкой и в положении, близком к равновесному, характеризует биомеханические свойства периодонта.

Для сохранения неизменных условий измерения зубы, на которых проводились измерения, не подвергались сошлифовыванию во время исследования. Эндодонтическое лечение проведено на 27 зубах у 16 пациентов в возрасте от 43 до 65 лет. Показанием к эндодонтическому лечению являлось значительное смещение 9 боковых зубов с деформацией зубного ряда относительно окклюзионной плоскости, у 10 передних и 8 боковых зубов каналы пломбировались с целью предотвращения ретроградного пульпита с высокой степенью атрофии альвеолярной кости при генерализованном пародонтите тяжелой степени. Во всех случаях применялся метод витальной экстирпации пульпы. Во всех случаях у леченых зубов были зубы-антагонисты. Величины подвижности зубов находились в широком диапазоне от 29,6 мкм/Н — начальные признаки визуально определяемой подвижности — до величины 113,2 мкм/Н, что соответствовало значительной подвижности зубов.

В результате исследования установлено, что после пломбирования каналов пастами, содержащими формальдегид, подвижность зубов, измеренная в равновесном положении, уменьшалась от 1,5 до 2,3 раза уже через 1 месяц и далее продолжала незначительно уменьшаться на 10—20 % к 6 месяцам (рис. 3).

Рис. 3. Характерное изменение структуры по­движности зуба после пломбирования пастой, содержащей формальдегид. Пациентка Д. Зуб 2.6.

Подвижность зубов, измеренная под нагрузкой, также уменьшалась, но менее значительно, что приводило к уменьшению соотношения этих величин. Если до эндодонтического лечения отношение подвижности зубов, измеренных в равновесном положении и под нагрузкой, составляло в среднем 1,9, то после пломбирования каналов пастами, содержащими формальдегид, это отношение приближалось к 1,0.

Это свидетельствует об уменьшении перетекания жидкой составляющей периодонта. Зуб все меньше меняет свое положение под действием нагрузки. Формальдегид, выделяясь в периодонт, образует поперечные связи с аминогруппами боковых цепей молекул коллагена. Дальнейшая самопроизвольная поликонденсация формальдегида обусловливает уменьшение склеиваемости элементов микроструктуры коллагена. Возрастает устойчивость коллагеновых волокон к действию ферментов и гидролизирующих агентов, уменьшается их набухание и увеличивается прочность их при растяжении.

Также формальдегид взаимодействует с коллагеном интерстициальной жидкости — геля, представляющего белковый коллоид. Ткань периодонта полимеризуется и преобразуется в однородную массу. Изменение структуры периодонта нарушает демпфирующие свойства и равномерное распределение функциональной нагрузки на альвеолярную кость. Система зуб — периодонт — кость становится подобной системе имплантат — кость. Возникает вероятность локализации механических напряжений в отдельных областях периодонта. Вследствие этого даже под действием адекватных жевательных нагрузок возможно разрушение периодонта.

Перекрывающие протезы в различных вариантах применяются несколько десятилетий. Одним из показаний к их изготовлению являются заболевания пародонта. Эти конструкции протезов позволяют сохранить зубы с выраженной патологической подвижностью. Рациональное использование таких зубов при протезировании перекрывающими съемными протезами позволяет обеспечить надежную фиксацию и стабилизацию съемного пластиночного протеза, что создает условия для равномерного распределения жевательного давления на ткани протезного ложа и на пародонт зубов, взятых в конструкцию, и достичь наиболее благоприятных отдаленных результатов [1, 4–6].

Перекрывающие протезы имеют ряд преимуществ над обычными пластиночными протезами [2]:

Сохранение зуба или корня, перекрытого этим видом протеза, способствует значительному замедлению атрофии альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти.

Сохраненные зубы и корни, создавая дополнительную опору для протеза, позволяют добиться хорошей ретенции, стабилизации и фиксации, что повышает его жевательную эффективность.

Применение этих видов съемных протезов приводит к значительному уменьшению периода адаптации.

Перекрывающие протезы более эстетичны в отличие от частичных съемных пластиночных протезов, где применяется кламмерная система фиксации.

В этих видах конструкции возможны укорочения границ базиса протеза, что немаловажно для пациента.

К сожалению, применение перекрывающих протезов неоправданно ограниченно, а врач, выбирая конструкции протезов при генерализованном пародонтите, часто рекомендует удалять значительное количество зубов, изготавливая недостаточно функционально полноценные съемные протезы.

Цель исследования — оценить эффективность ортопедического лечения пациента, страдающего генерализованным пародонтитом тяжелой степени, с применением перекрывающего протеза на основании анализа данных о подвижности зубов, полученных с помощью двухпараметрического периодонтометра на различных этапах лечения.

Материал и методы

Исследование проводилось в клинике кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ: пациенту К., 1957 года рождения, был поставлен диагноз (рис. 1, 2) «генерализованный пародонтит тяжелой степени в стадии ремиссии на фоне сахарного диабета II типа, осложненный частичным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях, I степенью патологической подвижностью зубов 2.7, 3.5 (по Д. А. Энтину), II степенью патологической подвижности зубов 1.1, 1.2, 2.2, 3.1, 3.2, 4.2, 4.4 и III степенью патологической подвижности зуба 2.6, вертикальным выдвижением зубов 1.1, 1.6, 1.7, 2.5, 2.6, 2.7, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, хроническим периодонтитом зубов 1.6 и 3.5».

Рис. 1а. Диагностические модели пациента К. (до начала лечения). Рис. 1б. Диагностические модели пациента К. (до начала лечения). Рис. 1в. Диагностические модели пациента К. (до начала лечения).
Рис. 1г. Диагностические модели пациента К. (до начала лечения).

Рис. 2. Ортопантомограмма пациента К. (до начала лечения).

В качестве критерия оценки правильности подготовки полости рта к ортопедическому лечению и проведения лечебных мероприятий была выбрана величина подвижности зубов, которая измерялась двухпараметрическим периодонтометром (ДПП), разработанным на кафедре факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ. По результатам измерения подвижности зубов пациента К. и анализа диагностических моделей решено оставить под постоянные конструкции девять зубов — из них шесть на верхней челюсти (1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5) и три на нижней (3.3, 3.4, 4.3). Составлен план лечения:

Депульпировать зубы 1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5, 3.3, 3.4, 4.3.

Изготовить иммедиат-протез с последующим удалением зубов 1.6, 1.2, 1.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.1, 3.2, 3.5, 4.1, 4.2, 4.4. Эти зубы удаляются в связи с высокой степенью патологической подвижности, сочетающейся с атрофией костной ткани альвеолы не менее чем на ¾ длины корня. Зубы 1.6 и 3.5 удаляются из-за хронического периодонтита и нецелесообразности эндодонтического перелечивания этих зубов.

Изготовить литые металлические колпачки на зубы 1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5 под перекрывающий пластиночный протез.

Изготовить пластиночный перекрывающий протез на верхнюю челюсть и пластиночный протез на нижнюю челюсть с кламмерами на зубы 3.4, 4.3.

В процессе лечения проводилось динамическое измерение подвижности зубов с помощью ДПП: для составления плана лечения, после депульпирования зубов, через 40 дней пользования иммедиат-протезами, через месяц после изготовления постоянных съемных протезов. Измерения подвижности зубов осуществлялись в одно и то же время суток и через равные промежутки времени после приема пищи.

Результаты и их обсуждение

В области всех зубов пациента наблюдалась степень атрофии костной ткани альвеолы не менее 3/4 длины корня, а подвижность зубов варьировалась в пределах от 107 мкм/Н до 1500 мкм/Н, что соответствовало превышению нормы примерно от 8,5 раза до 120 раз. При этом видимая подвижность зубов 1.3, 1.4, 1.6, 1.7, 2.1, 2.3, 2.5, 3.3, 3.4, 4.1, 4.3 отсутствовала, а у зубов 2.7, 3.5, 1.1, 1.2, 2.2, 3.1, 3.2, 4.2, 4.4, 2.6 соответствовала I , II и III степеням патологической подвижности (по Д. А. Энтину).

В целях подготовки девяти оставшихся зубов к ортопедическому лечению было решено провести их депульпирование. Это привело (по данным, полученным с помощью ДПП) к возрастанию подвижности зубов в среднем на 15 %, что, по-видимому, объясняется воспалительными явлениями в периапикальной части периодонта, связанными с разрывом сосудисто-нервного пучка во время депульпации. Сразу после депульпировании и пломбирования каналов были изготовлены временные частичные съемные пластиночные иммедиат-протезы на верхнюю и нижнюю челюсти с удалением зубов 1.6, 1.2, 1.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.1, 3.2, 3.5, 4.1, 4.2, 4.4 и с кламмерами на зубы 1.7, 2.1, 2.5 и зубы 3.4 и 4.3.

Протезы были припасованы в полости рта с последующей коррекцией через сутки с выверением окклюзионных контактов. Через неделю, после снятия швов, была произведена перебазировка протезов самотвердеющей пластмассой Reline , выверены окклюзионные контакты. Для компенсации несоответствия между протезом и протезным ложем в результате посттравматической атрофии кости в результате удаления зубов через месяц после наложения протезов была произведена вторая перебазировка самотвердеющей пластмассой Reline , выверены окклюзионные контакты.

Через 40 дней пользования протезами была повторно измерена подвижность оставшихся зубов. Их подвижность возросла в среднем на 20 % по сравнению с первоначальными показателями, что, возможно, связано с возрастанием нагрузки от зубов-антагонистов. Если до наложения съемных протезов зубы не имели полноценных контактов, некоторые контактировали с подвижными зубами, у других зубов не было антагонистов, то при наличии протезов появились плотные контакты с искусственными зубами-антагонистами, что повысило нагрузку на опорно-удерживающий аппарат и, соответственно, привело к повышению подвижности зубов.

Далее мы приступили к следующему этапу лечения: подготовке зубов верхней челюсти к изготовлению постоянного съемного пластиночного перекрывающего протеза. Для этого (до препарирования зубов под колпачки) было проведено получение оттиска базовым слоем С-силиконовой оттискной массы Speedex с верхней челюсти вместе с иммедиат-протезом с целью его использования для создания временного перекрывающего протеза на период изготовления литых колпачков.

После чего зубы 1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5 были отпрепарированы с укорочением на 2/3 длины их видимой части, получен двуслойный оттиск с верхней челюсти А-силиконовой массой Flexitime для изготовления литых цельнометаллических колпачков. По оттиску, снятому до препарирования зубов, вместе со съемным протезом, была проведена его «починка» и превращение во временный перекрывающий протез. Для этого на отпрепарированные зубы была наложена пластмасса «Акродент», а из самотвердеющей пластмассы Reline был изготовлен базис протеза с искусственной десной (рис. 3).

Рис. 3а. Временный перекрывающий протез на верхнюю челюсть, изготовленный с использованием имеющегося иммедиат-протеза, и иммедиат-протез на нижнюю челюсть с кламмерной фиксацией (вид с наружной и внутренней поверхностей). Рис. 3б. Временный перекрывающий протез на верхнюю челюсть, изготовленный с использованием имеющегося иммедиат-протеза, и иммедиат-протез на нижнюю челюсть с кламмерной фиксацией (вид с наружной и внутренней поверхностей). Рис.3 в. Внешний вид пациента К.

За неделю пользования временным перекрывающим протезом никаких жалоб пациент не предъявлял, видимая подвижность зубов исчезла. За эту неделю были изготовлены, затем припасованы и фиксированы литые металлические колпачки из хромоникелевого сплава (рис. 4). Получены оттиски с верхней и нижней челюстей альгинатной массой Ypeen для изготовления постоянных конструкций: частичного съемного пластиночного протеза с фиксацией на удерживающих кламмерах на нижнюю челюсть и полного съемного перекрывающего протеза на верхнюю челюсть.

Рис. 4. Пациент К. Литые металлические колпачки в полости рта. Рис. 4. Пациент К. Литые металлические колпачки в полости рта.

На период изготовления постоянных протезов у временного перекрывающего протеза в области его прилегания к зафиксированным колпачкам были проведены расширение внутренней части протеза фрезой и дополнительная перебазировка пластмассой Reline .

После изготовления в зуботехнической лаборатории постоянных съемных протезов — частичного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть с кламмерами на зубы 3.4 и 4.4 и полного съемного пластиночного перекрывающего протеза на верхнюю челюсть (рис. 5) — были проведены припасовка протезов в полости рта, перебазировка протеза на верхнюю челюсть в области колпачков с помощью пластмассы Reline (для контакта колпачков с базисом протеза) с последующим выверением окклюзионных контактов.

Через неделю после пользования перекрывающим протезом на верхней челюсти были проведены измерения подвижности зубов.

Рис. 5 в. Перекрывающий протез на верхнюю челюсть и пластиночный протез с кламмерной фиксацией на нижнюю челюсть (вид с наружной и внутренней поверхностей). Рис. 5 г. Перекрывающий протез на верхнюю челюсть и пластиночный протез с кламмерной фиксацией на нижнюю челюсть (вид с наружной и внутренней поверхностей).

Показатели подвижности зубов верхней челюсти уменьшились на 33 % у зуба 1.3, на 28 % у 1.7, на 25 % у 2.1, на 55 % у 2.3, на 70 % у 2.5 и у зуба 1.4 не изменились по сравнению с результатами подвижности во время пользования временными протезами. Подвижность зубов на нижней челюсти (3.3, 3.4, 4.3) после изготовления постоянного частичного съемного пластиночного протеза практически не изменилась, что объясняется заменой временного протеза на аналогичную постоянную конструкцию.

Нам представляется, что уменьшение подвижности зубов верхней челюсти связано с укорочением длины рычага (высоты видимой части зуба, на которую действовала сила жевательного давления) более чем в 2 раза (на 2/3 длины видимой части зуба) и с распределением жевательного давления не только на эти зубы, но и на слизистую оболочку после перекрытия их протезом.

Таким образом, применение перекрывающих протезов при генерализованном пародонтите тяжелой степени с сохранением зубов, находящихся в состоянии декомпенсации опорно-удерживающего аппарата, оправданно, так как позволяет снять перегрузку с оставшихся зубов и продлить срок пользования ими, увеличить функциональную ценность протезов и замедлить атрофию костной ткани протезного ложа (за счет пролонгированного использования зубов).

Процесс резорбции костной ткани протезного ложа при генерализованном пародонтите не заканчивается при потере зубов и требует постоянного контроля. Так, выбранный нами вид фиксации перекрывающего протеза (на колпачках) требует проведения каждые 3,5–4 месяца перебазировки из-за ослабления фиксации в результате истирания пластмассы вокруг колпачков. Необходимая в этих случаях перебазировка протеза также позволяет добиться улучшения конгруэнтности поверхностей протеза и слизистой оболочки, что позволит избежать перегрузки перекрытых зубов (корней) и увеличит срок их сохранности.

Читайте также: