Для изучения тонких структур при болезнях зубов наиболее информативны снимки

Обновлено: 28.09.2022

Введение в лучевую диагностику верхней челюсти, нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава

а) Методы визуализации и показания:

1. Верхняя и нижняя челюсть. Методом выбора для оценки верхней и нижней челюсти является тонкосрезовая КТ в костном окне, включая КУ. Область сканирования стандартно задается от уровня глазниц до подъязычной кости, сканирование выполняется после введения контраста, интервал составляет 1 мм и меньше, постпроцессорная обработка проводиться в костном и мягкотканном режимах. Аксиальные срезы получают параллельно нижнему краю нижней челюсти. Чтобы избежать возникновения артефактов от зубных протезов и лучше оценить альвеолярный гребень и прилежащие структуры, срезы нижней и верхней челюсти получают под различными углами. Мультипланарное реформатирование должно выполняться в корональной и сагиттальной плоскости; панорамные изображения также представляют ценность для лечащего врача.

МРТ верхней челюсти и лица используется для оценки изменений со стороны костного мозга, нижнего альвеолярного нерва и прилежащих мягких тканей. Т1 - и Т2-взвешенные томограммы, а также томограммы с контрастным усилением получают от уровня глазниц до подъязычной кости с толщиной 3 мм, в идеале с использованием техники высокого разрешения и малого поля. Как и при КТ, аксиальные томограммы должны быть ориентированы параллельно нижнему краю нижней челюсти. Для выявления изменений костного мозга и нервов, обусловленных воспалительным или неопластическим процессом, наиболее чувствительными являются последовательности STIR и Т2 ВИ с жироподавлением, в т.ч. с контрастным усилением.

2. Височно-нижнечелюстной сустав. Для визуализации височно-нижнечелюстного сустава методом выбора является МРТ. В идеале для оценки изменений височно-нижнечелюстного сустава должны использоваться небольшие (трехдюймовые) циркулярные катушки, но, тем не менее, многоканальные катушки (12 каналов и больше) также позволяют получить изображения, пригодные для анализа. Томограммы в сагиттальной плоскости получают перпендикулярно длинной оси мыщелка нижней челюсти («скорректированные под углом сагиттальные изображения») с интервалами в 3 мм.

Т1-взвешенные изображения или изображения, взвешенные по протонной плотности, выполняются в положении пациента с закрытым и открытым ртом. Изображения, полученные в динамике («кинопетля»), позволяют наиболее точно оценить ротацию и смещение мыщелка, а также функцию диска. Для обнаружения жидкостного содержимого в суставе используются сагиттальные Т2-взвешенные изображения. КорональныеТ1 -взвешенныетомограммы при закрытом рте используются для оценки медиального или латерального смещения диска, также как мультипланарные реформатированные изображения мыщелка. МРТ с контрастным усилением в большинстве случаев резервируется для оценки изменений при синовите или опухолевом поражении.

КТ височно-нижнечелюстного сустава в общем используется для оценки травматических изменений, аномалий костей, обызвествленных объемных образований, или металлических протезов сустава. Тонкие срезы в костном окне выполняются с интервалами 1 мм от уровня турецкого седла до подъязычной кости с реформатированием в корональной и сагиттальной плоскости.

б) Лучевая анатомия:

На аксиальной томограмме твердого неба и альвеолярного гребня верхней челюсти (вид снизу) визуализируется предчелюстная кость, расположенная спереди, и небный отросток верхней челюсти, имеющий больший размер. Сзади находится горизонтальная пластинка небной кош. Обратите внимание на резцовый канал, расположенный срединно в передних отделах, а также большое и малое небные отверстия, находящиеся сзади и снаружи. Альвеолы прикрыты прикрепленной частью десны, образованной слизистой оболочкой полости рта, являющейся барьером между зубами и альвеолами. В верхней челюсти насчитывается 16 зубов, их нумерация начинается с третьего моляра справа. На аксиальном изображении нижней челюсти (вид сверху) визуализируются головка и шейка мыщелкового отростка, располагающиеся наиболее краниально, ниже переходящие в ветвь нижней челюсти. На внутренней поверхности ветви нижней челюсти находится нижнечелюстное отверстие. Венечный отросток, выступающий кверху, является местом прикрепления сухожилия височной мышцы. Тело нижней челюсти в виде буквы U образовано за счет слияния правой и левой половин по средней линии в области подбородочного симфиза. В нижней челюсти находятся 16 постоянных зубов (17-32), нумерация которых начинается с третьего моляра слева и заканчивается на третьем моляре справа. На рисунке нижней челюсти (вид сбоку, кортикальный слой удален) показан нижнечелюстной нерв, разделяющийся на язычный и нижний альвеолярный нервы. Нижний альвеолярный нерв в свою очередь подразделяется на подбородочный и резцовый нервы. Подбородочный нерв, проходя через подбородочное отверстие, иннервирует поверхностные ткани подбородка. Корональная КТ в костном окне, выполненная на уровне передних отделов нижней челюсти. Наиболее распространенным патологическим процессом верхней и нижней челюсти являются инфекции зубов, преимущественно кариес с поражением эмали и дентина, с распространением в пульпу или без такового. Патологические изменения в области верхушки корня обычно являются следствием трансгрессии инфекции через пульпу, но могут также быть обусловлены инфекцией периодонта и разрушением костной ткани в области альвеолярного гребня. Верхняя и нижняя челюсть являются единственными костями, в которые возможно распространение патологического процесса из зубов. Инфекция из зуба может распроараняться в прилежащие проаранства через щечный или язычный кортикальный слой. Близость язычной ямки к корням премоляров и моляров предрасполагает к поражению подъязычного и поднижнечелюстного пространства. (Слева) Аксиальная КТ в костном окне, нормальная верхняя челюсть взрослого человека. Каждый зуб окружен пространством периодонтальной связки, в котором находятся ее волокна, и плотной пластинкой (кортикальная часть кости, формирующая ячейку для зуба).
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции: нормальная верхняя челюсть взрослого человека. Обратите внимание на васкуляризованную ткань с умеренно гиперинтенсивным сигналом в пульпе, нормальный желтый мозг, а также прикрепленную часть десны.
(Слева) При аксиальной КТ нижней челюсти в костном окне с обеих сторон визуализируются подбородочные отверстия и нижние альвеолярные каналы, в которых находятся нижний альвеолярный нерв и артерия. Нижняя челюсть является конечным органом для артериальных кровеносных сосудов, что повышает риск развития ее остеомиелита, остеонекроза, остеорадионекроза по сравнению с верхней челюстью.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции: взаимное расположение нижней челюсти и щечного преддверия/пространства, жевательного пространства, поднижнечелюстного пространства, куда может распроараняться инфекция или опухоль.

1. Верхняя и нижняя челюсть. В верхней челюсти выделяют тело, в котором находится верхнечелюстная пазуха, а также четыре отростка: скуловой, лобный, альвеолярный, небный. Верхняя челюсть образует стенки трех полостей: крышу полости рта, дно и латеральную стенку полости носа, а также дно глазницы. Кроме того, верхняя челюсть образует передний край нижневисочной ямки и крылонебной ямки, а также принимает участие в формировании инфраорбитальной и крыловидно-верхнечелюстной щели. Скуловой (малярный) отросток принимает участие в формировании нижней части скулового возвышения.

Латеральная поверхность лобного (назального) отростка соединяется с костями носа, медиальная поверхность формирует латеральную стенку полости носа, соединяется с решетчатой костью, окружая бугорковые ячейки носа и передние ячейки решетчатой кости.

Задний край лобного отростка формирует слезную ямку и передний слезный гребень. Альвеолярный отросток имеет наибольшую толщину и представляет собой наиболее губчатую часть верхней челюсти, он образует альвеолярную дугу, в которой находятся зубы и удерживающие их периодонтальные структуры периодонт. Альвеолы верхней челюсти имеют U-образную форму, вследствие чего любой доброкачественный воспалительный либо опухолевый процесс может привести к их концентрическому расширению. Иннервация зубов и десен осуществляется передним и задним верхним альвеолярным нервом.

Бугристость верхней челюсти представляет собой округлый выбухающий участок альвеолярной дуги, расположенный дальше всего кзади, соединяющийся с пирамидальным отростком небной кости. Горизонтально расположенный пирамидальный отросток, имеющий относительно большую толщину, формирует крышу полости рта и дно полости носа. В предчелюстной кости спереди по средней линии располагается резцовое отверстие, в котором проходят носонебные нервы и нисходящая небная артерия. Резцовый шов, находящийся сзади от резцового отверстия, отделяет предчелюстную кость (спереди) от небного отростка (сзади), которым образовано передние 75% твердого неба.

Остальные отделы твердого неба сформированы горизонтальной пластинкой лобной кости и содержат отверстия, в которых проходят большой и малый небные нервы. Кровоснабжение неба осуществляется нисходящей небной артерией, проходящей через большое небное отверстие и идущей в неглубоком желобке вдоль наружного края неба по направлению к резцовому отверстию. Альвеолы верхней челюсти (десны, малые и большие коренные зубы) кровоснабжаются задней альвеолярной артерией. Клыки и резцы кровоснабжаются передней и (или) средней альвеолярной артерией, которые являются ветвями подглазничной артерии.

В нижней челюсти выделяют тело, напоминающее подкову, и вертикально расположенные ветви. Правая и левая часть нижней челюсти соединяются по средней линии, образуя симфиз. На наружной поверхности нижней челюсти, приблизительно на уровне первого премоляра, находится подбородочное отверстие, в котором проходит подбородочный нерв и кровеносные сосуды. На передней и верхней поверхности ветви нижней челюсти находится треугольный венечный отросток, к которому прикрепляются височная и жевательная мышцы. Со стороны задних отделов ветви располагается мыщелковый отросток, в котором выделяют мыщелок и более узкую шейку.

На медиальной (язычной) поверхности ветви располагается нижнечелюстное отверстие, в котором проходят кровеносные сосуды и нервы (нижний альвеолярный нерв и артерия). Нижнечелюстное отверстие прикрыто небольшим костным выростом-язычком. Венечный и мыщелковый отростки отделены друг от друга углублением - вырезкой нижней челюсти, в которой проходят жевательные сосуды и нервы.

Постоянный прикус образован 32 зубами: 2 центральными резцами, 2 боковыми резцами, 2 клыками, 4 премолярами, 6 молярами на каждой челюсти. Зубы верхней челюсти обозначаются номерами с 1 по 16 в направлении справа налево, зубы нижней челюсти-номерами с 17 по 3 2 слева направо. Временный прикус образован 20 зубами: 2 центральными резцами, 2 боковыми резцами, 2 клыками, а также 4 молярами (на каждой челюсти). Зубы верхней челюсти обозначаются буквами A-J, зубы нижней челюсти буквами К-Т. Инфекционный процесс при кариесе может распространяться в альвеолу через апикальное отверстие в корне зуба, при заболеваниях периодонта-через пространство периодонтальной связки, которая является возможным местом возникновения инфекции после переломов альвеолярного отростка, а также обусловливает внутрикостное распространение плоскоклеточного рака десны.

При трехмерной объемной реконструкции (вид сбоку) визуализируются костные структуры, принимающие участие в формировании височно-нижнечелюстного сустава. Головка мыщелка расположена в суставной ямке глубже задних отделов скуловой дуги, которая в некоторой степени защищает сустав сбоку от травматических воздействий. Височно-нижнечелюстной сустав необходимо оценивать во всех случаях трав -мы нижней челюсти, чтобы удостовериться в отсутствии дислокации мыщелка. На изображении височно-нижнечелюстного сустава (вид сбоку, с увеличением) визуализируется суставной диск, его передняя и задняя часть, соединенные тонким участком (промежуточная зона). Диск разделяет сустав на верхнюю и нижнюю камеры. Обратите внимание на наружную крыловидную мышцу, срастающуюся с капсулой сустава спереди и передней частью диска. Задний край задней части диска обозначается как биламинарная зона: верхний пучок прикрепляется к задней нижнечелюстной ямке, нижний - к заднему краю мыщелка нижней челюсти. (Слева) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции визуализируется задний пучок суставного диска, находящийся в норме между 11 и 12 часами относительно мыщелка; промежуточная зона, а также верхний и нижний пучки биламинарной зоны (позадидисковые ткани). Обратите внимание, что сигнал от коаного мозга не изменен, а кортикальный слой интактен.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции левого ВНЧС визуализируется суставная капсула. Обратите внимание на ушно-височный нерв, входящий в сустав сзади и снаружи.

2. Височно-нижнечелюстной сустав. Двухкомпонентный височно-нижнечелюстной сустав образован мыщелковым отростком нижней челюсти, подвижно соединенным с суставной ямкой суставного бугорка височной кости. Височно-нижнечелюстной сустав является единственным суставом, сочленяющиеся поверхности которого покрыты фиброзным хрящом. Двояковогнутый суставной диск образован плотной фиброзной тканью, лишенной кровеносных сосудов. В нем выделяют три сегмента: передний пучок, прикрепленный к капсуле и к верхней головке латеральной крыловидной мышцы, тонкую промежуточную зону, и задний пучок. Позади диска располагается биламинарная зона или позадидисковая ткань, прикрепляющаяся к задним отделам диска и обеспечивающая иннервацию и кровоснабжение.

Лучевая анатомия, методы исследования верхней челюсти, нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава
Лучевая анатомия, методы исследования верхней челюсти, нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава

в) Визуализации верхней и нижней челюстей. Т. к. заболевания верхней и нижней челюстей могут быть обусловлены множественными причинами одонтогенного и неодонтогенного характера, для оценки патологических изменений челюстей лучше всего использовать системный подход. Вначале необходимо решить, имеет ли заболевание одонтогенный или неодонтогенный характер. Так, инфекционные и воспалительные процессы, в т.ч. удаленные, обычно обусловлены патологическими изменениями зубов. Одонтогенные кисты, доброкачественные и злокачественные новообразования обычно возникают в альвеолярной области, несущей зубы, либо ограничены альвеолами. Важным исключением является плоскоклеточный ракдесны, который может распространяться через десну или пространство периодонтальной связки. Неодонтогенные поражения часто наблюдаются в области верхушки корня либо выше (в верхней челюсти), или ниже (в нижней челюсти).

Как только получено заключение о том, является ли патологический процесс одонтогенным или неодонтогенным, оценка характерных особенностей, таких как расположение, структура (кистозная или солидная), наличие обызвествлений, дольчатость, характер воздействия на кости (вздутие или эрозия), тип контрастного усиления позволяет сузить дифференциально-диагностический ряд. Большинство одонтогенных образований являются кистозными или выглядят как кистозные и имеют относительно низкую плотность на КТ, различаясь по своему расположению, дольчатости, наличию обызвествлений, а также характеру воздействия на кости (вздутие или эрозия). Большинство фолликулярных кист и кератокистозных одонтогенных опухолей не принимают дольчатую структуру, пока не достигают большого размера; в большей части амелобластом обнаруживаются многочисленные камеры.

К одонтогенным образованиям, в которых могут обнаруживаться обызвествления, относятся только одонтома, кальцинирующая эпителиальная киста (опухоль), а также аденоматоидная одонтогенная опухоль. Злокачественные новообразования в целом характеризуются более выраженным контрастным усилением, чем доброкачественные.

Рентгенолог при анализе изображений должен дать ответ на три главных вопроса врача-клинициста:

• Распространяется ли патологический очаг (или перелом) на компактную пластинку альвеолы и пространство периодонтальной связки или на корень зуба?

• Есть ли изменения со стороны нижнего альвеолярного канала, обусловленные патологическим процессом (переломом) нижней челюсти?

• Распространяется ли патологический процесс в прилежащие структуры или пространства, в т.ч. верхнечелюстную пазуху, глазницу, крыловидно-небную ямку, преддверие щеки, щечное пространство, жевательное пространство, подъязычное или поднижнечелюстное пространство?

г) Список использованной литературы:
1. Mosier КМ: Lesions of the jaw. Semin Ultrasound CT MR. 36(5):444-50, 2015
2. Mosier KM: Magnetic resonance imaging of the maxilla and mandible: signal characteristics and features in the differential diagnosis of common lesions. Top Magn Reson Imaging. 24(1 ):23-37, 2015
3. Aiken Aet al: MR imaging of the temporomandibular joint. Magn Reson Imaging Clin N Am. 20(3)397-412, 2012
4. CureJK et al: Radiopaque jaw lesions: an approach to the differential diagnosis. Radiographics. 32(7):1909-25, 2012

До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

Популярные методы лучевой диагностики

На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.

На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:

  • диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
  • измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1) , апекслокатора или по трехмерному снимку.
  • контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений (рис. 2) . При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1) . Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007).

В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).

Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2) .

Рис. 1. Диагностический и измерительный снимки зуба 36, выполненные в прямой (а) и дистально-эксцентрической проекции (б). 36 — хронический апикальный периодонтит (К04.5) с характерными изменениями на мезиальном корне.
Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.

Описание внутриротовых снимков

Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Сведения об авторе

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта), что определяет выбор ортопедических мероприятий. Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний.

Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности.
В стоматологической практике применяют следующие методы лучевой диагностики:
• Внутриротовая контактная рентгенограмма
• Внутриротовая рентгенография вприкус
• Внеротовые рентгенограммы
• Панорамная рентгенография
• Ортопантомография
• Радиовизиография

Дополнительные методы исследования:
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Методы с введением контрастных веществ


1. Внутриротовая контактная рентгенография
Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография.
Выполняется на специальном дентальном рентгеновском аппарате (хотя может быть выполнена и на обычном).
Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты.
На одном снимке можно получить изображение не более 2-3 зубов

2. Внутриротовая рентгенография вприкус.
Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка (на протяжении 4 зубов и более) и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта.
Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов.
Также окклюзионная рентгенография применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы

3. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы.
Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках.
Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки используют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внутриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).

Подбородочно-носовую проекцию применяют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловых костей и скуловых дуг.

На рентгенограммах лицевого черепа в лобно-носовой проекции видны верхняя и нижняя челюсти, на них проецируются кости основания черепа и шейные позвонки.


Рентгенографию тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции проводят на дентальном рентгенодиагностическом аппарате.

Рентгенограмму черепа в передней аксиальной проекции выполняют для оценки стенок верхнече¬люстной пазухи, в том числе задней, полости носа, скуловых костей и дуг; на ней видна нижняя челюсть в аксиальной проекции.

4. Панорамная томография
Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы, ЛОР-органов и других отделов черепа вошла панорамная рентгенография. При этом методе исследования аппликатор рентгеновской трубки вводят в рот пациента, а кассета располагается вокруг верхней или нижней челюстной дуги. В обоих случаях пациент придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая ее к мягким тканям лица.

Проводится также и боковая панорамная томография, на боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.


Прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.
На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов.

5. Ортопантомография
Панорамная зонография, или, как ее чаще называют, ортопантомография, явилась своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области и не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение рентгеновской трубки и кассеты.

Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей.
Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и позволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза.


Особенно важно использовать ортопантомографию в детской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получаемой информации. В детской практике ортопантомография помогает диагностировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, периодонтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.

6. Радиовизиография
Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволоконной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изменение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая коррекция.

Компьютер дает возможность более детального изучения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу — с помощью принтера, входящего в комплект оборудования. Из всех достоинств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза.

7. Компьютерная томография (КТ).

Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки.
Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.
С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области.
Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.


8. Контрастные методы.

Среди многочисленных способов контрастных рентгенологических исследований при челюстно-лицевой патологии наиболее часто используются артрография височно-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодинол, этийдол, майодил и др.). Перед введением препараты подогревают до температуры 37—40 °С, чтобы исключить холодовый спазм сосудов.
Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюнокаменной болезни.
В отверстие выводного протока исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер диаметром 0,6—0,9 мм или затупленную и несколько загнутую инъекционную иглу. После бужирования протока катетер с мандреном, введенный в него на глубину 2—3 см, плотно охватывается стенками протока. Для исследования околоушной железы вводят 2—2,5 мл, поднижнечелюстной — 1 — 1,5 мл контрастного препарата.
Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекциях, иногда выполняют аксиальные и тангенциальные снимки.


Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Контрастирование свищевых ходов (фистулография) выполняют с целью определения их связи с патологическим процессом или инородным телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Для контрастирования артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области (при образованиях, гемангиомах) контрастный препарат можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о распространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выявление характера венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.
При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шунтах практикуют введение контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.
При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд.

Целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических и рентгенологических данных позволяет не только сделать более точной первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность проводимого лечения. Используя цифровое изображение, можно выполнить коррекцию искажений, благодаря улучшению визуальных характеристик добиться выявления тонких дифференциально-диагностических патологических состояний, осуществить передачу изображения по электронной почте для последующих консультаций специалистами.

Перспективы дальнейшего использования рентгенокомпьютерной сети в стоматологической практике связаны с увеличением технических возможностей современной рентген-аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ для анализа изображения, а также разработкой рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и задач предстоящего лечения.


В ежедневной практике стоматолога любой специальности для наиболее правильной и полной диагностики очень часто возникает необходимость в получении панорамного рентгеновского снимка полости рта пациента(обзорный снимок, ортопантомограмма). Что это за исследование, для чего его делать и что на таком снимке можно разглядеть? Ответы на эти и другие вопросы можно найти ниже в статье, которой любезно со мной поделился ее автор, московский коллега Станислав Васильев.

Что такое ортопантомограмма и для чего она нужна?

Ортопантомограмма (или "ОПТГ", "панорамный снимок зубочелюстной системы") - одна из разновидностей диагностической рентгенографии. В стоматологии ОПТГ имеет ключевое значение - многие виды лечения нельзя начинать без проведения этого метода диагностики. В техническом отношении проводится она следующим образом: источник луча (рентгеновская трубка) и его приемник (пленка или цифровой датчик" движутся вокруг исследуемого объекта в противоположных направлениях. В результате, в фокусе оказывается очень ограниченная часть объекта изучения, все остальное оказывается размытым. В зависимости от настроек, можно получить четким только конкретный, интересующий нас слой, а все остальное на снимке будет размыто. Делаются панорамные снимки с помощью ортопантомографов. Ортопантомографы бывают разные - пленочные и цифровые. Пленочные ОПТГ - почти история, в то время как "цифра" занимает все больше и больше места в современной стоматологии. Выглядит современный ортопантомограф примерно вот так:


На данной фотографии - дентальный томограф фирмы Planmeca с цефалостатом. Последний нужен для телерентгенографии - исследования, которое широко применяется в ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии.

Существует распространенное мнение о вреде данного вида исследования. На самом деле, объем излучения даже пленочного ортопантомографа таков, что можно делать панорамные снимки каждый день в течение месяца без ощутимого вреда для здоровья. А излучение цифровых аппаратов в разы меньше, чем у пленочных и получаемая доза излучения намного меньше той, что Вы получаете, к примеру, при двухчасовом авиаперелете.

Когда нужна ортопантомограмма?

В принципе, она нужна всегда. При лечении зубов, протезировании, ортодонтическом лечении, в хирургии и имплантологии, даже в ринологии при исследовании придаточных пазух носа ценность панорамных снимков невозможно переоценить. Однако ориентироваться только по ОПТГ в некоторых случаях нельзя - все же, мы переносим объемное изображение на плоскость, а поэтому возможны искажения. Но следует рассматривать ортопантомографию как первичное рентгенологическое обследование, по результатам которого выстраивается тактика как дальнейшей, более углубленной диагностики, так и лечения.

Ортопантомография взрослого человека.

Для примера, вот снимок:


Обратите внимание на форму зубного ряда. Получается, что человек на снимке как бы улыбается))) . Если же улыбки мы не видим (наоборот, "грустная форма") - значит снимок сделан неправильно и количество искажений в нем будет очень высоким. Такой снимок для хорошей диагностики не годится.

На ортопантомограмму смотрят не как в зеркало, а как на другого человека. То есть, левая сторона справа, а правая - слева. Иногда для удобства с левой стороны проставляют букву L (left) или с правой стороны букву R (right). Или же подписывают снимок так, что данные пациента можно прочитать только с одной стороны.

У взрослого человека в норме 32 зуба. Но Вы неоднократно видели в моем блоге, что мы обсужаем, к примеру, лечение 44 или удаление 48 зуба. Как так получается?


Дело в том, что каждый зуб помимо названия имеет номер. Согласно принятой во всем мире классификации ВОЗ, зубной ряд делится на четыре сегмента. Верхний правый сегмент - это десятки. Верхний левый - двадцатки, Нижний левый и нижний правый, соответственно - тридцатки и сороковки. Нумерация идет от центра зубного ряда. Получается, что правый верхний центральный резец - это 11 зуб, следующий за ним зуб (правый верхний боковой резец) - 12, нижний левый второй премоляр - 35, а нижний правый зуб мудрости - 48 зуб.

Хотя мой друг, Валера Колпаков, который сейчас живет и работает в США, рассказал, что у них принята другая классификация: зубки обозначают просто порядковым номером по часовой стрелке. У нас подобные обозначения - большая редкость. Европа все же.

На снимке желтыми цифрами обозначены номера зубов взрослого человека. Теперь Вы сможете удивить Вашего стоматолога, сказав ему, что у Вас болит не какой-то там нижний коренной, а конкретно - 36 зуб. Он все поймет и с таким уважением на Вас посмотрит.

Некоторые доктора называют зубки по номеру сегмента. Например, "четыре, два", нижний левый боковой резец. Такой счет усиленно навязывается в институтах и университетах, в основном, преподавателями предпенсионного возраста. Такая классификация неправильна в корне. Почему? Потому что изначально данная система счета зубов задумывалась под машинную обработку, а машина работает с цифрой "сорок два" а не с цифрой "четыре два". Поэтому и называть зубки надо правильно.

Большинство стоматологических материалов изготавливаются рентгеноконтрастными. Делается это для того, чтобы можно было контролировать объем и расположение этого материала на рентгеновских снимках. Например, пломбировочные материалы для корневых каналов на снимке обозначены буквой А.

Когда ортопантомограмма зубочелюстной системы попадает к недалекому ЛОР-врачу, последний сразу замечает проникновение корней зубов в верхнечелюстную пазуху (буква B на снимке). Более того, в старых учебниках стоматологии об этом упоминается. На самом деле, корни зубов ооочень редко проникают в верхнечелюстной синус. Чаще всего они огибают его по краям таким образом, что дно пазухи находится между корней зубов.

Ортопантомография дает хорошее представление о расположении зубов мудрости (на снимке буква С). Даже прицельные снимки не дают полной картины о строении и локализации восьмерок. Поэтому без проведения ОПТГ я крайне не рекомендую браться за удаление или лечение "мудрых" зубов


Помимо зубов на ОПТГ видны и другие структуры, которые могут интересовать стоматолога. Например, зеленым цветом выделен нижнечелюстной канал, который проходит в толще нижней челюсти и содержит в себе сосудисто-нервный пучок. Последний иннервирует зубки, соответствующую половину губы и подбородка. Выходит наружу этот пучок через ментальное отверстие (обозначено темно-зеленым цветом), которое некоторые "специалисты" иногда путают с кистой.

Красным цветом обозначены границы верхнечелюстных пазух и носовые ходы. На снимке видно искривление носовой перегородки и, как следствие, асимметрия носовых ходов. Это является косвенным признаком хронического риносинусита, в том числе и аллергической природы.

Височно-нижнечелюстные суставы обозначены синим цветом. В норме они должны быть симметричны и иметь определенную форму. Заметная разница в форме суставов, а также их асимметрия - один из признаков хронического артрита. На данном снимке суставы практически симметричны, следовательно, проблем с суставами у пациентки нет.

Рентгеноконтрастные материалы выделены фиолетовым цветом. На снимках очень хорошо видны все пломбы, качество пломбировки каналов и т. д. Тонкая фиолетовая полоска на передних зубах - это ретейнеры, устанавливаемые после ортодонтического лечения.

Также на ОПТГ есть структуры, которые не очень интересуют, но все же видны:


Например, красным цветом выделены мочки ушей, синим пунктиром на фоне нижней челюсти - позвоночный столб. По бокам от него - подъязычная кость. В фокус она попадает только в боковой проекции, поэтому и видна, как две отдельные части.

Горизонтальная линия над верхней челюстью - твердое небо, а по бокам от него хорошо видны скуловые кости. В контуре мочек ушей можно различить шиловидный отросток, сосцевидный отросток и отверстие наружного слухового прохода. Таким образом, панорамный снимок, хоть и с искажениями, может дать почти полную картину состояния зубочелюстной системы - благодаря этому в качественной диагностике стоматологических заболеваний он просто необходим.

Ортопантомограмма ребенка.


Как ни странно, у детей зубов больше:


Но принцип их нумерации тот же самый. Разве что молочные зубы обозначаются не десятками или двадцатками, а пятидесятками, шестидесятками, семидесятками или восьмидесятками - так, как обозначено на снимке. Например, 75 зуб - это левый нижний молочный моляр.

Под зубами молочными располагаются зачатки постоянных зубов (обозначены желтыми цифрами). В разном возрасте они выглядят по-разному и имеют разную форму. На данном снимке можно, к примеру, не увидеть коронок формирующихся 15, 25 зубов, но видно контуры зачатка - следовательно, зубки будут.

Голубым цветом на снимке обозначен нижнечелюстной канал.

Синий цвет - височно-нижнечелюстные суставы. Обратите внимание на то, как отличается относительное положение головки сустава, суставного бугорка и впадины от строения сустава взрослого человека.

Фиолетовая линия - контуры верхнечелюстной пазухи. У детей она относительно меньше, чем у взрослых. Поэтому голос тише и выше.

Зеленый цвет - носовая перегородка и носовые раковины. Пока наблюдается относительная симметрия, однако вследствие травмы, хронического ринита, аллергии или просто из-за неравномерного роста возможно искривление носовой перегородки. Как я уже писал, это фактор риска при развитии хронического риносинусита (гайморита).

Красным стрелками и буквой А обозначены артефакты от сережек. В некоторых случаях украшения в виде пирсинга, цепочек и т. д. могут вносить существенные искажения и затруднять диагностику. Поэтому перед проведением ортопантомографии все украшения с лица и шеи лучше снять.

Конечно, специалисты видят на снимках гораздо больше простых людей. А специалисты-рентгенологи - гораздо больше простых специалистов. Было бы замечательно, если бы этот пост прокомментировал кто-нибудь из специалистов-рентгенологов.

В общих чертах диагностическая картина по панорамным снимкам выглядит именно таким образом. Теперь Вы можете взять свой панорамный снимок, внимательно на него посмотреть и уже не говорить: "Я ничего тут не понимаю". Ведь лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать, верно?

Читайте также: