Фторсодержащие средства для эндогенной профилактики кариеса назначаются при содержании фтора в воде

Обновлено: 07.10.2022

5. Показанием к применению системных методов фторидпрофилактики кариеса является содержание фторида в питьевой воде:

  • 1. оптимальное
  • 2. менее половины оптимального
  • 3. субоптимальное
  • 4. больше оптимального
  • 5. не имеет значения

6. Показанием к назначению системных методов фторидпрофилактики кариеса является уровень интенсивности кариеса у 12-летних детей:

  • 1. очень низкий, низкий
  • 2. низкий, средний
  • 3. низкий, средний, высокий
  • 4. средний, высокий, очень высокий
  • 5. очень низкий, средний, очень высокий
  • 1. невозможно
  • 2. возможно, если содержание фторида в питьевой воде составляет менее половины оптимальной дозы
  • 3. возможно, если содержание фторида в питьевой воде субоптимальное
  • 4. возможно, если содержание фторида в питьевой воде оптимальное
  • 5. возможно, если содержание фторида в питьевой воде больше оптимального

8. Применение таблеток фторида натрия для профилактики кариеса постоянных зубов наиболее эффективно с возраста (лет):

  • 1. 2 2) 5
  • 2. 6
  • 3. 10
  • 4. 12
  • 1. каждый день
  • 2. через день
  • 3. 1 раз в неделю
  • 4. 1 раз в месяц
  • 5. 1 раз в полгода
  • 1. 0,5
  • 2. 1,0
  • 3. 1,5
  • 4. 2,5
  • 5. 5,0

11. С целью профилактики кариеса используются полоскания растворами фторида натрия в концентрациях (%):

  • 1. 0,01 0,02
  • 2. 0,02 0,05 0,1
  • 3. 0,05 0,1 0,2
  • 4. 0,5 1,0 1,5
  • 5. 1 2 3
  • 1. день
  • 2. неделю
  • 3. 2 недели
  • 4. полгода
  • 5. год
  • 1. ежедневно
  • 2. 1 раз в неделю
  • 3. 1 раз в 2 недели
  • 4. 1 раз в полгода
  • 5. 1 раз в год
  • 1. очищение зубов от налета
  • 2. нанесение фторлака
  • 3. высушивание зубов
  • 4. изоляция от слюны
  • 5. протравливание эмали

15. Полоскания фторидсодержащими растворами с целью профилактики кариеса рекомендуют проводить с возраста (лет):

  • 1. 3 2) 6
  • 2. 10
  • 3. 12
  • 4. 15

16. По рекомендациям ВОЗ, концентрация фторида в зубных пастах для взрослых должна быть не менее (ррт):

  • 1. 500
  • 2. 1000
  • 3. 1500
  • 4. 2000
  • 5. 5000
  • 1. ежедневно
  • 2. 1 раз в неделю
  • 3. 1 раз в 2 недели
  • 4. 1 раз в полгода
  • 5. 1 раз в год

18. При заглатывании раствора фторида натрия во время процедуры полоскания следует выпить 1 столовую ложку раствора:

  • 1. перекиси водорода 3%
  • 2. глюконата кальция 10%
  • 3. хлоргексидина 0,06%
  • 4. сульфата магния 10%
  • 5. глюкозы 40%
  • 1. 10-20
  • 2. 30-40
  • 3. 50-60
  • 4. 70-80
  • 5. 90-100

20. Средняя профилактическая эффективность от применения системных методов профилактики кариеса составляет (%):

  • 1. 10-20
  • 2. 30-40
  • 3. 50-60
  • 4. 70-80
  • 5. 90-100
  • 1. полосканий
  • 2. аппликаций
  • 3. для приема внутрь
  • 4. электрофореза
  • 5. ротовых ванночек
  • 1. с 2 до 12 лет
  • 2. с 3 до 15 лет
  • 3. с 4 до 10 лет
  • 4. с 6 до 12 лет
  • 5. с 12 до 18 лет

23. Местные средства фторидпрофилактики применять в районах с содержанием фторида в питьевой воде более 1,5 мг/л:

  • 1. нельзя
  • 2. можно у детей до 12 лет
  • 3. можно в сочетании с системными средствами
  • 4. можно при неудовлетворительной гигиене полости рта у пациента
  • 5. можно при высокой интенсивности кариеса у пациента

24. В районе, где содержание фторида в питьевой воде составляет менее половины оптимальной дозы, наиболее эффективным методом фторидпрофилактики кариеса зубов у детей будет применение:

  • 1. таблеток фторида натрия
  • 2. фторидсодержащих растворов для полосканий
  • 3. фторидсодержащих зубных паст
  • 4. фторлака или фторгеля
  • 5. 3% раствора «Ремодент»

25. В районе, где содержание фторида в питьевой воде субоптимальное, для профилактики кариеса наиболее приемлемым будет:

  • 1. прием таблеток фторида натрия
  • 2. употребление фторированного молока
  • 3. употребление фторированной соли
  • 4. чистка зубов фторидсодержащими зубными пастами
  • 5. фторирование питьевой воды в школах

26. При применении локальных фторирующих установок в школах концентрация фторида в воде составляет (мг/л):

  • 1. 6-8
  • 2. 9-12
  • 3. 12-14
  • 4. 16-18
  • 5. в любое время после прорезывания зуба
  • 1. 6-8
  • 2. 9-12
  • 3. 12-14
  • 4. 16-18
  • 5. в любое время после прорезывания зуба
  • 1. 5-6
  • 2. 6-8
  • 3. 9-12
  • 4. 12-14
  • 5. в любое время после прорезывания зуба

30. Герметизацию фиссур постоянных зубов (моляров и премоляров) рекомендуется проводить после прорезывания:

  • 1. сразу
  • 2. через 2-3 года
  • 3. через 4-6 лет
  • 4. через 10-12 лет
  • 5. срок не ограничен
  • 1. пломбирования кариозных полостей
  • 2. пломбирования корневых каналов
  • 3. герметизации фиссур
  • 4. изолирующих прокладок
  • 5. лечебных прокладок
  • 1. плохая гигиена полости рта
  • 2. узкие и глубокие фиссуры
  • 3. неполное прорезывание коронки зуба
  • 4. средний или глубокий кариес
  • 5. повышенное содержание фторида в питьевой воде

33. При невозможности надежной изоляции зуба от слюны при проведении метода герметизации фиссур материалом выбора служит:

Многие авторы отмечали, что снижение распространенности заболеваемости кариесом в экономически развитых странах в течение последних десятилетий связано с применением фторидов. При этом решающее значение имеет местное применение фторидов и, прежде всего, применение фторсодержащих зубных паст. Фторапатит имеет лишь незначительный потенциал защиты от кариеса, а растворенные в окружающей эмаль зуба жидкой среде фториды не только способствуют реминерализации, но и замедляют деминерализацию твердых тканей зуба. Исходя из того, что в период широкого местного применения фторидов снизилась распространенность заболевания кариесом, можно заключить, что регулярное применение соединений фтора способствует замедлению развития кариеса.

Введение

К твердым тканям зуба относятся эмаль, дентин и цемент. Эмаль представляет собой хорошо минерализированную ткань. По сравнению с эмалью дентин и цемент состоят в большей степени из органической матрицы. Минеральная составляющая твердых тканей зуба представляет собой не просто чистый гидроксиапатит (HAP = Ca10 (PO4)6(OH)2). Речь идет о биоматериале, в состав которого, кроме небольшой части ионов кальция, входят также многие другие ионы. Включение в кристаллическую решетку гидроксиапатита гидрофосфат-, карбонат-ионов или ионов магния приводит к образованию менее стабильного, легче растворяющегося апатита. Содержание карбоната в дентине (5,5 %) выше, чем в эмали (3 %), поэтому выше и растворимость в кислотах кристаллов, входящих в состав дентина. Частичная замена гидроксильных групп в кристаллической решетке на ионы фтора, может значительно стабилизировать структуру апатита.

В состав здоровой эмали зубов человека кроме гидроксиапатита входит также фторгидроксиапатит (FHAP) или фторапатит (FAP). При этом во внешнем слое эмали в среднем менее 5 % гидроксильных групп гидроксиапатита замещены на ионы фтора. В толще эмали, уже на глубине 50 мкм, содержание ионов фтора становится еще ниже.

В статье пойдет речь о роли фторидов в профилактике кариеса (Featherstone, 2000; Lussi, 2010) (табл. № 1) , а также будут даны практические рекомендации относительно их применения.

Таблица № 1. Патологические и защитные факторы, влияю­щие на равновесие между де- и реминерализацией.

Защитные факторы

Кальций, фосфат, фтор

Способствующие кариесу факторы

Кислотная «атака»

Эмаль зуба представляет собой гидроксиапатит с небольшим содержанием кальция и высоким содержанием карбонатов. В стабильном состоянии в непосредственном окружении кристаллов эмалевых призм имеется достаточное количество ионов Ca2+-, PO43–-, OH–- и F–, поэтому кристаллы, входящие в состав эмали, находятся в химическом равновесии с окружающей их жидкостью. Активные концентрации (активность) этих ионов определяют степень насыщенности раствора. При недостаточном насыщении раствора кристаллы гидроксиапатита растворяются, а в более благоприятной ситуации, при перенасыщении раствора, минеральные вещества поступают из окружающей среды в эмаль зуба. При кариесогенной кислотной «атаке» в результате жизнедеятельности бактерий зубного налета (бактериальной бляшки) из углеводов образуются органические кислоты. При диссоциации этих кислот освобождаются ионы H+.

В результате повышения концентрации ионов H+ (низкий показатель рН) снижается содержание гидроксид-ионов (OH–) в окружающей зуб жидкости бактериальной бляшки. Кроме того, ионы H+ в тканевой жидкости бляшки преобразуют фосфат-ионы (PO43–) в гидрофосфат-ионы (НPO42–), а в большей степени, в ионы Н2PO4– (Dawes, 2003). Следовательно, при более низком показателе рН среды уменьшается концентрация ионов PO43–. Для сохранения химического равновесия окружающего поверхность эмали раствора из тканей зуба выделяются фосфат-ионы (PO43–), а затем и гидроксид-ионы (OH–). В результате для сохранения нейтральности среды из твердых тканей зуба выводятся ионы кальция, т. е. происходит растворение твердых тканей зуба (Dawes, 2003).

Динамика вышеописанного процесса убыли тканей зависит от следующих факторов:

  • химического состава кристаллов, входящих в состав эмали, дентина и цемента зуба;
  • состава окружающей зуб бактериальной бляшки.

Исходя из вышесказанного, можно объяснить различие критических показателей рН для эмали (5,5) или дентина (6,3), а также разную степень активности кариеса у различных пациентов. Степень активности кариеса зависит от содержания ионов кальция, фосфата и фтора в слюне или жидкости бляшки. На эти факторы также оказывают влияние частота употребления сахара и качество гигиены полости рта. Они играют еще более важную роль при возникновении кариеса.

Когда зубы, на которых нет налета, подвергаются хроническому воздействию кислот эндогенного или экзогенного характера, могут возникать эрозии эмали. Для возникновения эрозий имеют значение не только показатели рН контактирующих с поверностью зубов эрозирующих напитков, но и содержание в них ионов кальция, фосфата и фтора. Например, «критический» показатель рН, при котором может возникнуть эрозия эмали, может снижаться, если в напиток или продукт питания добавлен кальций.

Фториды замедляют деминерализацию

Многочисленные исследования документально подтвердили, что включение ионов фтора в состав неорганического компонента эмали лишь незначительно уменьшает ее растворимость (Arends & Christoffersen, 1986; tenCate & Duijsters, 1983). Небольшие количества свободных ионов фтора в окружающей зуб жидкой среде замедляют деминерализацию эмали эффективнее, чем ионы фтора, входящие в состав твердых тканей зуба. Они имеют значительно более высокий потенциал защиты от кариеса, чем содержащийся в большом количестве в эмали зуба фторапатит (FAP). Ogaard и соавт., (1988) использовали для базисных экспериментов эмаль зубов акулы, состоящую почти из чистого фторапатита.

Здоровая эмаль зуба человека содержит по сравнению с эмалью зубов акулы значительно меньше ионов фтора, и они находятся преимущественно в самом наружном слое эмали. При содержании фторида в эмали зубов акулы в количестве 32 000 ppm, 99 % ионов OH– замещены на ионы фтора. В эмали зуба человека менее 5 % ионов OH– замещены на ионы фтора. На этапах вышеупомянутых исследований (Ogaard и соавт., 1988), проведенных In-situ, эмаль зубов акулы и эмаль зубов человека помещалась в съемную аппаратуру, дополнительно снабженную способствующими скоплению налета (бляшки) элементами. Как в тканях эмали зубов акулы, так и в тканях эмали зубов человека возникали кариозные поражения. При этом глубина поражения кариесом эмали акулы была немного меньше.

Результаты последующих исследований показали, что убыль неорганического компонента эмали человека была даже ниже, чем эмали акулы в тех случаях, когда объекты наблюдения ежедневно использовали ополаскиватели для полости рта с 0,2%-ным содержанием фторида натрия.

Таким образом было подтверждено предположение о том, что растворенные в окружающей ткани зуба жидкой среде ионы фтора играют большую роль в профилактике кариеса, чем ионы фтора, входящие в состав кристаллов эмали зуба. Ионы фтора частично адсорбируются на поверхности кристаллов эмалевых призм и находятся в динамическом равновесии с фторидами, растворенными в непосредственном окружении эмали зуба. В результате этого поддерживается равновесие в окружающей кристаллы эмалевых призм жидкости или ее перенасыщение фтор(гидрокси)апатитом, а следовательно, репрeципитация неорганического компонента эмали. Адсорбция фторидов на поверхности кристалла также способствует непосредственной защите от деминерализации. В участках, где отсутствует фторид, возможно локальное растворение кристаллов эмалевых призм при кислотной «атаке».

Небольшое повышение концентрации ионов фтора может также наблюдаться после приема подсоленной пищи. В таком случае концентрация ионов фтора в слюне значительно повышается в течение примерно 30 мин. (Hedman и соавт., 2006). Фторирование поваренной соли и питьевой воды имеет аналогичный механизм действия. Мало вероятно, что при таких незначительных концентрациях фтора и при низком показателе рН среды, образуется фторид кальция (CaF2).

Фторид кальция (CaF2)

Большую роль в профилактике кариеса играет фторид кальция (рис. 1) , а точнее, подобный ему по составу преципитат, образующийся на поверхности зуба после применения фторсодержащих препаратов.

Рис. 1. Образование и распад подобного фториду кальция материала (в модификации по R?lla & Saxegaard, 1990).

Рис. 1. Образование и распад подобного фториду кальция материала (в модификации по R?lla & Saxegaard, 1990).

Кальций может поступать либо из слюны, либо при нанесении слабокислых фторсодержащих средств, а также частично из тканей зуба (Saxegaard & R?lla, 1989; Larsen & Richards 2001).

Не разрушая входящий в структуру минеральной части эмали зуба фторид, этот преципитат может отделяться от поверхности эмали зуба при помощи гидроксида калия. Поэтому его также называют КОН-растворимым фторидом (Caslavska и соавт., 1975).

При проведении исследований In vitro кратковременное нанесение нейтральных фторсодержащих препаратов приводит к образованию фторида кальция лишь в незначительном количестве. Значительное большие количества фторида кальция определяются в тех случаях, когда имеются начальные кариозные изменения эмали зуба (Hellwig и соавт., 1987; Bruun & Givskov, 1991).

При проведении систематических исследований Saxegaard & R?lla (1988) установили, что повышение образование фторида кальция наблюдалось в следующих ситуациях:

  • снижение показателя рН фторсодержащих растворов;
  • повышение концентрации ионов фтора;
  • более длительное время воздействия;
  • протравливание эмали кислотой;
  • дополнительное снабжение кальцием.

При нанесении растворов с нейтральной реакцией рН in vitro, образование фторида кальция начинает происходить лишь тогда, когда концентрация ионов фтора достигает примерно 300 ppm. При снижении показателя рН до 5 для спонтанного образования преципитата из фторида кальция достаточно концентрации ионов фтора 100 ppm (Larsen & Jensen, 1994). Эти сведения послужили стимулом для целенаправленной разработки средств для проведения местного фторирования. В результате применения таких средств уже после относительно кратковременного контакта с эмалью зуба на ее поверхности образуется фторид кальция.

При рассмотрении фторида кальция с помощью растрового электронного микроскопа определяются шаровидные образования (глобулы), количество и размеры которых могут варьировать. При применении растворов аминофторидов со смещением реакции среды в кислую сторону образование глобул фторида начинается уже через 20 сек., при применении подкисленного раствора фторида натрия — немного позже.

При исследованиях in vitro с использованием монофторфосфата натрия (MFP) образования фторида кальция не происходило (Petzold, 2001). В монофторфосфате натрия между ионами фтора существует ковалентная связь. Поэтому для реакции в полости рта с ионами кальция необходимо, чтобы ионы фтора высвободились в результате гидролиза.

При исследованиях, проведенных Hellwig и соавт. (1990), после применения зубной пасты с низким содержанием аминофторида (250 ppm), в отличие от применения зубных паст с монофторфосфатом, на поверхности эмали обнаруживалось заметное количество КОН-растворимого фторида.

При проведении исследований In-situ сравнивали эффективность применения зубных паст, содержащих фториды натрия (с нейтральными показателями рН), и зубных паст с аминофторидами (с показателем рН 5,5). Результаты этих исследований показали, что смещение реакции среды в кислую сторону (аминофториды) стимулировало образование фторида кальция. В тех случаях, когда в течение четырех недель применялись пасты, содержащие аминофториды, были отмечены значительно болеее высокие показатели образования фторида кальция на поверхности эмали (Klimek и соавт., 1998).

In vivo чистый фторид кальция не образуется, поскольку откладываются также фосфаты, протеины и другие вещества, входящие в состав эмали зуба. За счет этого преципитат становится более стабильным и устойчивым к воздействию кислот. Стабильность прежде всего достигается за счет адсорбции ионов НPO42– на поверхности кристаллов фторида кальция, т. е. образуется защитный слой, замедляющий их растворение. В связи с пониженной концентрацией ионов НPO42– при смещении показателя рН в кислую сторону при кариесогенной кислотной «атаке» из депо фторида кальция выделяются ионы фтора.

Таким образом, фторид кальция выступает в роли резервуара ионов фтора, который регулируется показателями рН среды: при кислотной «атаке» или при смещении реакции среды в кислую сторону выделяются ионы фтора, а при нейтральной реакции среды фторид кальция остается более длительно в стабильном состоянии на поверхности эмали зуба (R?lla & Ekstrand, 1996). Таким образом, фторид кальция служит основным поставщиком свободных ионов фтора при кислотной «атаке».

Выделяющиеся ионы фтора, с одной стороны, замедляют деминерализацию, а с другой стороны, стимулируют реминерализацию твердых тканей зуба. Они играют значительно большую роль в защите от кариесогенного воздействия, чем высокое содержание ионов фтора в кристаллах эмалевых призм (Fejerskov и соавт., 1981).

Поскольку слюна недостаточно насыщена фторидом кальция, его слой на поверхности эмали сохраняется недолго. Большая часть слоя теряется в первые часы или дни после нанесения фторсодержащих средств. При взятии биопсии эмали зуба после нанесения высококонцентрированных фторсодержащих растворов с кислой реакций среды после предварительного воздействия кислоты на поверхность эмали (протравливания) значительные количества фторида кальция все еще определялись через 6 недель, а через 18 месяцев — лишь небольшие количества фторида кальция (Caslavska и соавт., 1991).

При исследованиях in situ после одноразового местного нанесения концентрированного фторсодержащего препарата через 5 дней отмечалась потеря 80 % фторида кальция (Attin и соавт., 1995). При проведении этих, а также других исследований было отмечено следующее явление: при начальных кариозных поражениях эмали помимо потери фторида кальция повышается содержание входящих в структуру эмали ионов фтора (Hellwig и соавт., 1989; Buchalla и соавт., 2002).

Растворение слоя фторида кальция также приводит к повышению концентрации фторидов в слюне и зубной бляшке. Такое повышение концентрации фторидов способствует профилактике кариеса. Кроме того, было установлено, что через два часа после применения зубных паст, содержащих фторид натрия или аминофторид, сохраняется повышенная концентрация ионов фтора в слюне (Issa & Toumba, 2004).

Таким образом, можно заключить, что если после проведения профессиональной чистки зубов нанести на их поверхность фторсодержащие средства, способствующие образованию фторида натрия, то при дальнейшем образовании микробной бляшки в ней будет содержаться больше ионов фтора, т. е. повысится уровень защиты твердых тканей зуба от деминерализации (Tenuta и соавт., 2008).

Фторид кальция, безусловно, является самым важным и, возможно, даже единственным продуктом реакции на поверхности твердых тканей зуба, который образуется после местного нанесения фторсодержаших средств (R?lla и соавт., 1993). Покрывающий поверхность эмали слой, содержащий фторид кальция, несомненно, играет особенно важную роль в профилактике кариеса, поскольку из этого слоя в зависимости от показателей рН среды выделяются ионы фтора.

Перевод Инны Бичегкуевой

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) «Schweizer Monatsschrift f?r Zahnmedizin», № 11, 2012, стр. 1037—1042.

Многие авторы отмечали, что снижение распространенности заболеваемости кариесом в экономически развитых странах в течение последних десятилетий связано с применением фторидов.
При этом решающее значение имеет местное применение фторидов и, прежде всего, применение фторсодержащих зубных паст. Фторапатит имеет лишь незначительный потенциал защиты от кариеса, а растворенные в окружающей эмаль зуба жидкой среде фториды не только способствуют реминерализации, но и замедляют деминерализацию твердых тканей зуба.
Исходя из того, что в период широкого местного применения фторидов снизилась распространенность заболевания кариесом, можно заключить, что регулярное применение соединений фтора способствует замедлению развития кариеса.

Фториды стимулируют реминерализацию

При нейтральной реакции среды (рН = 7) достаточно относительно небольших концентраций ионов, чтобы твердые ткани зуба находились в стабильном состоянии. Если в результате образования кислоты в зубной бляшке показатель рН снижается, то для предотвращения растворения твердых тканей зуба требуются более высокие концентрации ионов. При показателе рН примерно 5,5 насыщение ионами снижается, т. е. концентрации ионов кальция и фосфат-ионов в жидкости бляшки становится недостаточно для того, чтобы эмаль зуба находилась в состоянии стабильного равновесия. В результате может произойти растворение эмали (см. маркированные сиреневым и фиолетовым цветом участки на рис. 1 ).

Рис. 1.
Рис. 2. Содержание фтора в здоровой эмали и в различных участках мелового пятна (начальное кариозное поражение) (в модификации по Weatherell и соавт., 1977).
Рис. 3. Схема процессов де- и реминерализации (в модификации по Featherstone, 2000).

Фторгидроксиапатит (FHAP) и фторапатит (FAP), напротив, остаются стабильными и при снижении показателя рН среды.

Понижение насыщения этими соединениями и их растворение начинаются при показателе рН примерно 4,7. В случае повышения рН-показателя сначала наступает перенасыщение фторгидроксиапатитом, т. е. при реминерализации на первом этапе (образование фосфата кальция) вновь образуются фторгидроксиапатит и фторапатит. Это происходит при том условии, что в полости рта все еще имеются фториды. Затем при реминерализации после кислотной «атаки» происходит перераспределение неорганических минеральных компонентов эмали. При этом повышается доля содержания стабильного фторгидроксиапатита с незначительным содержанием карбоната, это происходит за счет снижения доли богатого карбонатами гидроксиапатита. Таким образом, если эмаль зуба сначала подверглась деминерализации, а затем произошла ее реминерализация, то она становится несколько более устойчивой к воздействию кислот, чем неповрежденная эмаль зуба. В процессе реминерализации важно, чтобы поступала содержащая ионы Ca2+, PO43– и OH– слюна, а также имелись в наличии свободные ионы фтора (F–).

Таким образом, можно заключить, что благодаря своей низкой растворимости даже при слабокислой среде фторгидроксиапатит быстрее образуется снова, чем другие неорганические компоненты эмали, содержащие фосфат кальция. Из этого следует, что фториды могут поддерживать и ускорять процесс реминерализации.

Содержание ионов фтора в здоровой эмали зуба ниже, чем при начальном кариозном поражении эмали (меловидном пятне), поскольку при таком поражении эмали уже было пройдено множество этапов де- и реминерализации. На рис. 2 показаны различные участки поражения эмали в стадии меловидного пятна.

При исследованиях, проведенных Weatherell и соавт., 1977, было установлено, что в области поверхности дефекта (В) отмечалась значительно более высокая концентрация ионов фтора (более 1100 ppm) по сравнению с концентрацией (450 ppm) в области здоровой поверхности эмали (А). В центре кариозного дефекта (С) концентрация ионов фтора была снижена до 150 ppm, а в более глубоких слоях эмали составляла лишь около 100 ppm. В тканях здоровой эмали зуба накоплено примерно на 2 % больше ионов фтора, чем в чистом гидроксиапатите. При оптимальных условиях реминерализации в области поверхности начального кариозного дефекта этот показатель может повышаться.

Повышение концентрации ионов фтора в области поверхности мелового пятна происходит по следующим причинам (Hallsworth и соавт., 1975):

  • пористая поверхность меловидного пятна более интенсивно поглощает ионы фтора;
  • ионы фтора стимулируют реминерализацию, т. е. образуется богатый ионами фтора апатит.

Деминерализованные кристаллы служат в присутствии ионов фтора ядром для образования нового минерала. Как упоминалось выше, уже при снижении показателя рН становится возможным процесс реминерализации, а ионы фтора ускоряют этот процесс. В результате образуется кислотоустойчивый слой эмали, обогащенный ионами фтора, но с небольшим содержанием карбонатов (рис. 3). Поэтому кариозные дефекты в начальной стадии не требуют оперативного лечения (препарирования).

При профилактике кариеса корня необходимо учитывать, что для замедления деминерализации в области дентина зуба в равной мере с эмалью необходимы значительно более высокие концентрации ионов фтора в окружающей зуб жидкой среде. Проведенные исследования (Baysan и соавт., 2001) показали, что при использовании хотя бы один раз в день зубной пасты с высоким содержанием ионов фтора (5000 ppm) наступает реминерализация начальных кариозных поражений корня зуба.

Антимикробное действие ионов фтора

При проведении лабораторных исследований было установлено, что в присутствии ионов фтора может замедляться метаболизм углеводов обитающими в полости рта стрептококками и лактобактериями (Balzar и соавт., 2001). При низком показателе рН во внеклеточной среде фтор поступает в бактериальную клетку в виде плавиковой кислоты (HF), которая затем диссоциирует на ионы H+ и F– (Li & Bowden, 1994). При этом происходит накопление ионов фтора внутри бактериальной клетки, а также одновременное перенасыщение цитоплазмы клетки кислотой. Внутри клетки ионы фтора могут оказывать влияние на два фермента: на энолазу и на выталкивающую протоны аденозинтрифосфатазу (Sutton и соавт., 1987). В результате повышения кислотности цитоплазмы может также замедляться транспорт глюкозы внутри клетки. Эти механизмы могут быть относительно легко подтверждены при проведении экспериментов с простыми клеточными культурами. Однако все еще нет доказательств тому, что такое антимикробное воздействие фтора играет роль в профилактике кариеса. Возможно, что для получения такого эффекта концентрации ионов фтора в полости рта недостаточно (ten Cate & van Loveren, 1999).

Пока остается спорным также и вопрос, препятствует ли обработка поверхности зуба фторсодержащими препаратами адгезии бактерий (van der Mei и соавт., 2008). Результаты исследований на эту тему различны. Одни исследования показали, что в результате обработки поверхности зуба фторсодержащими препаратами нарушаются адгезия бактерий и частично их внутриклеточный метаболизм. Другие исследования не выявили различий при сравнении необработанной и обработанной эмали зуба. Однако имеются указания на то, что катионы соединений фтора (например, олово или составные части аминов) могут препятствовать скоплению бактерий (van der Mei и соавт., 2008). При проведении исследований по изучению воздействия ионов фтора на состав микробной бляшки были также получены противоречивые результаты. Некоторые исследования показали, что ионы фтора снижают содержание Streptococcus mutans. Результаты же других исследований свидетельствовали о том, что показатели содержания Streptococcus mutans в микробной бляшке у жителей регионов с высоким и низким содержанием фтора в воде не отличались друг от друга (Kilian и соавт., 1979). Распространенное во всем мире применение фторсодержащей зубной пасты также не приводит к изменению показателей содержания Streptococcus mutans в микробной бляшке.

В связи с этим следует отметить, что также в кислых фторидах плавиковая кислота (HF) составляет только незначительную часть. Показатель кислотности (рК) плавиковой кислоты составляет 3,14. Это обозначает, что при таком значении рН половину раствора кислоты составляет соединение HF, а половину — ионы фтора. При показателе рН около 5 остается только 1 % HF, а остальная часть представлена свободными ионами фтора. Такие низкие показатели рН на поверхности зуба могут быть очень кратковременными.

На протяжении длительного времени также было распространено мнение, что определенные виды бактерий могут приспосабливаться к постоянному воздействию фтора, поэтому профилактический антикариозный эффект воздействия фтора может теряться. При проведении наблюдений было установлено, что такая адаптация к влиянию фтора, скорее всего, ведет к тому, что снижается ацидогенность микроорганизмов зубного налета (способность повышать кислотность), а следовательно, противокариозный эффект воздействия фтора не теряется (ten Cate & van Loveren, 1999).

Таким образом, можно заключить, что профилактическое воздействие ионов фтора в отношении кариеса лишь в незначительной мере связано (если вообще связано) с его действием на биопленку полости рта.

Снижение заболеваемости кариесом под воздействием фторсодержащих средств и рекомендации по их применению

Местное применение препаратов фтора было описано в многочисленных обзорных научных работах (Marinho и соавт., 2002a, b; Marinho и соавт., 2003 а, b, c; Marinho и соавт., 2004a, b; Walsh и соавт., 2010). О применении фторсодержащих таблеток имеется очень мало данных клинических исследований, подтвержденных доказательной медициной. Опубликованная информация о применении фторсодержащих таблеток основывается на том, что они действуют местно в области прорезавшегося зуба. Недавно опубликованные в обзорной статье данные (Rozier и соавт., 2010) не противоречат ранее имеющейся информации. Согласно опубликованным данным, фторсодержащие таблетки следует выписывать только детям с высоким риском развития кариеса в тех случаях, когда нет возможности регулярно применять другие методы фторирования (например, фторирование воды, фторирование пищевой соли, применение фторсодержащей зубной пасты). В таких ситуациях следует (если вообще следует) регулярно применять фторсодержащие таблетки для сосания.

В связи с тем, что фториды оказывают, прежде всего, местное действие на ткани зуба, почти во всех странах фторсодержащие таблетки назначаются в редких случаях или же больше не применяются.

О фторировании пищевой соли также имеется очень мало подтвержденных доказательной медициной данных (Yengopal и соавт., 2010). Но принято считать, что фторирование пищевой соли является эффективным мероприятием по профилактике кариеса. При этом в странах с высоким уровнем профилактики кариеса сложно количественно оценить, какой дополнительный профилактический эффект достигается при фторировании пищевой соли. Ежедневное использование фторсодержащей зубной пасты является основой профилактики кариеса при помощи фтора, поскольку этот метод легкодоступен. При регулярном применении фторсодержащей зубной пасты ионы фтора постоянно находятся на поверхности эмали и обеспечивают кариостатическое действие. Профилактический эффект фторсодержащих зубных паст в отношении кариеса был проверен исследованиями, проведенными со всеми возрастными группами (Marinho и соавт.. 2003a, c). Такой эффект возрастает при увеличении концентрации фтора (Walsh и соавт., 2010). Многие исследования показали, что даже применение детских зубных паст с концентрацией фтора 500 ppm оказывает профилактический эффект (Stookey и соавт., 2004, Lima и соавт., 2007). В недавно опубликованном кокрановском обзоре рекомендовалось применять зубную пасту с содержанием фтора 1000 ppm и выше (Walsh и соавт., 2010). Однако детям в возрасте до 6 лет следует применять специальную детскую зубную пасту, чтобы предотвратить флюороз, возникающий от чрезмерного поступления фтора в организм. Особенно это касается стран, где осуществляются и другие мероприятия по фторированию (например, фторирование пищевой соли или воды). Кроме того, как известно, воздействие фторсодержащей пасты усиливается при частой чистке зубов (Marinho и соавт., 2003a). Профессиональное нанесение фторсодержащих лаков и гелей особенно рекомендуется при повышенном риске возникновения кариеса (Marinho и соавт., 2003a, b). При повторном нанесении таких препаратов четыре раза в год профилактический эффект процедуры повышается.

Фторсодержащие гели можно также по индивидуальным показаниям наносить один раз в неделю при помощи щетки. В опубликованных по этому вопросу систематических обзорах отмечается, что профилактическое антикариозное действие таких процедур по эффективности соответствует нанесению фторсодержащих средств в стоматологическом кабинете четыре раза в год (Marinho и соавт., 2002a). Применять фторсодержащие ополаскиватели для полости рта рекомендуется только при достижении школьного возраста и при повышенном риске возникновения кариеса (Marinho и соавт., 2003b). Фторсодержащие ополаскиватели особенно рекомедуются пациентам с несъемной ортодонтической аппаратурой (Ogaard и соавт., 2006). Кроме того, результаты проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что нацеленное применение фторсодержащих ополаскивателей для полости рта у подростков в период полового созревания приводит к снижению частоты возникновения аппроксимального кариеса по сравнению с контрольной группой пациентов (Moberg Sk?ld и соавт., 2005). Согласно результатам проведенных в 1990-х годах исследований, частота возникновения кариеса при интенсивном полоскании полости рта после чистки зубов была примерно на 20 % больше, чем при других методах полоскания (Chesters и соавт., 1992; Sj?gren & Birkhed, 1993; O’Mullane и соавт., 1997). При проведении через некоторый период времени проспективных исследований с контролем чистки зубов было установлено, что полоскание полости рта после чистки зубов не оказывает ранее предполагаемого негативного эффекта (Machiulskiene и соавт., 2002). Это относилось также к профилактике аппроксимального кариеса.

Полоскать рот после чистки зубов лишь небольшим количеством воды рекомендуется из следующих соображений:

  • для улучшения профилактического антикариозного эффекта;
  • для того чтобы большая часть зубной пасты с ее многочисленными наполнителями не сплевывалась.

Для того чтобы выработать универсальные рекомендации на этот счет для всех возрастных групп, необходимо проводить дальнейшие исследования.

В табл. 2 представлены рекомендации по применению фторсодержащих средств в том виде, в котором они приняты за основу профилактики кариеса в Германии и в Швейцарии.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Авраамова Ольга Георгиевна

В статье представлен и обобщен мировой опыт использования фторидов для профилактики кариеса зубов путем обогащения питьевой воды фторидами до оптимальных для указанных целей концентраций. В работе представлены рекомендации ВОЗ, FDI и опыт ряда стран по успешному использованию фторированной воды для профилактики стоматологических заболеваний. Показаны также неудачный опыт внедрения этого метода в СССР и его причины. Проанализированы технологические, экономические и социальные проблемы фторирования питьевой воды , на основании чего автор дает рекомендации по использованию этого метода в России.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Авраамова Ольга Георгиевна

Анализ связи уровня заболеваемости кариесом детского населения и содержания фтора в питьевой воде города Чайковского

Эффективность профилактики кариеса зубов с использованием фторированного молока и силантов у детей Республики Татарстан

FLUORIDES IN DRINKING WATER AND THE PREVENTION OF CARIES

Is presented in the article and generalized world experience in the use of fluorides for prevention of dental caries by the enrichment of drinking water fluoride to be optimal for these purposes concentrations. The article presents recommendations of the WHO, FDI and the experience of a number of countries of the world on the successful use of fluoridated water for prevention of dental diseases. It also shows the unsuccessful experience of implementation of this method in the USSR and its causes. In the work as well as the technological, economic and social problems of fluoridation of drinking water, on the basis of which the author gives recommendations on the use of this method in Russia in modern conditions.

Текст научной работы на тему «Фториды в питьевой воде и профилактика кариеса»

© О. В. АВРААМОВА, 2012 УДК 616.314-002-084:613.31:546.161

фториды в ПИТЬЕВОЙ ВОДЕ И ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА

ФГБУ Центральный научно-исследовательный институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России (11991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16)

В статье представлен и обобщен мировой опыт использования фторидов для профилактики кариеса зубов путем обогащения питьевой воды фторидами до оптимальных для указанных целей концентраций. В работе представлены рекомендации ВОЗ, FDI и опыт ряда стран по успешному использованию фторированной воды для профилактики стоматологических заболеваний. Показаны также неудачный опыт внедрения этого метода в СССР и его причины. Проанализированы технологические, экономические и социальные проблемы фторирования питьевой воды, на основании чего автор дает рекомендации по использованию этого метода в России.

Ключевые слова: питьевая вода, фторирование, профилактика кариеса зубов, рекомендации по фторированию

FLUORIDES IN DRINKING WATER AND THE PREVENTION OF CARIES

Is presented in the article and generalized world experience in the use of fluorides for prevention of dental caries by the enrichment of drinking water fluoride to be optimal for these purposes concentrations. The article presents recommendations of the WHO, FDI and the experience of a number of countries of the world on the successful use of fluoridated water for prevention of dental diseases. It also shows the unsuccessful experience of implementation of this method in the USSR and its causes. In the work as well as the technological, economic and social problems offluoridation of drinking water, on the basis of which the author gives recommendations on the use of this method in Russia in modern conditions. Key words: potable water, fluoridation, the prevention of dental caries, recommendations on fluoridation

Кариес зубов относится к числу наиболее распространенных заболеваний, которые оказывают отрицательное влияние на общее здоровье населения. Кариес и его осложнения приводят к воспалительным процессам в челюстно-лицевой области, поражениям сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов и пищеварительного тракта. Анализ данных эпидемиологического обследования населения России, проведенного в 2008 г., показал высокую распространенность (до 80%) и интенсивность кариеса зубов (КПУ от 2,51 до 4,5 в разных регионах России) у 12-летних детей.

В настоящее время государство обеспечивает лишь в небольшом объеме бесплатное лечение стоматологических заболеваний, а большая часть населения нашей страны не имеет достаточных средств для этой цели. В связи с этим единственно правильным решением проблемы снижения стоматологической заболеваемости является внедрение доступных для всего населения массовых методов профилактики стоматологических заболеваний. По результатам деятельности стоматологических служб ряда стран мира экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показано, что снижение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний может быть достигнуто только внедрением коммунальных программ профилактики, которые

охватывают большие группы населения или все население в целом.

Эффективность коммунальных программ столь велика, что благодаря им в настоящее время в ряде развитых стран стоматологическая заболеваемость у детей перестала быть острой проблемой. Так, в США у 12-летних детей в среднем кариесом поражен 1 зуб, в Финляндии этот показатель составляет 0,5. Благодаря проведению эффективных государственных программ профилактики в Финляндии несколько лет не проводился прием студентов на стоматологические факультеты по причине снижения потребности в стоматологической помощи.

Из всех доступных методов предупреждения кариеса в рамках коммунальных программ профилактики наиболее эффективным признано применение соединений фтора. Фториды используются в программах фторирования питьевой воды, соли, молока, а также в составе фторидсодержащих таблеток и капель.

В течение многих лет стратегической линией ВОЗ, Международной федерации стоматологов (Federation on Dentistry International - FDI), Международной ассоциации стоматологических исследований (International Association for Dental Research - IADR) является использование соединений фтора в профилактике кариеса как одной из самых эффективных мер. В документах ВОЗ освещаются вопросы об источниках фторидов в окружающей среде, их метаболизме и экскреции из организма человека. Рядом ученых установлено, что фториды замедляют развитие кариеса, усиливая реминерализацию и изменяя структуру эма-

ли. Многочисленными исследованиями доказано, что одним из факторов, влияющих на стоматологическую заболеваемость, является концентрация фторида в питьевой воде. Метод фторирования питьевой воды на коммунальном уровне наиболее безопасен и экономически выгоден.

Позиция ВОЗ по этому вопросу подтверждена резолюциями, призывающими все государства принимать соответствующие меры по внедрению этого метода в регионах, испытывающих дефицит фторида в питьевой воде.

Фторирование питьевой воды путем добавления фторида в коммунальные источники водоснабжения было начато в нескольких штатах США в 1945 г. под руководством д-ра H. Dean. В 50-е и 60-е годы прошлого столетия было выявлено, что фторирование воды безопасно и эффективно, и были разработаны инженерно-технологические аспекты широкого внедрения фторирования воды на коммунальном уровне.

История фторирования питьевой воды в СССР мало чем отличается от того, что происходило в других странах (США, Швейцария, Австралия, Ирландия, Канада, Новая Зеландия). Наша страна подошла к решению этой проблемы с опозданием на 15-20 лет. В СССР фторирование воды начали внедрять лишь в 1960 г. в Норильске. В 1964 г. было принято постановление Совета Министров РСФСР "О строительстве установок для фторирования воды в городах РСФСР". И только 21 июля 1972 г. было принято постановление Совета Министров СССР "О строительстве на водопроводных станциях установок по фторированию воды во всех крупных городах страны". Фтораторные установки были установлены в 140 городах, однако их технические параметры не отвечали техническим требованиям. При длительном их использовании качество сырья не всегда соответствовало техническим нормам, поэтому фактически установки работали только в 10 городах. Большое сопротивление оказывали коммунальные службы, проводившие фторирование воды. Они рассматривали эту важную профилактическую работу как дополнительную нагрузку для себя и изыскивали различные причины, чтобы от нее отказаться, ссылаясь на то, что якобы соединения фтора вызывают коррозию труб.

По мере ухудшения водообеспечения населения, которое имеет место и в настоящее время, фторирование воды к моменту распада СССР полностью прекратилось во всех республиках, в том числе и в России. Это привело к негативным результатам. Так, когда в Краснопресненском районе Москвы фторировалась питьевая вода, заболеваемость детей кариесом в этом районе была на 50% ниже, чем у детей, проживающих в других районах города. Когда же в начале 90-х годов это мероприятие было прекращено, заболеваемость кариесом у этих детей быстро возросла до уровня заболеваемости у детей, проживающих в других районах Москвы.

В настоящее время фторирование воды позволяет предупреждать развитие кариеса более чем у 400 млн человек в мире, проживающих в 60 странах. Только в США в 2006 г. такой программой было охвачено около 70% всего населения страны. В Канаде около 45% населения имеет доступ к фторированным

коммунальным водоисточникам. При этом люди получают оптимально фторированную воду независимо от их доходов и социально-экономического положения. Такая коммунальная мера экономит денег больше, чем она стоит. По опыту США, стоимость фторирования воды в крупных городах варьирует от 0,2 до 0,6 доллара, а в небольших - от 0,5 до 5,4 доллара на 1 человека в год. Подобные расчеты приблизительны и зависят от таких факторов, как численность населения (чем больше численность, тем дешевле проект), количество требуемых установок для подачи фторида в водопроводную сеть, тип и количество требуемого дополнительного оборудования, стоимость химического реагента и уровень квалификации работников водоочистительной станции. Подсчитано, что стоимость реагентов для фторирования в Москве составит примерно 0,5 доллара на 1 человека в год. Помимо этого, потребуется определенная сумма для приобретения дополнительного оборудования, средний срок службы которого составляет 10-15 лет.

При разработке проекта фторирования питьевой воды большую роль играет численность населения в конкретном населенном пункте, так как денежные средства на компенсацию затрат на установку и запуск фторирования, а также средства на последующее долговременное фторирование воды могут быть получены за счет незначительного повышения цены на водопроводную воду городской сети. После приобретения и установки фтораторного оборудования денежные средства будут расходоваться только на приобретение фторреагента и техническое осуществление процесса фторирования. По этой причине, чем больше численность населения, потребляющего водопроводную воду, тем дешевле обходится каждому жителю фторирование питьевой воды. Заболеваемость кариесом под воздействием фторированной воды снижается на 25-50% в зависимости от длительности ее употребления.

В целом фторирование воды относят к категории наиболее экономически рентабельных методов профилактики кариеса, поскольку стоимость пломбирования 1 зуба в десятки раз выше стоимости фторирования на 1 человека в год.

Целью искусственного фторирования питьевой воды является повышение концентрации фторида в ней до оптимального уровня (1 мг/л), что гарантированно обеспечивает снижение распространенности кариеса зубов.

Основная часть фторида в организм человека поступает с питьевой водой. С точки зрения влияния на стоматологическое здоровье питьевая вода играет большую роль. Наиболее значимыми являются такие показатели питьевой воды, как минерализация, жесткость и концентрация ионов фторида. Жесткая вода содержит больше солей кальция и, следовательно, удовлетворяет потребность в нем организма.

Фторид в составе питьевой воды воздействует на кариес зубов тремя факторами:

• образует кристаллы гидроксифторапатита в эмали зубов;

• способствует задержке кальция в минерализованных тканях (в эмали зубов и костях);

• ингибирует увеличение зубного налета и микрофлоры полости рта.

Различают 3 уровня концентрации фторида в питьевой воде:

• низкий - 0-0,7 мг/л;

• оптимальный - 0,7-1,5 мг/л;

• высокий - 1,5 мг/л и более.

Оптимальная концентрация фторида в питьевой воде составляет 1 мг/л, но этот показатель зависит от климатических условий, поэтому на территории России в разных регионах он может варьировать от 0,7 до 1,2 мг/л. Концентрация фторида в источниках питьевой воды в разных регионах неодинакова. В России лишь 10-15% природных источников содержат оптимальную концентрацию фторида, а следовательно, около 85% населения проживает в условиях его дефицита. Особенно это выражено в северных регионах, где в большинстве водоисточников концентрация фторида близка к нулю. Этот фактор способствует снижению резистентности к кариесу, особенно в тех местностях, где негативные факторы совпадают (низкая природная инсоляция, недостаток витаминов в пище, низкий уровень минерализации питьевой воды). Все это приводит к высокой пораженности населения кариесом.

Показаниями к фторированию воды являются:

• высокая распространенность кариеса (75% и более);

• интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей (КПУ более 3);

• естественное содержание фторида в воде менее 0,35 мг/л;

• отсутствие других профилактических программ с эндогенным применением фторида (фторирование молока, соли, фторидсодержащие таблетки).

Наиболее рентабельно и целесообразно внедрение фторирования воды в населенных пунктах с населением 45-50 тыс. человек и более при наличии централизованного водоснабжения. Для этой цели разработано специальное автоматизированное оборудование, обеспечивающее фторирование воды и контроль этого процесса.

В настоящее время для нашей страны возможны следующие пути реализации проектов фторирования питьевой воды.

• Принятие и реализация комплексной государственной программы профилактики стоматологических заболеваний, в которой основную роль должны играть коммунальные методы профилактики, в первую очередь фторирование питьевой воды. Государственное финансирование этой программы является единственной возможностью реализации коммунальных методов профилактики в масштабах всей страны.

• Принятие и реализация региональных программ профилактики стоматологических заболеваний за

счет региональных источников финансирования. Такие возможности в настоящее время становятся реальными в ряде регионов страны с хорошо развитой рыночной экономикой, не нуждающихся в государственных дотациях (например, в Западной Сибири, Нижнем Новгороде, Белгороде и др.). В этих регионах необходима мощная и доказательная инициатива стоматологического сообщества для обсуждения и принятия таких программ.

До настоящего времени, однако, попыток организации внедрения таких проектов практически не было ввиду недостаточной активности стоматологического сообщества и недопонимания социальной значимости таких проектов.

Вместе с тем накопленный мировой опыт фторирования питьевой воды представляет собой ту доказательную, экономически выгодную и социально выигрышную базу, которая может позволить решить проблему снижения стоматологической заболеваемости в России практически в любом регионе с дефицитным содержанием фторида в питьевой воде и с подходящей для внедрения фторирования системой водоснабжения.

1. Авраамова О. Г., Леонтьев В. К. // Стоматология. - 1998. - Т. 77, № 2. - С. 11-13.

2. ВОЗ. Разработка контрольных показателей для руководства в работе по достижению здоровья для всех к 2000 г. - Женева, 1981.

3. ВОЗ. Доклад № 846 Комитета экспертов ВОЗ по гигиене полости рта и использованию фторидов. Фториды и гигиена полости рта. - Женева, 1995.

4. Габович Р. Д., Овруцкий Г. Д. Фтор в профилактике кариеса зубов: Учеб. пособие для студентов и врачей. - Казань, 1964.

5. Габович Р. Д., Минх А. А. Гигиенические проблемы фторирования питьевой воды. - М., 1979.

6. Колесник А. Г. Мониторинг фторида в стоматологии. - М., 1997.

7. Колесник А. Г., Косяков В. В. // Материалы VIII съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2002. - С. 57-59.

8. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2006.

9. Леус П. А. Профилактическая коммунальная стоматология. -М., 2008.

10. Пахомов Г. Н. // Материалы VIII и IX Всероссийских науч.-практ. конф. и Труды VII съезда Стоматологической ассоциации России. - 2002. - С. 70-71.

11. Постановление Совета Министров СССР от 21.07.1972 г. «О строительстве на водопроводных станциях установок по фторированию питьевой воды во всех крупных городах». - М., 1972.

12. Рахманин Ю. А., Севостьянова Е. М., Маслюков А. П. и др. // Мед. консультация. - 1995. - № 2. - С. 9-13.

13. Степанова И. А. Планирование региональных коммунальных программ с эндогенным применением фторида для профилактики кариеса зубов: Дис. . канд. мед. наук. - М., 2001.

Читайте также: