Для ретракции десневого края у 60 летнего пациента с пародонтитом

Обновлено: 05.10.2022

Тема занятия: «Литые цельнометаллические и комбинированные коронки (металлопластмассовые, металлокерамические). Условия и показания к про­тезированию. Принципы и методы препарирования зубов. Двойной (корреги-рованный) оттиск с ретракцией десневого края».

Цель занятия: изучить условия и показания к протезированию литыми цельнометаллическими и комбинированными коронками; научиться снимать двойные оттиски силиконовыми оттискными массами, освоить методику ретракции десневого края.

Вопросы для контроля исходных знаний

1. СИЛИКОНОВЫЕ И ТИОКОЛОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ

1) дублирования моделей,

получения двойных (коррегированных) оттисков,

получения функциональных оттисков с беззубых челюстей,

получения функциональных оттисков при частичной потере зубов,

объемного моделирования полированной поверхности полного протеза.

получения оттиска при перебазировке протеза,

получения оттиска при помощи медного кольца.

2. ОСНОВУ СИЛИКОНОВЫХ ОТТИСКНЫХ МАТЕРИАЛОВ СОСТАВЛЯЕТ

натриевая соль альгиновой кислоты,

эвгенол, тальк, окись цинка,

пчелиный воск, парафин, канифоль,

3. СИЛИКОНОВЫЕ И ТИОКОЛОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ НИЗКОЙ ВЯЗКОСТИ ПРИМЕНЯЮТСЯ В КАЧЕСТВЕ

первого, основного слоя в двойных оттисках,

второго, коррегирующего слоя в двойных оттисках.

4. К СИЛИКОНОВЫМ ОТТИСКНЫМ МАТЕРИАЛАМ ОТНОСЯТСЯ

1 )Сиэласт (Украина), 5) Стомафлекс (Чехия),

2)Вигален (Россия), 6) Экзафлекс (Япония),

3)Эластик (Чехия), 7) Стомальгин (Украина),

5. ПОЛИСУЛЬФИДНЫЕ (ТИОКОЛОВЫЕ) И СИЛИКОНОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕ­РИАЛЫ ЯВЛЯЮТСЯ ИСКУССТВЕННЫМИ __________________________ХОЛОДНОЙ ВУЛКАНИЗАЦИИ.

6. ДЛЯ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЕВОГО КРАЯ У 20 ЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА ВЫ БУДЕТЕ ПРИМЕНЯТЬ:

ретракторы и механические кольца,

7. ДЛЯ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЕВОГО КРАЯ У 60 ЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА С ПАРОДОНТИТОМ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДСТОЙ ПАТОЛО­ ГИЕЙ, ВЫ БУДЕТЕ ПРИМЕНЯТЬ:

нити с пропиткой ретракционными жидкостями,

ретракторы и механические кольца,

ретракционные гели и пасты с адреналинсодержащими веществами

Краткое изложение учебного материала

1) Литые цельнометаллические коронки показаны при протезировании бокового отдела зубных рядов, при повышенном стирании, под опорно-удерживающие кламмеры и телескопические системы (таб.2).

Этапы препарирования зубов под цельнолитые металлические коронки.

инструменты

манипуляции

Препарирова­ние контактной поверхности

1) разобщить соседние зубы на толщину металла (0,3 мм) 2) снять экватор

Металлические диски,игловид­ные алмазные боры, сепараци-онные метал-личческие по­лоски

После защиты соседнего зуба се-парационной полоской, диском или игловидным алмазным бором снять выступающие ткани зуба. Если по­сле снятия экватора расстояние до соседнего зуба меньше 0,3 мм -допрепарировать еще.

Препарирова­ние окклюзион-ной (язычной) поверхности

Разобщить препарири-руемый зуб с зубами антаго­нистами на не­обходимую толщину (до 1 мм)

Шаровидные или чечевицеоб-разные алмазные боры, калибро­ванные боры.

Препарируем, сохраняя рельеф же­вательной (небной) поверхности зуба. Для того, чтобы снять необ­ходимую толщину, используем ка­либрованные боры, глубиной 0,8 мм.

Препарирова­ние вестибу­лярной и языч­ной поверхно­сти зубов.

Снять экватор, препятствую­щий продви­жению корон­ки к зубодесневой борозде.

Цилиндрический бор с закруглен­ным концом среднего диа­метра.

Вертикально расположив бор, сни­маем выступающие участки зуб­ных тканей

Сглаживание острых краев препарирован­ного зуба.

Избежать под­нутрений в об­ласти перехода вестибулярной и язычной по­верхностей на контактные. Сгладить ост­рые края на переходе окк-люзионной по­верхности в вертикальные стенки.

Игловидные ал­мазные боры. Чечевицеобраз-ные боры.

Расположив игловидный бор вер­тикально, плавно обойти все пре­парированные поверхности. Чече-вицеобразным или шаровидным бором сгладить область перехода окклюзионной в язычную, вести­булярную и контактные поверхно­сти.

Снятие наддес-невого валика

Игловидные ал­мазные боры

Вертикально расположив игло­видный бор, обойти вокруг зуба. Самый кончик бора при этом дол­жен погружаться в зубодесневую борозду на 0,2мм (до проведения этой процедуры необходима рет­ракция десневого края с целью ис­ключения его травмы).

Комбинированные коронки. Показания к применению комбинированных (металлопластмассовых, металлокерамических) коронок.

Коронки применяют при:

дефектах коронки зуба вследствие кариеса, травмы, клиновидных де­фектах, аномалиях формы (шиловидные зубы, микродентии, слитые зубы), положения в зубном ряду и изменении цвета зубов в результате врожденных или приобретенных цветовых нарушениях,

повышенной стираемости зубов с целью предупреждения дальнейшего стирания или восстановления потерянной межальвеолярной высоты,

Необходимым условием для протезирования комбинированными конст­рукциями является достаточная толщина твердых тканей зубов. Противопоказания к применению металлокерамических коронок:

протезирование зубов детей и подростков,

низкие, мелкие или плоские клинические коронки с тонкими стен­ками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на не­обходимую толщину без вскрытия полости зуба

парафункции жевательных мышц,

4. глубокое резцовое перекрытие.. Металлопластмассовые коронки

Металлопластмассовые коронки имеют ряд преимуществ перед штампован­ными комбинированными коронками:

литой каркас менее подвержен упругим деформациям, что делает крепление облицовочного слоя более надежным,

если литой каркас изготовлен в виде колпачка, то исключается кон­такт твердых тканей зуба с пластмассой,

опорный зуб подготавливается с уступом, что уменьшает влияние пластмассы на краевой пародонт,

способы крепления пластмассовых облицовок, применяемые при из­готовлении литых коронок, более надежны.

Разновидности металлопластмассовых коронок (рис.1, 2, 3).


Рис. 1. Литая комбинированная коронка окончатого типа (Буланов В.И.)


Рис. 2. Литая комбинированная коронка по Mathe:

А - сагитальный разрез, Б - вид сверху,

1 - металлический каркас, 2 - пластмассовая облицовка, 3 - культя препа­рированного зуба.


Рис. 3. Литая комбинированная коронка по Miller:

А - сагитальный разрез, Б - вид сверху,

1 - металлический каркас, 2 - пластмассовая облицовка, 3 - ретенционные

Металлокерамические и металлокомпозитные коронки.

Разновидности коронок с комбинацией металла, фарфора, пластмассы и композита представлены на рисунках 4 и 5.


Рис. 4. Металлокерамическая коронка:

1 - металлический колпачек, 2 - керамическая облицовка.

У металлокомпозитных коронок вместо керамического покрытия на метал­лический каркас наносится лабораторный композит ( Targis-Vectris, Jeneric-Pentron).

Особенности препарирования зубов под металлокерамические коронки.

Контактные поверхности зубов должны конвергировать под углом 5-8° к режущему краю передних зубов и под углом 7-9 к окклюзионной по­верхности боковых зубов,

для контроля толщины сошлифованного слоя твердых тканей создают­ся маркировочные бороздки заданной глубины специальными калибро­ванными борами,

формирование циркулярного или вестибулярного уступа. Формирование уступа выполняется алмазными головками (цилиндри­ ческими, в форме усеченного конуса). Ширина уступа обеспечивает эстетический свойства и прочность коронок и варьирует от 0,5 - 1,5 мм. Форма уступа может быть различной. Выбор формы и ширины уступа зависит от групповой принадлежности зубов, величины и топографии зуба и состояния твердых тканей его коронковой части.

При формировании уступа сначала сошлифовывают оставшиеся в пришеечной части твердые ткани. Торцевая часть головки прижимается к ус­тупу и, ткани постепенно сошлифовываются до тех пор, пока уступ не будет иметь вид ровной площадки. Диаметр торцевой части бора должен соответ­ствовать ширине уступа, иначе неизбежна травма десны.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ по обучению навыкам препарирования зубов под комбинированные (металлопластмассовые, металлокерамические) коронки

Как правильно выполнять (делать) и кри­терии самоконтроля

клинический

Определить необ­ходимость и воз­можность приме­нения штампован­ных коронок.

Предварительная беседа с пациентом и клинический ос­мотр. Стандартный набор инструмен­тов.

На основании жалоб и анамнеза определить сте­пень беспокойства пациента по поводу обраще­ния в клинику. Определить характер самооценки внешнего вида зубов пациента, гигиенические навыки.

При клиническом осмотре поставить диагноз и степень поражения. Определить необходимость применения КК.

Второй клиниче­ский этап.

Карпульный шприц, карпула с анестетиком, сто­матологическое зеркало.

При препарировании зубов верхней челюсти можно ограничиться инфильтрационной анесте­зией. При препарировании зубов нижней челю­сти следует произвести проводниковую анесте­зию

Турбинная уста­новка с водным ох­лаждением. Элек-тро-бормашина. Набор алмазных головок (шаровид­ная, игловидная, цилиндрическая с закругленным тор­цом, чечевицеоб-разная).

Препарированию подлежат все пять поверхно­стей зуба. Сошлифовывание с режущего края или жевательной поверхности снимают слой ткани, равный толщине будущей коронки (1,5 -2,0 мм), сохраняя углубление на культе в области центральной фиссуры или язычной вогнутости. Сепарацию контактных поверхностей проводят игловидными, а затем конусовидными борами, создавая конусность стенок не менее 6 . Далее сошлифовывают щечную и язычную поверхно­сти зуба на толщину будущей конструкции (от 0,5мм для металлических стенок у металлопла-стмассовых конструкций до 2,0 мм у металлоке-рамических). Сглаживают острые углы между щечной, язычной и контактными поверхностями зубов.

Снятие двуслойно­го коррегирующего оттиска.

Стандартные отти-скные ложки на ВЧ и НЧ, лейкопла­стырь, ретракцион-ная нить, силико­новый оттискной материал, гладилка, шпатель, предмет­ное стекло.

Приступают к оформлению уступа в придесне-вой области. Используют специальные боры, в зависимости от выбранной формы, и создают необходимый по ширине придесневой уступ, частичный или по всей окружности культи зуба.

Перед снятием оттиска ретракционную нить от­меряют необходимой длины, отрезают и поме­щают в зубодесневую борозду препарированного зуба.

Поскольку силиконовые оттискные материалы не обладают хорошей прилипаемостью, необхо­димо наклеить на дно стандартной ложки полос­ки липкого пластыря. Замешивают оттискную массу высокой вязкости, в соотношении масса-катализатор, указанном в инструкции. Распола­гают массу на ложке и вводят её в полость рта, центрируют, погружают зубы в оттискной мате­риал. Выводят оттиск после затвердевания мате­риала. Контролем затвердевания служат остатки материала. Оттиск промывают, высушивают воздухом. От зубов к центру ложки вырезают канавки для свободного оттока коррегирующего материала.

Ретракционную нить извлекают из зубодесневой борозды препарированного зуба. Замешивают материал низкой вязкости и ката­лизатор по отмеренным на предметном стекле делениям. Массу вносят в предварительный от­тиск и вводят ложку в полость рта. Необходимо поместить ложку по отпечаткам зубов в перво­начальное положение. Затвердевание материала контролируют по остаткам массы на предметном стекле. Оттиск выводят из полости рта и оцени­вают его качество. Необходим точный отпеча­ток препарированного зуба, его шейки. В оттис­ке не должно быть пор, смазанностей рельефа, недоливов. Оттискная масса должна быть на­дежно фиксирована к оттискной ложке.

Задачи для контроля результатов усвоения.

1 Пациентка 45 лет, обратилась в клинику с жалобой на травматический от­кол части коронки верхнего второго резца. Зуб депульпирован 6 лет назад, изменен в цвете, большая пломба из композиционного материала сохра­нена. Клинический осмотр и прицельная Rg не выявили отклонений от нормы. Никакими соматическими заболеваниями пациентка не страдает.

Поставьте диагноз и выполните следующие тесты:

1. КАКУЮ КОНСТРУКЦИЮ ВЫ БУДЕТЕ ПРИМЕНЯТЬ В ДАННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ:

3)металлокерамическую коронку, 4)металлопластмассовую коронку, 5)штампованную коронку.

2. БУДИТЕ ЛИ ДЕЛАТЬ УСТУП В ПРИДЕСНЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ ЗУБА ПОД МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКУЮ КОРОН­ КУ;

3)да, круговой уступ одинаковой ширины,

4) да, вестибулярный уступ

3. КАКИЕ СПОСОБЫ РАСШИРЕНИЯ ЗУБОДЕСНЕВОИ БОРОЗДКИ БУ­ ДИТЕ ПРИМЕНЯТЬ;

4. ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДВОЙНОГО (коррегированного) оттиска используете;

альгинатные материалы, 4 силиконовые материалы,

цинкоксидэвгеноловые массы, 5 тиоколовые материалы,

термомассы, 6 гипс.

5. КАКОВО НАЗНАЧЕНИЕ ДВОЙНОГО ОТТИСКА;

точно отобразить рельеф шейки зуба,

получить четкое отображение деталей поверхности препарированного зуба,

расширить десневую бороздку,

6. ОСНОВОЙ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКИ ЯВЛЯЕТСЯ;

колпачок из платиновой фольги.

7. ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ СЦЕПЛЕНИЯ КЕРАМИЧЕСКОЙ ОБЛИЦОВКИ С МЕ-

ТАЛЛИЧЕСКИМ КАРКАСОМ НЕОБХОДИМО

подвергнуть каркас пескоструйной обработке,

подвергнуть каркас пескоструйной обработке и обезжирить,

подвергнуть каркас пескоструйной обработке, обезжирить и создать окис-

8. ТОЛЩИНА МЕТАЛЛИЧЕСКОГО КОЛПАЧКА МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОИ

9. МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ

дефектах твердых тканей зубов в переднем отделе,

повышенном стирании зубов,

аллергии у больного к пластмассе,

для фиксации мостовидных и съемных протезов.

10. У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ ПОКАЗАНО ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ В ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ С УСТУПОМ

прямым, 4. желобоватым ( с выемкой),

прямым со скосом, 5. с вершиной,

в виде ската, 6. «символ уступа».

11. ВЫБЕРИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КОНТАКТНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЗУБА ПОД ЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКУЮ КОРОНКУ

грушевидная карборундовая фреза,

тонкая алмазная игловидная головка,

карборундовая обратноконусовидная головка,

тонкая алмазная торпедовидная головка.

12. ВЫБЕРИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ УСТУПА В ПРИШЕ-

ЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ЗУБА

торпедовидная алмазная головка,

твердосплавный торцовый бор,

цилиндрический алмазный бор,

цилиндрический алмазный бор с закругленным кончиком,

обратноконусовидный металлический бор,

алмазный шаровидный бор,

алмазный обратноконусовидный бор.

13. УКАЖИТЕ КОРОНКИ, ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОТОРЫМИ ЦЕЛЕСООБ-

РАЗНО ПРЕПАРИРОВАНИЕ УСТУПА В ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ОПОР­НЫХ ЗУБОВ

экваторная литая коронка,

литая комбинированная коронка,

экваторная штампованная коронка.

14. ПРИДАНИЕ ЧРЕЗМЕРНОЙ КОНУСНОСТИ КОРОНКЕ ЗУБА ПРИ ПРЕПАРИ-

РОВАНИИ ПОД ЛИТЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ КОРОНКИ ПРИВОДИТ К

слабой фиксации коронки,

повреждению маргинального пародонта,

затруднению наложения коронки.

появлению внутренних напряжений в металлическом каркасе коронки и отслоению фасетки,

5) опасности повреждения пульпы зуба.

15. УКАЖИТЕ КОРОНКИ, ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ

РАЗБОРНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ МОДЕЛЬ

фарфоровая. 4) штампованная металлическая,

металлокерамическая, 5) штампованная комбинированная,

пластмассовая. 6) ситалловая.

– 3,4; 2) – 4; 3) – 3; 4) – 3,4,5; 5) – 4; 6) – 3; 7) – 3; 8) – 3; 9) – 6; 10) – 4,6;

11) – 2,4,6; 12) – 1,2,3,4,5; 13) – 2,3,4,5; 14) – 1,5; 15) – 1,2,6.

Задание к следующему занятию

Изхучить теоретический материал по теме: проверка литых коронок. Требования к правильноизготовленному каркасу коронки.

Список литературы:

Петрикас А.Ж.. Обезболивание зубов [текст]/ А.Ж.Петрикас; -Тверь. - 1997. - библиогр.; 44. - 111с.

Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедиче­ской стоматологии, часть 1 [текст]/ Б.П. Марков, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричев//Москва. - 2001. - 660с.

Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология [текст]/ Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков //Москва «Медицина» - 1984. - 572с.

Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология [текст]/ Е.И. Гаврилов, И.М. Оксман //Москва «Медицина» - 1968. - 498с.

Арутюнов С.Д. Одонтопрепарирование под ортопедические конст­рукции зубных протезов [текст]/С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко// практическая медицина, Москва 2005. - библ. 10.-78 с.

Жулев Е.Н. Препарирование зубов под вкладки [текст]/ Е.Н. Жулев, С.Д.Арутюнов, И.Ю. Лебеденко// издательство НГМА, Нижний Новгород 2007. - библ. 19. - 90с.

Буланов В.И. Протезирование больных с дефектами коронок и зуб­ных рядов цельнолитыми несъемными протезами [авт.канд. Дис.]/ В.И. Буланов// Калинин. - 1974. - 19с.

Жулев Е.Н. Несъемные протезы [текст]/ Е.Н. Жулев,// издательство НГМА, Нижний Новгород 1995. - библ. 129. - 364с.

Комбинированные коронки - это металлические коронки, имеющие с вестибулярной поверхности пластмассовую облицовку, либо со всех сторон пластмассовое, композитное или керамическое покрытие.

разновидности комбинированных коронок представлены в таблице 1.

Виды комбинированных коронок

Металлопластмассовая коронка (по Я.И.Белкину, 1947г.)

Штампованная коронка, на губной поверхности которой располагается пластмассовая фасетка

Металлопластмассовая коронка по Матэ (Mathe, 1961г.) классического типа

Литая металлическая коронка, где на вестибулярной поверхности кроме слоя металла, располагается слой пластмассы

Металлопластмассовая коронка окончатого типа (В.И.Буланов, 1974г.)

Облицовка комбинированной коронки нанесена на вырезанный участок вестибулярной поверхности литой металлической коронки

Металфарфорпластмассовая коронка (В.Н.Стрельников, О.А.Петрикас, 1998г.)

Основу конструкции составляет металлический каркас, который облицовывается керамическим слоем (опаковым), вторым керамическим слоем со смесью порошка пластмассы и пластмассовой облицовкой со всех сторон

Металлический каркас коронки облицовывается керамическим покрытием со всех сторон

Металлический каркас коронки облицовывается лабораторным СТК со всех сторон

2. Силиконовые оттискные материалы.

2.1. Два вида силиконовых оттискных материалов (С-силиконы и А-силиконы),

2.2. Степени вязкости силиконовых оттискных материалов,

2.3. Положительные свойства и отрицательные качества силиконовых оттискных материалов.

3. Способы ретракции десневого края.

3.1. Механический способ ретракции десневого края (показания и материалы),

3.2. Механо-химические способы ретракции десневого края,

3.3. Химические способы ретракции десневого края.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

1. СИЛИКОНОВЫЕ И ТИОКОЛОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПРИМЕ-

получения двойных (коррегированных) оттисков,

получения функциональных оттисков с беззубых челюстей,

получения функциональных оттисков при частичной потере зубов,

объемного моделирования полированной поверхности полного протеза.

получения оттиска при перебазировке протеза,

получения оттиска при помощи медного кольца.

2. ОСНОВУ СИЛИКОНОВЫХ ОТТИСКНЫХ МАТЕРИАЛОВ СОСТАВЛЯЕТ

натриевая соль альгиновой кислоты,

эвгенол, тальк, окись цинка,

пчелиный воск, парафин, канифоль,

СИЛИКОНОВЫЕ И ТИОКОЛОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ НИЗКОЙ ВЯЗКОСТИ ПРИМЕНЯЮТСЯ В КАЧЕСТВЕ

первого, основного слоя в двойных оттисках,

второго, коррегирующего слоя в двойных оттисках.

К СИЛИКОНОВЫМ ОТТИСКНЫМ МАТЕРИАЛАМ ОТНОСЯТСЯ

1)Сиэласт (Украина), 5) Стомафлекс (Чехия),

2)Вигален (Россия), 6) Экзафлекс (Япония),

3)Эластик (Чехия), 7) Стомальгин (Украина),

ПОЛИСУЛЬФИДНЫЕ (ТИОКОЛОВЫЕ) И СИЛИКОНОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ЯВЛЯЮТСЯ ИСКУССТВЕННЫМИ_____________________ ХОЛОДНОЙ ВУЛКАНИЗАЦИИ.

Для ретракции десневого края у 20 летнего пациента Вы будете применять:

ретракторы и механические кольца,

Для ретракции десневого края у 60 летнего пациента с пародонтитом средней степени тяжести и сердечно-сосудстой патологией, Вы будете применять:

1) нити с пропиткой ретракционными жидкостями,

2) ретракторы и механические кольца,

3) ретракционные гели и пасты с адреналинсодержащими веществами

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Щепетильным этапом ортопедического лечения с использованием коронок остается трансфер всей необходимой информации посредством оттиска из клиники в лабораторию. Предварительно врач должен тщательно проверить полученный оттиск, чтобы минимизировать риск возможных нарушений в будущем. В 2005 году в одном из исследований было обнаружено, что приблизительно 89% всех полученных оттисков являются не такими уж и идеальными. Качество токового зависит в выборе подходящего материала, адекватном проведении алгоритма получения и обеспечение необходимой ретракции мягких тканей.

Техники ретракции десен

Менеджмент мягких тканей

Даже те оттиски, которые на первый взгляд кажутся идеальными, при тщательной проверке могут демонстрировать определенные недостатки, по типу дефектов проснятия в области кровотечения и перекрытия тканей, которые ограничивают доступ проникновения материала. Использование цифровой методики сканирования является еще недостаточно распространённой и характеризуется своими нюансами в работе. Благодаря тесной коммуникации с техниками, врачу удается избежать множества потенциальных ошибок, связанных с особенностями препарирования зубов или регистрации их прикуса. В одном из исследований было обнаружено, что у 50,7% оттисков отмечаются поры или растяжки в области финишной линии препарирования, у 44% - слепочный материал недостаточно проснял область уступа, а в 40,4% случаев в области финишной линии отмечается наличие пузырьков воздуха. Статья в журнале Американской стоматологической ассоциации (JADA) продемонстрировала аналогичное распределение ошибок при получении оттиска, отметив, что наиболее большое количество ошибок отмечается как раз в области маргинальной зоны препарирования. Эти статистические данные аргументируют потребность в анализе качества оттиска клиницистом до того, как он попадает в лабораторию – таким образом обеспечивая профилактику огромного количества осложнений дальнейшей протетической реабилитации.

Ретракция тканей

Ретракция тканей является одним из главных моментов, влияющих на получение качественного оттиска. Ретракция по сути – это смещение тканей свободного десневого края вниз и наружу. Таким образом удается в полной мере визуализировать финишную линию препарирования. В таких условиях оттискный материал также может свободно затечь в необходимую зону, не боясь при этом контакта с кровью или другими жидкостями ротовой полости.

Материал для ретракции десен должен соответствовать трем критериям:

  1. он должен быть эффективным как для непосредственно процедуры ретракции, так и при достижении гемостаза тканей, поскольку область препарирования часто проходит ниже десневого края;
  2. материал не должен вызывать никаких системных эффектов, например, учащения сердечного ритма;
  3. самое главное, использование материала для ретракции не должно приводить к необратимому повреждению мягких тканей.

На протяжении многих лет для ретракции использовалось множество материалов. Тем не менее, часто, когда пациент возвращается для окончательной фиксации коронки, врач иногда может отметить повреждение тканей десны. Иногда десна попросту заметно уменьшается в размерах, обнажая края препарирования, и, таким образом, компрометируя будущие эстетические результаты. Поэтому, очень важно понимать, как можно эффективно провести ретракцию мягких тканей, не повредив их при этом. Для этого подходят 5 разных способов: механический, химико-механический, хирургический, ретракционной пастой и любой комбинацией из этих методов.

Механическая ретракция

Для выполнения механической ретракции можно использовать один из трех подходов: установку коффердама; установку медной ленты, которая уже ушла в прошлое; и установку хлопковой ретракционной нити.

Ретракционная нить может быть монофиламентной, крученной, или плетенной. После могут состоять из одного или даже нескольких филаментов. Размеры также могут быть разными: 000 (самые тонкие), 00, 0, 1, 2 и 3 (самые толстые). Нить также может быть пропитана различными химическими агентами, например, адреналином (эпинефрин). Меньшие размеры ниток используются главным образом в технике двух нитей, в ходе выполнения которой врач сначала укладывает тоненькую, а затем поверх нее более толстую. Данная процедура может занимать до 5 минут и более. Давление при установке ретракционной нити несколько превышает то давление, которое прикладывается при зондировании. Однако таковое должно быть дозированным, поскольку может спровоцировать разрушение эпителиального прикрепления.

Преимущество использования ретракционной нити состоит в том, что с ее помощью можно точно и довольно четко провести сепарацию мягких тканей от зоны препарирования, обеспечивая, таким образом, доступ для оттискного материала. При использовании техники двух нитей, более тонкую из них (нижнюю) можно оставить на месте на момент получения оттиска. Для упаковки нити клиницисту нужна только сама нить и инструмент - пакер. Недостатки такого метода ретракции представлены потенциальным риском травмы эпителиального прикрепления, возникновение определенных болевых ощущений (для купирования которых может потребоваться провести местную анестезию). Данная процедура также является мануально-чувствительной и требует определенного опыта со стороны врача. На фото 1-5 изображено этапы упаковки нити в десневую борозду, и ее дальнейшего изъятия.

Фото 1. Установка ретракционной нити и сепарация тканей.


Фото 2. Отпрепарированный зуб.


Фото 3. Упаковка ретракционной нити.


Фото 4. Упаковка ретракционной нити.


Фото 5. Ретракция десен после упаковки нити.


Химико-механическая ретракция

Химико-механическая ретракция сочетает в себе химическое действие различных материалов с давлением ретракционной нити. Грубо говоря, шнур предварительно смачивают определенным веществом. Наиболее часто в качестве такого использую хлорид цинка. Ранее использовали серную кислоту и трихлоруксусную кислоту. Самыми распространенными химическими веществами на сегодня остаются гемостатические вяжущие агенты, такие как хлорид алюминия, сульфат алюминия и сульфат железа, а также сосудосуживающий адреналин. Шнур может быть погружен в один из этих химических растворов для увлажнения, а затем упакован для гемостатического эффекта. Следует проявлять осторожность при использовании адреналина, поскольку он проявляет системное действие в форме тахикардии, учащения дыхания, повышения давления и развития чувства тревоги. Адреналин следует использовать разумно и не следует использовать его у пациентов с высоким кровяным давлением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом или гипертиреозом. Адреналин также противопоказан пациентам, принимающим бета-блокаторы.

Хирургическая ретракция

Среди методов хирургической ретракции следует выделить: кюретаж десны, электрохирургию и лазерную ретракцию.

Кюретаж десны проводится алмазным бором для формирования адекватного десневого края. Таким образом удается удалить часть эпителиальной ткани на финишном этапе препарирования. Как правило, с вестибулярной стороны во фронтальном участке клиницист заходит бором несколько ниже уровня десен, чтобы скрыть край коронки. Поскольку боры – инструменты относительно не маленькие, то провести удаление краешка мягких тканей на финишной фазе редукции твердых тканей – проще простого. Таким образом можно добиться четкой визуализации области вмешательства без какой-либо ретракционной нити.

Электрохирургическое вмешательство, которое, по сути, представляет собой иссечение мягких тканей электродом, предполагает применение высокочастотного генератора или радиопередатчик, в котором формируется высокочастотный электрический ток. Это позволяет контролировать объем редукции мягких тканей рабочим окончанием электрода, на котором формируется высокая плотность тока и быстро повышается температура. Электрод при этом является чрезвычайно тонки, почти иглоподобным. Таким образом, удается воссоздать чётко визуализацию рабочей области. Преимущества использования электрохирургии при правильном выполнении заключаются в том, что удается избежать кровотечения, а исцеление проходит под первичным натяжением. Недостаток электрохирургической ретракции – специфический запах, который может возникнуть в результате «таяния» ткани. Такой эффект не всегда правильно воспринимается пациентом. При неадекватном применении электрокоагулятора можно спровоцировать потерю костной ткани. Поэтому при тонком костном профиле данный метод вообще желательно не использовать.

Третий способ хирургической ретракции состоит в использование лазера. Как диодные, так и лазеры на алюмоиттриевом гранате с примесью неодима (Nd: YAG) обеспечивают гемостаз при редукции мягких тканей. При их применении часто исключается потребность в использовании анестетика, поскольку уровень субъективного дискомфорта сводиться в минимальному. Однако, как и при электрохирургии, из-за «таяния» мягких тканей может возникнуть неприятный запах.

Ретракционная паста

Использование ретракционной пасты (например, DryZ, Parkell; Expasyl, Kerr Dental; Traxodent, Premier Dental) является уникальным методом, который характеризируется огромным количеством преимуществ. Структура пасты обычно состоит из каолина, глины и хлорида алюминия, которые обеспечивают гемостаз. Автор считает, что для достижения оптимальных результатов следует использовать специальные отводные колпачки. Преимущества использования ретракционной пасты состоят в том, что она эффективно обеспечивает гемостаз за счет хлорида алюминия, который поглощает жидкость в десневой бороздке. Кроме того, удается избежать травмирования тканей, и при этом паста достаточно легко вымывается. Данный метод также является менее трудоемким, для реализации которого нужно просто открыть пасту, ввести колпачок в борозду и выдавить материал.

Ретракционная паста также может использоваться в других клинических ситуациях, кроме оттисков, например, при реставрации композитами или в ходе фиксации коронок. Например, при реставрации дефекта V класса, десна часто подвергается кровотечению, и использование пасты может избавить клинициста от нежелательных осложнений в работе. Недостатки использования пасты связаны с тем, что перед ее установкой нужно обеспечить сухость рабочего поля. То есть, если ткань уже кровоточит, то перед внесением пасты нужно предварительно обеспечить максимальный гемостаз. В отдельных случаях, кончик дозирующего колпачка является слишком большим для узкой бороздки, поэтом сложно «натолкать» пасты в ограниченное пространство десневой борозды. Данный метод еще и несколько дороже всех остальных. Автор рекомендует использовать отводные колпачки (например, ROEKO Comprecap, Coltene; Premier Retraction Caps, Premier Dental; GingiCap, Centrix) для достижения оптимального уровня ретракции. Колпачок поглощает заметное количество влаги, а надкусывания позволяет вдавить пасту в необходимое для ретракции пространство, тем самым обеспечивая гемостаз. На фото 6-9 изображены примеры использования ретракционной пасты и колпачка.

Фото 6. Вид после завершения препарирования зуба.


Фото 7. Упаковка ретракционной пасты.


Фото 8. Установка ретракционного колпачка.


Фото 9. Чистый сухой край, подготовленный для снятия оттиска.


После препарирования зуба (фото 6), отмечалось определённое кровотечение. После внесения ретракционной пасты (фото 7), кровотечение уменьшилось, но полностью не исчезло. Поэтому врач попросил пациента закусить на ретракционный колпачок для полной остановки кровотечения (фото 8). Время удержания ретракционного колпачка во рту зависит от динамики кровотечения. На фото 9 изображен полученный оттиск. В данном клиническом случае колпачок удерживался во рту в течение 2-3 минут вместо 1-2 минут, из-за прогрессивного кровотечения. На фото 10-12 изображены окончательные оттиски, получение после использования только ретракционной пасты. На фото 10 видно, что клиницисту удалось завести пасту довольно глубоко, учитывая уровень проснятых тканей.

Фото 10-12. Вид оттиска, после использования ретракционной пасты.




Сочетание методов

Любой из вышеописанных методов может использоваться вместе с другим для достижения максимального гемостаза и ретракции тканей. Примером комбинированного метода является сначала упаковка нити, после – упаковка пасты, и колпачка – поверх всего. В качестве альтернативы диодный лазер можно было использовать до того, как в десневую бороздку будут помещены нить и ретракционная паста. Независимо от метода или комбинации методов, конечной целью является получение отличного оттиска, с которого в дальнейшем техник изготовить подходящую коронку. Технологии воссоздают новые условия для работы врачей. Так, например, врач может использовать процедуру сканирования и отказаться от аналоговых оттисков. При этом, однако, надо также обеспечить абсолютную сухость рабочего поля, чтобы избежать изменений проектирования рисунка на компьютере.

Выводы

Успех качественного оттиска кроется в деталях и точности процесса. Одной из таких является процедура ретракции мягких тканей. Для этого клиницисты могут использовать разные подходы и материалы. Методы ретракции можно систематизировать на механические, химико-механические, хирургические, с использованием пасты или комбинации алгоритмов. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, которые нужно учитывать в разных клинических ситуациях. Тщательная ретракция обеспечивает лучшие условия для фиксации коронок и протезов, и значит и для их более прогнозированного функционирования в долгосрочной перспективе.

Сегодня потребность в ортодонтическом лечении возрастает среди всех возрастных и социальных групп. Успех и эффективность такого лечения напрямую зависит от ответной способности пародонтальных тканей. Ортодонтическое перемещение зуба включает реконструкцию альвеолярной кости, в то время как само передвижение ассоциировано с физиологическим процессом клеточной активности в пародонтальной соединительной ткани и активацией остеобласт-остеокласт комплекса в альвеолярной кости. По причине сложности эстетической и функциональной реабилитации, совместное решение пародонтальных и ортодонтических проблем становится необходимостью для достижения терапевтических целей.

Ортодонтическое лечение у пациентов с тяжелыми формами пародонтитов: клиническое исследование

Ортодонтическая терапия с применением несъемной и съемной техники может привести к различным побочным эффектам, таким как образование налета или развитие кариеса. Более того, бактериальная обсемененность повышается в местах ретенции, в которых механическое удаление налета становится весьма затруднительным. Данные перемены могут вызвать количественный скачок бактерий, в том числе и пародонтальных патогенов, Actinobacilus actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis. Ортодонтическое лечение весьма сказывается на здоровье пародонта, способствуя скапливанию налета, что приводит к увеличению десны, увеличению глубины звуб-десневых карманов, появлению кровоточивости при зондировании. Все перечисленные проблемы решаются строгим подходом в гигиене полости рта в процессе лечения и после него.

По причине постоянной травмы тканей пародонта и снижения поддерживающей функции ортодонтическое перемещение зубов у пациентов с нелеченными пародонтитами противопоказано. Пародонтальное лечение в виде скалинга, сглаживания корней и удаления глубоких карманов должно быть проведено до начала ортодонтической терапии, так как наличие глубоких пародонтальных карманов может переносить микробный налет с наддесневой части в поддесневую, тем самым вызывая утрату прикрепления и развитие ангулярного костного дефекта.

Локализованный агрессивный пародонтит, форма тяжелого заболевания пародонта, ассоциирован с утратой соединительнотканного прикрепления, появлением внутрикостных карманов и вертикальных костных дефектов в некоторых специфичных местах зубной дуги, например первых моляров или резцов в более раннем возрасте.

У 30-50% пациентов, пораженных пародонтитами средней и тяжелой степени, происходит патологическая миграция вместе с утратой прикрепления и тяжелой резорбцией кости, что клинически проявляется в элонгации, диастеме, ротации и лабиальной инклинации центральных зубов.

Для купирования вертикальных костных дефектов весьма успешно применяют регенеративное лечение, однако, при миграции зуба от изначальной локализации, идеальной эстетики и реконструкции межзубного сосочка добиться невозможно, именно поэтому в таких ситуациях возникает необходимость ортодонтического вмешательства.

Комбинация лечения тканей пародонта и интрузия передних элонгированных зубов вместе с контролируемой гигиеной является наилучшим планом лечения для коррекции взаимоотношения зубов при агрессивных формах пародонтитов.

Более того, вертикальное ортодонтическое перемещение может разрешить некоторые костные дефекты у таких пациентов, что устраняет необходимость в последующем хирургическом вмешательстве.

Так как стабильность терапии пародонта находится на первом месте, регулярные визиты и мониторинг являются необходимостью в таких ситуациях. С этой целью проводятся инструктаж по гигиене полости рта, регулярные визиты каждые 3-6 месяцев, измерение глубины десневой борозды, оценка подвижности зубов, рецессии десны и костной структуры.

Настоящее исследование показывает пародонтальные параметры в конце ортодонтического лечения у пациентов с тяжелой формой пародонтитов.

Материалы и методы

Данное неконтролируемое клиническое исследование было одобрено этическим комитетом Tehran University of Medical Sciences Dental School. Осмотры проводились после получения письменного согласия с каждого пациента. Предметом исследования стали восемь пациентов (семь женщин и один мужчина средним возрастом 30 лет), которые были направлены на пародонтологическое лечение агрессивных форм пародонтита с историей экструзии и ортодонтического лечения. У всех пациентов глубина зубо-десневых карманов была >=5 мм, отмечались внутрикостные дефекты, экструзия до 1 мм относительно соседних зубов в зубной дуге, индекс налета менее 15%. В случае наличия системных заболеваний, употребление лекарств последние 3 месяца, курения, отсутствия возможности оплатить ортодонтическое лечение или принимать участие в регулярных осмотрах участники исключались из исследования.

У всех пациентов отмечались клинические и рентгенологические признаки аргессивного пародонтита. Всем был проведен скалинг, сглаживание поверхности корней, а также открытый кюретаж с удалением внутреннего кармана и инфицированного содержимого. Даны инструкции по гигиене полости рта до начала ортодонтического лечения.

После стабилизации пародонтологического статуса и сокращения пародонтальных карманов до 15% или менее, после установки прочных связей для регулярных визитов проведено фиксирование несъемной ортодонтической техники на всю зубную дугу, проволочная техника интрузии и выравнивания центральных резцов. Нагрузка прилагалась равномерно на каждый зуб 10-15 г (проверено при помощи Correx, HAAG-STREIT Holding, AG) согласно индивидуальному пародонтальному статусу. Для предотвращения якорной убыли мы прибегли к методике полной дуги, корректируя приспособления каждые 4 недели. Инструкции по гигиене полости рта, а также сглаживание поверхностей корней проводилось каждые три месяца. В целом ортодонтическое лечение длилось от 10 месяцев до 2 лет в зависимости от пациента (Фото 1). Затем терапия переведена в фазу ретенции. В конце лечения несъемная аппаратура расфиксирована и зафиксированы ретейнеры (Braided нержавеющая сталь, 0/38 мм, Dentaflex, Germany) на нижнюю и верхнюю челюсть. Снова даны рекомендации по гигиене полости рта.

Фото 1: (а,b) Фронтальный и боковой вид смещенного правого верхнего центрального резца, связанного с утратой кости у пациента с агрессивным локализованным пародонтитом (патологическое перемещение) после лечения тканей пародонта и перед наложение ортодонтической силы (с,d) 6 месяцев ортодонтического лечения техникой полной дуги для интрузии переднего смещенного зуба, (е) конец ортодонтичечского лечения


Определен ПИ с мезиальной, дистальной, щечной и лингвальной поверхностей.

Также определена глубина пародонтального кармана в шести точках: дистолингвальной (DL), лингвальной (L), Мезиолингвальной (ML), Дистобуккальной (DB), Буккальной (B) и Мезиобуккальной (MB) при помощи зонда Уильяма в мм. Кроме того градуированным зондом измерена (в мм) высота от верхушки сосочка до режущего края для сравнения этого показателя у соседних зубов. Затем изготовлены прицельные рентгенограммы. Для достижения правильной позиции пленки изготовлен держатель из силикона для каждого пациента исходя из окклюзионной составляющей. Пленка располагалась параллельно длиной оси и перпендикулярно к источнику с дозировкой 40 Kvp. На рентгенограмме перпендикулярно к корню проведена линия (Tooth Crest point, TC) от самой высокой точки гребня кости (BC). Расстояние между TC и BC показывает ширину костный дефект (DW). Затем проведена линия от BC к точке наибольшего костного дефекта. Расстояние между TC и дефектом кости (BD) показывает глубину дефекта (DD). Для измерения длины корня (RL), проведена линия от нижней границы корня к нижней границе цементо-эмалевого соединения (Фото 2).

Фото 2: Наиболее верхняя граница костного гребня определена как точка BC. Точка, образующаяся при проведении перпендикулярной линии к корню от ВС определена как точка гребень-зуб (TC). Точка, образующаяся при проведении линии из ВС к наиболее глубокой зоне костного дефекта определена точкой BD. Измерение от нижней границы корня до нижней границы цементо-эмалевого соединения признано длиной корня.


Измерения проведены спустя три и шесть месяцев после окончания ортодонтического лечения, в то время как данные статистически проанализированы при помощи повторяющихся измерений ANOVA и Bonferroni на этапе 0, 3 и 6 месяцев после ортодонтической терапии. Статистически значимым принято p

Результаты

Среднее и стандартное отклонение ПИ 27.39+-8,75% в конце ортодонтического лечения (Т0) снизилось до 17.63+-4,57% к третьему месяцу (Т3) и к 6-му месяцу (Т6) стало 11.8 +-2,59%. Изменения в количестве налета признаны статистически значимыми в течение изучаемого периода. Более того, изменения в ПИ выявлены и в промежутке между концом лечения (Т0), третьим месяцем (p=0.032) и шестым месяцем после лечения (p=0.022), что также признано статистически значимым.

Среднее и стандартное отклонение глубины пародонтального кармана определено как 1,93+-0,9 мм, 1,79 +-0,87 мм и 1,7+-0,85 мм на этапе Т0, Т3 и Т6 соответственно. Статистически значимую разницу обнаружили между глубиной кармана на Т0 и Т3 (p=0.042), Т0 и Т6 (р=0.039) и Т3 и Т6 (р=0.047)

Среднее расстояние между режущим краем и вершиной сосочка составило 5.97 +- 0.44 мм на этапе Т0, 5.99 +-0.42 мм на Т3 и 5.97 +-0.33 мм на Т6 без статистической важности (р=0,932)

Кроме того средняя глубина костного дефекта выявлена как 2.5 +-0.46 мм на Т0, 2.34+-0.54 мм на Т3 и 2.09+-0.7 мм на Т6. Сокращение глубины признано статистически значимым на отрезках Т0 и Т3 (р=0.0432), Т0 и Т6 (р=0.039) и Т3 и Т6 (р=0.035).

Также обнаружена значительная разница между Т0 и Т3 (p=0.042), T0 и Т6 (p=0.039), ширина внутрикостного дефекта (2.15+-1.11 мм, 1.9+-1.11 мм и 1.9+-1.11 мм соответственно), на этапе Т3 и Т6 разница признана статистически незначимой (р=0.59).

В случаях агрессивного пародонтита с интракостными дефектами, которые привели к миграции зубов, было применено регенеративное лечение. Так как терапия тканей пародонта неспособна устранить деструкцию, произошедшую по причине патологической окклюзии, особенно приведшей к элиминации десневого сосочка, ортодонтическое лечение решено проводить для интрузии и выравнивании вовлеченных зубов. Стабильность результата также важна по причине обширной костной деструкции, в то время как данных об отдаленных результатов пока не имеется. Кроме того пациенты могут воспринимать удаление аппаратов как конечный этап лечения, опуская фазу ретенции. В приведенном клиническом случае все пародонтальные параметры были получены именно в фазе ретенции с реорганизацией периодонтальной связки после удаления всей аппаратуры.

Некоторые исследования сообщают о побочных эффектах ортодонтического лечения у пациентов агрессивными формами пародонтитов с историей экструзии передних зубов К таким эффектам относится неспособность механического удаления налета после лечения, возможное преобразование наддесневых отложений в поддесневые, деструкция пародонтальных тканей после терапии, повышенная деструкция мягких тканей у таких пациентов. В таких ситуациях для успешного лечения пациентов с вертикальными пародонтальными дефектами мы рекомендуем использование легких ортодонтических сил, а также регулярный контроль налета с контрольными визитами в течение 3-6 месяцев.

В приведенном клиническом случае пациентам были установлены фиксируемые ортодонтические ретейнеры. Данные ретейнеры позволяли совершать физиологические движения, а также приводили к улучшению состоянию тканей пародонта, восстановлению кости и предотвращению ненужных движений. Кроме того данные приспособления не требуют идеальной кооперации врач-пациент и не нарушают эстетику. Если клиническая ситуация требует ортодонтического и пародонтологического лечения, то ретенция и стабильность обоих подходов должна браться во внимание. Хотя многие исследователи настаивают на важности стабильности и ретенции, данных по отдаленным результатам пока имеется недостаточно.

ПИ в течение всего 6 месячного периода постоянно сокращался, что возможно связано с упрощением гигиенического ухода после удаления аппаратов и выравнивания зубной дуги. Такие же данные были получены и Re, до удаления аппаратуры эффективность гигиены полости рта весьма лимитирована, что объясняет большую разницу ПИ между периодами Т0, Т3 и Т6. Кроме того сокращение аккумуляции налета между Т3 и Т6 может быть связано с применением модифицированной басс-технике чистки зубов, которая является наиболее эффективным механическим методом удалении налета. Также очевидным является, что пациент, наблюдая высокие результаты лечения, будет стараться поддерживать их в дальнейшем.

Значительное сокращение глубины патологического кармана на этапах Т0, Т3 и Т4 также ассоциированы с удалением аппаратуры и применением нового модифицированного способа чистки, что приводит у упрощению гигиенических манипуляций, эффективном удалении налета, сокращении патогенной микрофлоры и улучшению состояния десны. Прямая взаимосвязь между ПИ и глубиной пародонтального кармана совпадает с исследованиями, сообщающими о сокращении глубины борозды и восстановлении прикрепления после снижения ПИ и воспалительных явлений.

Значительное улучшение в состоянии тканей пародонта также происходило при совместном использовании хирургических методов и принятии антибиотиков. Эти исследования свидетельствуют о сокращении воспалительного процесса и патогенной популяции как о предвестнике сокращение глубины зубо-десневого кармана. Zhu показал, что у всех пациентов с агрессивными формами пародонтитов младше 40 лет габлюдается сокращение глубины кармана после интрузионной терапии. Хотя стабильность глубины кармана остается после окончания лечения и в течение следующего года, как показал Re, согласно Melsen, сокращение глубины ассоциировано с образованием новой соединительной ткани после активизации клеточной активности периодонтальной связки и закрытию пространство клетками на поверхности зуба. Passanzaei интерпретирует повышенную активность соединительной ткани как результат более активного деления мезенхимальной ткани, по сравнению с эпителиальной. Однако некоторые отчеты отрицают роль новой соединительной ткани в сокращении зондируемой глубины после ортодонтического лечения.

Несмотря на сокращение глубины зубо-десневого кармана, наши исследования не смогли найти разницу между новой соединительной тканью и эпителием соединения, так как для этой процедуры необходимы гистологические образцы, которые в приведенной ситуации получить было невозможно (однако исходя из наблюдений и рентгенологических снимков можно предположить формирование новой соединительной ткани).

Значительной разницы в расстояние между десневым сосочком и режущем краем не выявлено на всех этапах Т0, Т3 и Т6. В этом отношение влияние оказывают стабильные взаимоотношения с соседними зубами, стабильные результаты ортодонтического лечения и отсутствие рецессии. Аналогично с нашими исследованиями Re также не выявил рецессии, внешних изменений, а также улучшение состояние тканей пародонта в течение всего года после лечения у пациентов с агрессивными формами пародонтитов, подвергшихся терапии интрузии и фиксации ретейнеров. Однако Levin считает ретейнеры причиной десневой рецессии из-за ограниченного контроля гигиены, также в результате наблюдений в период 4-40 месяцев после лечения в 50% наблюдалась расфиксация ретейнера.

Длина корней оставалась стабильной в периодах Т0, Т3 и Т6 согласно рентгенографическим снимкам. При проведении интрузии зуба при помощи легких ортодонтических сил резорбция корней не наблюдалась. Силы при проведении интрузии концентрируются у апекса и окружающую кость, при этом в меньшей мере воздействуя на костный дефект, риск ишемического некроза сокращается, клетки пародонтальной связки активируются. С другой стороны имеются данные о признаках корневой рецессии в течение активной фазы ортодонтического лечения как результате натурального механизма сил интрузии, которые связаны с коническими характеристиками передних зубов и концентрации силы на апексе. Ишемический некроз связки, а также малая элиминация перицемента, цементобластов и колонии дентикластов могут быть последствием указанного механизма.

В настоящем исследовании также выявлено значительное сокращение глубины и ширины костного дефекта, особенно явно сокращение ширины произошло между Т3 и Т6. Повышенное образование костной ткани при ортодонтическом перемещении подтверждено разными механизмами, например натяжением периодонтальной связки , которая выступает натуральным барьером для эпителиальных клеток (Guided Bone Regeneration), а также повышенным образованием кости при участии клеток периодонтальных связок, эффект ортодонтических сил является здесь первым толчком в процессе остеогенезе, который начинается также в участках дефектов. После проведенного ортодонтического лечения сокращение внутрикостных дефектов наблюдалось на рентгеновских изображениях. Кроме того устранение феномена раскачивания при помощи ретейнеров позволяет уменьшить воспалительный процесс и снизить активность патогенной микрофлоры, что чрезвычайно важно при образовании и минерализации новой кости. Вдобавок ортодонтическое лечение может приводить к расширению периолонтальной щели с сокращение ремоделирования кости. После прекращения ортодонтической терапии и элиминации силы, периодонтальные связки возвращаются в нормальное состояние. Таким образом сокращение костных дефектов также вызвано переменами в строении периодонтальных структур.

Стабильные размеры дефектов на этапе Т3 и Т6 могут быть интерпретированы как полная костная минерализация на этапе Т3, отсюда можно сделать вывод, что структура периодонтальной щели и связки также возвращается к нормальным размерам в этот период.

Однако авторы утверждают, что для полноценных выводов также необходимы наблюдения отдаленных результатов.

Заключение

Со стороны проведенного лимитированного исследования можно сделать вывод, что добиться стабильных результатов терапии возможно регулярным наблюдением, контролем гигиены полости рта у пациентов с агрессивными формами пародонтитов. Особенность плана лечения такой категории людей состоит в комплексном подходе ведения пародонтальной и ортодонтической патологий.

Авторы:
Afshin Khorsand, Departments of Periodontology
Mojgan Paknejad, Departments of Periodontology
Siamak Yaghobee, Periodontology and Dental Implant Research Center
Amir Alireza Rasouli Ghahroudi, Periodontology and Dental Implant Research Center
Hourieh Bashizadefakhar, Oral and Maxillofacial Radiology, Dental Faculty, Tehran University of Medical Sciences, Tehran
Masoomeh Khatami, Department of Pediatrics Dentistry, Jondishapour University, Ahvaz
Mohsen Shirazi, Department of Orthodontic, Dental Faculty, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

Читайте также: