Диагностические и тактические ошибки при заболеваниях твердых тканей зубов

Обновлено: 05.10.2022

Ошибки и осложнения при лечении кариеса – отнюдь не редкое явление, к которому следует относиться серьезно. Кариес – самый известный стоматологический диагноз, с ним сталкивался практически каждый хоть раз в своей жизни. Именно поэтому нам кажется, что его лечение – очень простой и легкий процесс. Но при несоблюдении рекомендаций стоматолога обычный кариес может стать затяжной проблемой, которая потребует длительного и дорогостоящего лечения. Запущенный кариес может привести к воспалению нерва или десны, потере зуба и даже генерализованному воспалению – сепсису. Поэтому пациентам стоит внимательно следить за состоянием своих зубов, своевременно обращаться к стоматологу и следить за своим самочувствием в процессе лечения.

Причины кариеса

  • Особенности питания: большое количество углеводов в вашей диете – питательная среда для вредоносных бактерий;
  • Плохая гигиена полости рта: застрявшие кусочки еды способствуют отложению зубного камня;
  • Несбалансированный рацион: нехватка микроэлементов ослабляет эмаль зуба;

Ошибки при лечении кариеса

  • Случайное вскрытие пульповой камеры Пульповая камера – это полость, в которой расположен зубной нерв. Обычно такая ошибка происходит при лечении глубокого кариеса, когда плохо виден обрабатываемый участок. При вскрытии пульповой камеры главная задача врача – сохранить нервные окончания зуба, поэтому производится пломбирование и профилактика воспаления пульповой камеры.
  • Прободение кариозной полости Если кариозная полость расположена близко к шейке зуба, а стоматолог неправильно оценил ее толщину, возможно прободение кариозной полости. Это влечет за собой риск вскрытия пульпового канала. Такая ошибка также исправляется пломбированием.
  • Повреждение соседних зубов При неправильно сформированном прикусе в процессе лечения может произойти повреждение соседних зубов бором. В зависимости от повреждения, исправление такой ошибки требует нанесения специального реминерализующего раствора или пломбирования.
  • Повреждение мягких тканей

Осложнения при лечении кариеса

Как избежать ошибок и осложнений при лечении кариеса?

Чтобы избежать ошибок в лечении кариеса, очень важно выстроить надежную коммуникацию при общении с лечащим врачом, сообщать ему о своих сомнениях и самочувствии на протяжении всего процесса лечения, а также следовать его рекомендациям дома. Не последним в этом вопросе является комфорт пациента в процессе лечения. Если оно приносит неудобства, пациенту тяжело выполнить требования врача, находясь в кресле. Часто это происходит при лечении детей, ведь ребенку труднее провести долгое время в одном положении и преодолеть страх перед медицинскими манипуляциями. В клинике «32 Жемчужины» созданы все условия для комфортного и безболезненного лечения. Наши кабинеты оборудованы с учетом всех потребностей пациентов любого возраста, а врачи всегда настроены на приятное и доброжелательное общение. Большой опыт наших специалистов гарантирует отсутствие ошибок и осложнений при лечении кариеса.

К заболеваниям твердых тканей зубов относят кариозное поражение, некариозные поражения (гипоплазия, флюороз, дисплазия, клиновидные дефекты) и патологическую стираемость. Эти заболевания, проявляющиеся частичным или полным разрушением коронковой части зуба, больших затруднений для диагностики не представляют. Все же врачебные ошибки при этих поражениях встречаются часто, так как в стоматологии сложилось определенное направление оценки топографии (классификация Блэка) и глубины поражения тканей по отношению к пульпе зуба. Данный топографоанатомический диагноз поражения органа длительный период был обоснован и направлен в основном на оперативный подход формирования полости в зубе перед пломбированием, лечением, а в зависимости от глубины поражения обоснованием применения различных лечебных прокладок и специфики применения пломбировочных материалов.

Такой подход к диагностике поражения при частичном разрушении твердых тканей даже в случае гибели сосудистонервного пучка (депульпированные зубы) обеспечивает неполный диагноз, так как не учитывает особенности функционирования пораженного органа. Необходимо напомнить и один из последних этапов диагностического процесса: установление прогноза заболевания при условии его лечения, а также выбор метода лечения с учетом и без учета топографоанатомических и функциональных особенностей органной патологии. В таких ситуациях одной из основных врачебных ошибок является недоучет функциональной нагрузки на пораженный орган (как на оставшиеся твердые ткани зуба, так и на пломбировочных материал). С этих позиций считаем необходимым рассмотреть следующие положения.

В первую очередь, как мы упоминали ранее, оценка степени поражения должна быть проведена только после иссечения всех размягченных тканей, нависающих краев эмали и формирования полости в соответствии с закономерностями распределения жевательного давления, падающего на оставшиеся ткани и пломбировочный материал, а также взаимодействия стенхи зуба — пломба (вкладка).

Основы формирования полостей I и II классов по Бдоку. Т. Христов и Б. Боянов (1962) приводят следующие данные о характере распределения давления (рис. 8—10).

Впервые в. практике стоматологии критерий оценки разрушения зубов при полостях типа О, ОМ, ОД, МОД и, что очень важно для ортопеда-стоматолога, при пломбах уже леченных зубов разработаны В. Ю. Миликевичем (1984). Он предложил вычислять индекс разрушения окклюзнонной поверхности зубов (ИРОПЗ). Приняв за единицу всю площадь плоскости окклюзнонной поверхности, определяют по отношению к ней площадь поверхности полости или пломбы (рис. 11). Для определения степени разрушения пользуются стандартной прозрачной пластинкой с миллиметровой сеткой, которую прикладывают к окклюзнонной поверхности зуба и вычисляют площадь как поверхности, так и полости. В. Ю. Миликевич показал, что после лечения

пломбированием жевательных зубов отколы и расколы коронок зубов встречаются с постоянной закономерностью при ИРОПЗ, равным или большем 0,55—0,6 (т. е. при разрушении поверхности более чем на 55%).

Следовательно, определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения (пломба, вкладка и ее конструктивные особенности, искусственная коронка) с целью профилактики дальнейшего разрушения коронок и удаления зубов. По данным В. Ю. Миликевича, при ИРОПЗ более 0,6 после пломбирования кариозных полостей показано применение искусственных коронок, а при ИРОПЗ более 0,8 необходимо применять штифтовые культевые конструкции по Копейкину.

Патология твердых тканей зубов не ограничивается их разрушением в смысле дефекта (кариес, клиновидный де-



Рис. 11. Схема влияния окклюзионных сил на ткани коронки зуба, обусловливающих раскол коронки леченного пломбой (акладкой), в момент центральной (а) и боковых (б, в) окклюзий. Стрелками указано направление действии сил давления.

фект, гипоплазия различной этиологии). Стираемость твердых ткдней — не менее редкое заболевание, но часто при диагностике поражений (заболеваний) зубочелюстной системы не учитывается, так как в большинстве случаев связывается с возрастом и трактуется врачом как результат возрастных изменений.

При установлении диагноза необходимо уточнить вид патологической сгораемости (вертикальная, горизонтальная, смешанная) и распространенность процесса (локализованная или генерализованная форма). Учитывая, что при патологической стираемости, так же как при глубоком кариесе и других поражениях, происходят изменения в пульпе и перйодонте, необходимо проводить электроодонтодиагностику и рентгенографию. В ряде случаев электровозбудимость снижается до 20—40 мкА (что указывает на хроничсский воспалительный процесс) и даже до 60—90 мкА (некроз коронковой или корневой пульпы). При выраженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на силу тока более 200 мкА. Рентгенологически при патологической сгораемости можно определить дентикли в коронковой или корневой пульпе или бессимптомно протекающие периапекальные процессы — периодонтиты (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный), кистогранулемы или даже кисты. Отсутствие данных злектродиагности и рентгенографии не позволяет установить степень повреждения пульпы и верхушечного периодонта, что ведет к неточности диагностики, а следовательно, неправильному лечению. Изготовление протезов на зубы с уже имеющимися изменениями в пульпе и периодонте чаще всего ведет к обострению этих процессов.

Особое внимание необходимо уделять определению окклюзионной высоты. Следует помнить, что локализованная форма патологической сгораемости может сопровождаться снижением окклюзионной высоты. Это наблюдается при частичной адентии, особенно если в группе жевательных зубов потеряны антагонисты. В свою очередь уменьшение окклюзионной высоты может вызвать заболевание височио-нижнечелюстного сустава. Даже в отсутствие жалоб больного прн локализованной и генерализованной сгораемости, осложненной снижением окклюзионной высоты, височно-нижнечелюстной сустав подлежит всестороннему исследованию.

Таким образом, при патологической сгораемости особое внимание при обследовании врач должен уделить выявлению всех возможных осложнений при этом заболевании или убедиться в отсутствии таковых. Нужно установить и причины, вызвавшие патологическую стираемость. Необходимо исследовать рентгенологически те леченые зубы, которые врач предполагает использовать как опорные при изготовлении мостовидных протезов.

В основу выбора метода лечения частичных и полных деффектов коронковой части зуба, так же как выбора характера и объема оперативных вмешательств на твердых тканях, должен быть положен анализ комплекса взаимозависимых факторов. К этим факторам мы относим: 1) взаимоотношение дефекта твердых тканей с топографией полости зуба и сохранность пульпы; 2) толщину и наличие дентина в стенках, ограничивающих дефект; 3) топографию дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия жевательных сил на ткани зуба и будущий протез; 4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальной плоскости; 5) соотношение дефекта с зонами наибольшего поражения кариесом; 6) причину, обусловившую образование дефекта твердых тканей; 7) возможность восстановления полной анатомической формы коронки зуба предполагаемой конструкцией протеза.

Задача оперативной техники — формирование полости, дно которой перпендикулярно длинной оси зуба (определяют направление наклона), а стенки параллельны этой оси и перпендикулярны дну. Если наклон в вестибулярную сторону для верхних жевательных зубов и в оральную для нижних более 10—15°, а толщина стенки незначительна (менее половины расстояния от фиссуры до вестибулярной — оральной поверхности), то правило формирования дна изменяется: оно должно иметь, наклон в противоположную от наклона зуба сторону. Это требование обусловлено тем, что окклюзнонные силы, направленные на пломбу или вкладку под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и могут способствовать отколу стенки зуба. Следовательно, формирование полости косо в сторону от истонченных стенок, малоустойчивых механическому воздействию сил, предупреждает их откол.

При глубоком кариесе глубина полости усиливает нагрузку на стенку зуба со стороны его наклона, а увеличение размера стенки создает момент отрывающего усилия при попадании пищевого комка на окклюзионную поверхность этой стенки. Другими словами, возникает опасность отлома части коронки зуба. Это требует создания в направлении дна дополнительной полости для распределения сил жевательного давления на более толстые, а следовательно, и более механически прочные участки тканей. В указанных Ситуациях дополнительная полость может быть создана на противоположной (вестибулярной, оральной) стенке по поперечной межбугорковой борозде с переходом на сторону основной полости. Необходимо определить оптимальную форму дополнительной полости, при которой можно достигнуть наибольшего эффекта перераспределения всех компонентов жевательного давления при минимальном оперативном удалении эмали и дентина н наименее выраженной реакции пульпы.

Дополнительную полость следует формировать несколько глубже эмалево-дентинной границы, но при витальных зубах оптимальная форма ее создается путем увеличения ширины по сравнению с глубиной. Дополнительные полости состоят из соединительной и удерживающей части. Соединительная часть отходит от оснований в вестибулооральном направлении и соединяется с удерживающей, которая формируется в медиодистальном направлении параллельно стенкам основной полости. Размеры дополнительной полости зависят от прочности материала, применяемого для лечения данного поражения. При использовании амальгамы полость должна быть шире и глубже, чем при применении вкладок, что говорит в пользу литых вкладок.

Истонченная стенка, особенно ее окклюзионная часть, также требует специальной обработки и защиты от действия окклюзионного давления с целью профилактики частичных отколов. Во избежание частичных отколов истонченные участки стенки необходимо сточить на 1—2 мм, чтобы в дальнейшем прикрыть их пломбировочным (естественно, не хрупким) материалом или металлом вкладки. При глубоком кариесе и полостях I класса по Блэку особого внимания требует определение толщины оставшихся твердых тканей над пульпой зуба. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупого инструмента на дно и, наконец, тонкий слой ткани над пульпой, определенный на рентгеновском снимке, обусловливают не только применение лечебных прокладок, но и целенаправленную препаровку кариозной полости. Как и во всех случаях лечения частичных дефектов, необходимо учитывать перераспределение сил жевательного давления на ткани зуба после пломбирования или введения вкладки. Жевательное давление, действующее на пломбу или вкладку строго по оси полости, деформирует пломбировочный материал. Через лечебную прокладку деформация передается на дно полости, являющееся одновременно «крышей» пульпы зуба, н воспринимается ее нервно-рецепторным аппаратом как раздражающий фактор. Механическое раздражение пульпы сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности только в процессе приема пищи я может быть расценено врачом как симптом периодонтита. Хотя перкуссия зуба и рентгенологическая картина не подтверждают этого диагноза, нередко предпринимают необоснованное удаление пульпы.

С целью профилактики такого осложнения, которое со временем может обусловить развитие пульпита, необходима специальная препаровка полости. После удаления размягченного дентина и создания параллельности стенок дополнительно иссекают здоровую эмаль и дентин на уровне 2—1,5 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полости. В результате этого создается уступ шириной 1—1,5 мм, позволяющий снять давление со дна полости и тем самым — побочное действие пломбы или вкладки.

При аналогичных дефектах коронки депулышрованных зубов вместо дополнительной полости используют пульпарную полость и корневые каналы с их толстыми стенками. Канал (или каналы) корня зуба расширяют фиссурным бором, чтобы получить отверстие диаметром 0,5—1,5 мм и глубиной 2—3 мм. В качестве штифтов мы рекомендуем использовать кламмерную проволоку соответствующего диаметра (0,4—0,6 мм). После фиксации штифтов фосфатцементом полости пломбируют. Штифты позволяют перераспределить угловые компоненты жевательного давления на ткани корня и тем самым снять повышенную нагрузку на оставшиеся ткани стенок сформированной полости.

В случае изготовления вкладок штифты отливают вместе с телом вкладки, н они составляют с ней единое целое. Это обусловливает необходимость получения отверстий в канале, параллельных стенкам основной полости.

При дефектах коронки зуба II класса по Блэку, если обнаружено поражение зубов, стоящих в интактном ряду, и эти полости недоступны препарированию, необходимо оперативным путем удалить значительное количество здоровых тканей, создав дополнительную полость на окклюзионной поверхности зуба. Основную полость формируют в очаге поражения. Одновременное поражение двух аппроксимальных поверхностей обусловливает необходимость объединения этих двух основных полостей дополнительной, идущей по центру всей окклюзионной поверхности. Препарирование тканей зуба для создания полости, как и в предыдущих случаях, преследует цель равномерного распределения жевательного давления на стенки полости при окклюзионных контактах.

Наложение пломб при аппроксимально-окклюзионных полостях, особенно двусторонних, может вызвать раскол зуба, так как на оставшиеся ткани (вестибулярные и небные бугры) действуют разнонаправленные силы, а дополнительная полость является как бы насечкой, обусловливающей ослабление тканей. Обычно отлом происходит на уровне прншеечного края осн

Презентация на тему: " Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии Лекция 18 «Диагностические и тактические ошибки и осложнения на." — Транскрипт:

1 Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии Лекция 18 «Диагностические и тактические ошибки и осложнения на этапах лечения несъемными(вкладки, виниры, штифтовые зубы, коронки, мостовидные протезы) и частичными съемными протезами (пластиночные и бюгельные)» Караганда 2011г

2 Несъемные протезы Несъемных протезы это конструкция, состоящая из одного или нескольких искусственных зубов, замещающих отсутствующие зубы и прикрепленных к соседним естественным зубам при помощи фиксирующих элементов (коронок, вкладок, пластин). К преимуществам несъемного протезирования относят, прежде всего, естественность применения и высокую эстетичность всех конструкций.

3 Существует несколько видов несъемных протезов: вкладки, коронки, мостовидные протезы и виниры. Как понятно из названия, указанные изделия прочно фиксируются на зубах различными стоматологическими цементами. ЗУБНЫЕ ВКЛАДКИ. Часто бывает так, что кариес становится очень глубоким и распространенным: кариозная полость растет вглубь и вширь, разрушая, к примеру, одну из стенок коронковой части зуба. Качественно запломбировать зуб вряд ли удастся, в таких случаях применяют вкладки. Зубные вкладки изготавливаются в лаборатории по индивидуальному слепку. По сути они представляют собой пломбы, сделанные с большой точностью и прочностью. В клинике изготавливаются вкладки из керамики и компомеров. Их используют при значительном разрушении зуба, когда невозможно смоделировать качественную пломбу. Раньше неминуемо такие зубы покрывались коронками, а сейчас больше нет необходимости обтачивать его и изготавливать коронку, достаточно изготовить утраченную часть зуба и прочно зацементировать её.

4 Коронки, металлокерамика Когда зуб очень сильно разрушен или его цвет изменился и потемнел из-за предыдущего лечения, необходимо изготовить металлокерамическую коронку. Подходы к протезированию зубов коронками в клинике кардинально отличаются от традиционно применяемых. Так, не требуется «депульпировать» зуб, т.к. при подготовке зуб обрабатывается особым методом, позволяющим очень точно убрать ровно столько тканей, чтобы можно было изготовить косметичную коронку.К роме того, коронка так точно прилегает к зубу, что граница абсолютно гладкая, это благотворно сказывается на сроке функционирования коронки и здоровом состоянии десны. Безметалловая керамика Керамические коронки изготавливаются из цельной массы, в которой нет никаких примесей металла. Данный вид протезов исключает окислительные процессы в полости рта, возникающие из-за присутствия металла, как при металлокерамике. Зубные коронки на основе оксида цирокония Оксид циркония - современный высокотехнологичный материал из которого создается каркас керамических коронок. Отсутствие металла в данной технологии позволяет избежать таких неприятных последствий как: аллергические реакции и изменение цвета десны. Коронки на основе оксида циркония один из самых эстетичных видов протезирования. Металлопластмасса Металлопластмасса - один из разновидностей материала для изготовления коронок. Металлопластмассовые коронки сравнительно недорогие и обладают хорошими эстетическими свойствами. Недостатком таких коронок является их недолговечность и способность менять цвет с течением времени.

6 МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ. При отсутствии одного или нескольких зубов необходимо восполнить утраченный зуб. Раньше для этих целей был доступен и применялся лишь один вид конструкции – мостовидный протез (в обиходе – «мост»). При этом два соседних зуба обтачивались, даже если были вполне здоровыми, и на них фиксировались коронки. Конструкция мостовидных протезов напоминает мост между здоровыми зубами, который крепится при помощи коронок, коронок со штифтами, вкладок. Промежуточную часть такого протеза занимают искусственные зубы, которые заменяют один или несколько отсутствующих здоровых зубов. ВИНИРЫ. Виниры представляют собой тончайшие фарфоровые пластинки, которые замещают внешний слой зубов. Устанавливают виниры на передние зубы в тех случаях, когда зубы уже разрушены, либо поменяли цвет. Виниры позволяют достичь нужной формы и желаемого цвета зуба. Одновременно, они защищают зубы. В результате зуб обретает стойкую прочность и не отличается от остальных. Виниры изготавливают в соответствии с формой, цветом зубов пациента и его пожеланиями. В результате достигаются необходимый эстетический результат, наименьшее травмирование зуба при установке, а также надежность и долговечность. Виниры являются способом изменить форму, цвет, дефект положения зуба и достичь ослепительной «голливудской» улыбки, решая эстетические задачи. Подобное творчество требует от врача значительной квалификации и чувство вкуса. Винир представляет из себя тонкую, обычно керамическую, чешуйку, очень точно прилегающую к зубу. Для его изготовления снимается тонкий слой зуба и получают высокоточный оттиск с подготовленного зуба. После изготовления в лаборатории керамической эмалевой накладки она прочно приклеивается к зубу.

8 Съемные зубные протезы Съемные зубные протезы применяются в ортопедической стоматологии в том случае, если пациент утратил значительную часть зубов, и установить в ротовой полости несъемный протез невозможно. По типу конструкции съемные протезы подразделяются на две основные группы: пластиночные полные съёмные протезы и частичные съёмные протезы, которые, в свою очередь, делятся на несколько подргупп: бюгельные протезы, пластинчатые частичные съёмные протезы, иммедиант-протезы, съемные сектора или сегменты. Используются также условно-съёмные протезы. Полные съемные конструкции устанавливаются в той ситуации, когда зубы утрачены полностью (для этого явления в стоматологии используется термин «адентия» - отсутствие зубов). Полные съемные протезы (пластиночные) фиксируются в ротовой полости с помощью вакуума (десна «присасывает» их). Если утрачен не весь зубной ряд, а только его часть, группа зубов (и прежде всего – если потеряны основные жевательные зубы), то применяются частично-съемные зубные протезы. Устанавливается также частично-съемный протез с опорой на импланты. Частично-съемные протезы устанавливаются также в случае потери одного зуба. Применяются они и в качестве временных, до установки постоянной конструкции. Условно-съемный протез устанавливается на место одного утерянного зуба. Снимать такой протез пациенту не требуется. Условно-съемный протез крепится к соседним опорным зубам при помощи металлических лопаток или стоматологического клея, светоотверждаемых цементов.

9 Наиболее современным методом съемного протезирования и чаще всего рекомендуемым стоматологами является изготовление нейлонового съемного протеза, который позволяет отказаться от обтачивания соседних зубов, так как он удерживается в полости рта за счет своих эластичных свойств. Нейлон – это термопластический материал, имеющий массу преимуществ в сравнении с акриловой пластмассой, традиционно применяемой при изготовлении базиса съёмного протеза. Помочь сделать выбор в пользу нейлонового съёмного протеза могут его следующие достоинства: отсутствие металлических конструкций (кламмеров, аттаченов), исключена аллергическая реакция (в составе не содержит мономера), низкая гигроскопичность, прочность (высокая устойчивость к переменным жевательным нагрузкам), отличный эстетический результат (цвет эластичного нейлона VALPLAST идентичен цвету со слизистой оболочки полости рта).

14 ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИЗГОТАВЛЕНИИ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления несъемных протезов и после укрепления их, следует разделить на три группы: 1. Неправильное планирование ортопедического лечения. 2. Врачебные ошибки до, в процессе и после укрепления протезов. 3. Ошибки на лабораторных этапах изготовления. Вместо восстановления целости зубочелюстной системы, функции жевания и эстетических норм, предупреждения или купирования патологических процессов в тканях пародонта, жевательных мышцах, височно-нижнечелюстных суставах неверно выбранная тактика лечения может привести к ухудшению состояния и разрушению этой системы.зубочелюстнойпародонталечения Причинами такого рода ошибок и осложнений являются низкий профессиональный, общемедицинский уровень врача-ортопеда, недостаток знаний в области стоматологической ортопедии, а также поверхностное, небрежное обследование пациента.областипациента

15 Ошибки и осложнения, чаще всего встречающиеся при протезировании несъемными конструкциями: Ошибки на этапе подготовки к протезировани -Нарушение принципов и качества эндодонтического лечения опорных зубов. - Несоответствие выбранного метода лечения установленному диагнозу. -Травма сосудисто-нервного пучка при механичеобработке опорного зуба (перегрев зуба, препарирование без водного охлаждения). -Депульпирование опорного зуба без показаний. -Перфорация корневого канала при подготовке корневого канала под вкладку. -Повреждение маргинальной десны. -Препарирование зуба без уступа. - Излишняя конусность опорного зуба. - Отсутствие временных конструкций. -Ошибки при регистрации прикуса. Ошибки на этапе снятия слепков: -Использование альгинатной слепочной массы для основного слепка. - Неточность слепков. -Разрыв между базисным и корригирующим слоями. -Сдвиг слепка в момент наложения. -Снятие слепка без предварительного использования ретракционной нити. -Отрыв слепка от ложки

16 Ошибки на этапе проверки протеза в полости рта: - Чрезмерная обработка каркаса во время проверки. -Обработка металлокерамики на высоких скоростях. -Нарушение формы, цвета, размера коронки. Ошибки при фиксации протеза: - Неправильный выбор фиксирующего материала. -Нарушение инструкции при работе с фиксирующими материалами. - Неравномерная компрессия протеза при фиксации.

17 Ошибки на этапах протезирования, влекут за собой ряд осложнений: 1. Расцементировка протезов. 2. Сколы керамики. 3. Гингивит в области опорных зубов. 4. Травматический парадонтит. 5. Травматический пульпит/периодонтит. 6. Рецессия десны. 7. Изменение цвета десны вокруг коронки. 8. Вторичный кариес. 9. Разрушение культи опорного зуба под коронкой. 10. Дисфункции ВНЧС. 11. Болевые ощущения в области промежуточной ча- сти протеза. 12. Аллергический стоматит. 13. Гальванизм.

18 Ошибки, приводящие к браку съемных протезов Ошибки могут быть допущены при работе врачом, а также при неточной работе зубного техника. Иногда допущенные ошибки непоправимы, и тогда возникает необходимость переделки протеза. Начиная со склейки гипсового оттиска и вплоть до наложения готового протеза на челюсти на всех этапах изготовления протеза допущенные ошибки могут быть причиной брака. Неправильно составленные части гипсового оттиска, неточная склейка этих частей приводят к нарушению рельефа поверхности оттиска, а следовательно, и к искажению контуров будущего протеза, так как полученная гипсовая модель по неправильно склеенному оттиску также будет искаженной. Иногда при обработке моделей истончают ее в области небного свода или дна полости рта. Истонченные модели в дальнейшей работе, особенно при формовке и прессовании пластмассы, не выдерживают давления и трескаются. После полимеризации на поверхности протезного ложа видны тонкие гребешки, идущие по линии излома модели. Такой протез после отделки и полировки с трудом, а чаще совсем не фиксируется в полости рта и нуждается в переделке.

19 Нужно помнить, что все костные выступы как на верхней, так и на нижней челюсти, должны быть на модели изолированы оловянной фольгой. На верхней челюсти в области шва твердого неба наблюдаются видимые костные утолщения в виде валика (торус). При резко выраженном торусе его изолируют фольгой толщиной 0,3 мм, при слабо выраженном 0,2 мм. Фольгу вырезают по форме и величине торуса и приклеивают к модели жидким цементом. После полимеризации протеза фольгу удаляют. Образовавшаяся в протезе выемка позволяет протезу погружаться при жевании в более податливые, чем на валике, участки слизистой оболочки, не травмируя его. Иногда изоляционную фольгу накладывают на несколько участков челюсти в зависимости от конфигурации костных образований. Особое внимание необходимо уделить костным выступам на нижней челюсти в области премоляров. Такие выступы освобождают от непосредственного соприкасания с протезом также путем изоляции оловянной фольгой на модели. Протез в месте костного выступа должен перекрывать его полностью, доходя границей до подвижной слизистой оболочки.

20 Возможные ошибки при определении центрального соотношения Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы: 1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении; 2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов; 3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика; 4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

21 При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: Прикусными валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окклюзии. В первом случае при смыкании зубов в положении центральной окклюзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причина этой ошибки - привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнаружится, необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить прикусной валик, заново определить центральное соотношение челюстей. Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклюзии, при смыкании зубов в центральном положении возникает перекрестный прикус. В этом случае следует повторить определение центрального соотношения челюстей. Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

23 Одной из ошибок при протезировании является изготовление протеза, когда ротовая полость не санирована: когда имеются патологические элементы слизистой оболочки, течение которых при ношении протеза может усугубиться. Развившийся в результате осложненного кариеса зубов воспалительный процесс может привести к остеомиелиту челюсти. В результате этого изменится конфигурация челюсти и протез будет не годен. Поэтому прежде чем начать протезирование, нужно тщательно подготовить полость рта. Оставление сомнительных зубов, незаконченное лечение не должны иметь места в практике врача- ортопеда. Ошибочно, когда на недепульпированный зуб надевают коронку. Снимая с такого здорового зуба большой слой твердых тканей при подготовке его, всегда повреждают пульпу, ибо отсутствие точных методов определения состояния пульпы не позволяет установить, в каком же состоянии находятся ее сосуды. Вот почему после препарирования зуба под коронку нередко возникают травматические пульпиты.

24 Ошибки в ортопедической стоматологии могут появляться на первых этапах протезирования. Ошибки в первую очередь возникают при неправильном выборе показаний к протезированию. Чаще всего определяются ошибочные показания к мостовидному протезированию. Идя на поводу у больного, врач соглашается изготовить мостовидные протезы, когда для этого нет никаких показаний. Нарушение основных показаний к мостовидному протезированию иногда приводит к грубым ошибкам. Хотя вначале больные и бывают согласны или даже настаивают на изготовлении мостовидных протезов при отсутствии необходимых условий, но вскоре они начинают предъявлять претензии по поводу плохо изготовленных протезов, когда те быстро становятся непригодными. Многолетний опыт убеждает нас в том, что когда врач изготавливает протез согласно пожеланиям больных, то это всегда приводит к грубым ошибкам. Для изготовления протеза необходимы только медицинские показания, а не пожелания больных. Для врача-ортопеда должны быть незыблемы клинические данные, и врач должен быть стоек в своих суждениях, основанных только на медицинских показаниях. Ошибочным при протезировании зубов является расширение показаний для применения фарфоровых коронок и протезов.

25 Как можно предотвратить ошибки протезирования на различных этапах ? Возможности исправления и устранения ошибок ?

26 Литература Журнал « Интститут стоматологии » Оттискные материалы BISICO в ортопедической практике. Важнейшие методики получения оттисков. Техника двойного смешивания ( монофазная техника ) г Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И.Ю г Терапевтическая стоматология : учебник. ч 2. Болезни пародонта Барер Г. М г Терапевтическая стоматология : учебник. ч 2. Болезни пародонта

Заболевания твердых тканей зуба – патологический процесс, сопровождающийся деминерализацией и разрушением эмали, дентина, цемента. При кариесе пациенты жалуются на гиперестезию. В отличие от пульпита, самопроизвольной боли нет, повышенная чувствительность проходит сразу после устранения причинного фактора. При некариозных поражениях развивается локальная или диффузная деструкция тканей. С целью диагностики заболеваний твердых тканей зуба проводят сбор жалоб, физикальный осмотр, рентгенографию, ЭОД. Лечение заболеваний твердых тканей зуба направлено на реминерализацию эмали и дентина, восстановление анатомической формы и утраченных функций зубов.

Заболевания твердых тканей зуба

Общие сведения

Заболевания твердых тканей зуба – нарушение структуры эмали, дентина, цемента кариозного или некариозного происхождения. На сегодняшний день распространенность кариеса достигает высоких цифр. По данным статистики, у 90% людей во время профилактического осмотра выявляют скрытые кариозные полости. Чаще поражения обнаруживают на зубах верхней челюсти (за исключением моляров). В большинстве случаев встречается фиссуральный и апроксимальный кариес, реже – пришеечный, циркулярный. Крайне редко диагностируют кариозные поражения вестибулярной или оральной поверхности. Среди всех заболеваний твердых тканей зуба в детском возрасте выявляют преимущественно кариес и такие врожденные некариозные патологии, как гипоплазия, флюороз, наследственные аномалии развития. Если у молодых людей частота диагностирования клиновидных дефектов и гиперестезии зубов составляет не больше 5%, то с возрастом наблюдается явный прирост приобретенных некариозных заболеваний твердых тканей зуба, к 60 годам повышенную стираемость и клиновидные дефекты обнаруживают у каждого второго пациента.

Заболевания твердых тканей зуба

Причины и классификация

Кариозные заболевания твердых тканей зуба возникают при неудовлетворительном уровне гигиены. Налет, скапливающийся в пришеечной области и в интерпроксимальных промежутках, содержит большое количество микроорганизмов, под воздействием которых происходит вымывание минеральных веществ из эмали и дентина с последующим расплавлением органического матрикса. Весомая роль в развитии кариозных заболеваний твердых тканей зуба отводится качественному и количественному составу слюны. При гипосаливации нарушаются процессы естественного очищения зубов, вследствие чего вероятность кариозного процесса существенно возрастает. К общим предрасполагающим факторам, способствующим возникновению кариозных заболеваний твердых тканей зуба, относят неправильное питание (чрезмерное употребление рафинированных углеводов), дефицит микро- и макроэлементов, патологии эндокринной системы, проживание в местности с низким уровнем фтора в питьевой воде.

Врожденные некариозные заболевания твердых тканей зуба проявляются при нарушении фолликулярного развития. Перенесенные беременной женщиной инфекционные заболевания, болезни органов ЖКТ – все это может привести к прорезыванию у ребенка зубов с признаками гипоплазии. Флюорозные поражения бывают не только врожденными, но и приобретенными. Возникают при поступлении в организм повышенного количества ионов фтора. Наследственные заболевания твердых тканей зуба развиваются в результате изменения структуры генов, кодирующих формирование эмали и дентина. Выполнение горизонтальных движений во время чистки может привести к появлению клиновидных дефектов. Эрозия и некроз эмали появляются при гиперфункции щитовидной железы. Кислотный некроз также может становиться следствием нейрогенных заболеваний, интоксикации организма. Артикуляционная перегрузка отдельной группы зубов при дефектах зубного ряда приводит к повышенному стиранию режущих краев. Признаки патологической стираемости нередко обнаруживают при сниженном содержании в крови паратгормона.

Всего различают две группы заболеваний твердых тканей зуба:

1. Кариозные поражения. Основная причина – воздействие на ткани зуба кислотообразующих и протеолитических микроорганизмов.

2. Некариозные дефекты. К этой категории относят врожденные и приобретенные поражения, развивающиеся на фоне общесоматической патологии, вследствие профессиональных вредностей, при окклюзионной перегрузке зубов.

Симптомы заболеваний твердых тканей зуба

На начальной стадии заболеваний твердых тканей зуба кариозного происхождения выявляют участок деминерализации эмали в виде матового или пигментированного пятна. При зондировании в участке поражения эмаль гладкая. Жалобы отсутствуют. Только после окрашивания зоны деминерализации пациенты указывают на появление точечной пигментации, которую невозможно удалить с помощью обычной чистки. Дефект эмали формируется при поверхностном кариесе. Поражение в пределах плащевого и припульпарного дентина выявляют при среднем и глубоком кариесе соответственно. При глубокой кариозной полости высоки риски перфорации пульповой камеры и развития пульпита. Дефект, заполненный детритом, с подрытыми мягкими стенками и дном свидетельствует об остром течении кариозных заболеваний твердых тканей зуба. В этом случае пациенты жалуются на кратковременную чувствительность при употреблении сладких продуктов, холодных напитков. После устранения провоцирующего фактора болезненность исчезает. Пигментированные плотные стенки кариозной полости обнаруживают при хронизации заболеваний твердых тканей зуба, жалобы на гиперестезию возникают редко.

При гипоплазии – врожденном заболевании твердых тканей зуба – со щечной стороны фронтальной группы зубов и на буграх моляров появляются пятна белого или желтого цвета. В ходе осмотра эмаль гладкая. При флюорозе на поверхности зубов возникают светло-желтые или коричневые точки, штрихи, пятна. Также флюорозные поражения могут сопровождаться деструкцией эмали. При наследственных заболеваниях твердых тканей зуба происходит раннее прогрессирующее разрушение эмали и дентина. Клиновидный дефект представляет собой участок в пришеечной зоне клиновидной формы с основанием, обращенным к десне. Эмаль плотная, блестящая. При эрозии – приобретенном некариозном заболевании твердых тканей зуба – на щечных поверхностях резцов образуются дефекты овальной формы. Характерным признаком кислотного некроза являются темные пятна, в центральной части которых во время зондирования удается выявить размягченные ткани.

Диагностика заболеваний твердых тканей зуба

Диагностика заболеваний твердых тканей зуба сводится к анализу жалоб, данных, полученных в ходе физикального осмотра, результатов дополнительных методов исследования. При кариозном поражении эмаль шероховатая, определяется утрата блеска. У пациентов со средним кариесом при зондировании дна полости болезненности не возникает. Препарирование эмалево-дентинной границы болезненное. При глубоком кариозном поражении наблюдается равномерная болезненность по всему дну. При нанесении метиленового синего деминерализированная зона окрашивается. При неосложненных кариозных заболеваниях твердых тканей зуба на рентгенограмме периапикальные изменения отсутствуют. Значения ЭОД в пределах от 2-12 мкА, что подтверждает витальность пульпы.

При некариозных заболеваниях твердых тканей зуба эмаль гладкая, плотная, утраты блеска не наблюдается. При нанесении метиленового синего некариозные поражения не окрашиваются. ЭОД в пределах нормы, снижение показателей возможно при наследственных патологиях, приобретенном дисколорите. У пациентов с некариозными заболеваниями твердых тканей зуба (за исключением несовершенного дентиногенеза) патологические периапикальные изменения отсутствуют. Кариозные заболевания твердых тканей зуба дифференцируют с пульпитом, периодонтитом, а также с некариозными поражениями. Пациента обследует стоматолог-терапевт.

Лечение заболеваний твердых тканей зуба

На начальной стадии заболеваний твердых тканей зуба кариозного происхождения показана реминерализирующая терапия. Если участки поражения меловидного цвета, после нанесения аппликаций кальций- и фторсодержащих препаратов возможна регрессия патологического процесса. Пигментированные пятна подлежат сошлифовыванию с последующем восстановлением зуба стеклоиономерными или композитными материалами. При среднем и глубоком кариесе проводят препарирование полости. Для удаления некротически измененных размягченных тканей врач-стоматолог использует экскаватор или микромотор. С целью антисептической обработки в стоматологии применяют растворы на основании хлоргексидина биглюконата. При глубоком кариозном поражении на дно отпрепарированной полости ставят лечебную и изолирующую прокладки. Коронковую часть зуба восстанавливают с помощью светоотверждаемых композиционных материалов.

Реминерализирующая терапия показана также пациентам с некариозными заболеваниями твердых тканей зуба. Флюорозные пятна сошлифовывают, после чего проводят прямой или непрямой виниринг. Внутрь назначают кальцийсодержащие препараты. Основным методом лечения наследственных заболеваний является протезирование. Выбор мероприятий, направленных на устранение клиновидных дефектов, зависит от симптоматики. При отсутствии жалоб дефект не устраняют. В случае гиперестезии целостность пришеечного участка восстанавливают путем реставрирования. Прогноз при заболеваниях твердых тканей зуба благоприятный. При своевременном обращении пациентов в клинику, квалифицированном лечении удается устранить гиперестезию, эстетический дефект, предотвратить развитие осложнений.

Некариозные поражения зубов – группа заболеваний, возникновение которых не связано с воздействием микробного фактора. Основные жалобы сводятся к появлению эстетического дефекта. Изредка возникает гиперестезия. Некариозные поражения зубов сопровождаются деструкцией твердых тканей. Диагностика базируется на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического осмотра и результатов дополнительных методов исследования. Лечение некариозных поражений зубов направлено на восстановление минерального состава твердых тканей, устранение эстетического дефекта, нормализацию функции жевания.

Некариозные поражения зубов

Общие сведения

Некариозные поражения зубов

Причины и классификация

Сбой на этапе формирования, минерализации может произойти как в период фолликулярного развития зубов, так и после их прорезывания. Основными причинами системной гипоплазии считают нарушение метаболических процессов, острые инфекционные заболевания, болезни органов системы пищеварения. Местная гипоплазия развивается в результате травмы или как осложнение хронического периодонтита молочных зубов. Флюорозные некариозные поражения зубов возникают у людей, проживающих длительное время в местности с повышенным уровнем фтора в питьевой воде. Вызвать появление флюороза в детском возрасте может применение для чистки зубов фторсодержащей пасты, не соответствующей возрасту ребенка.

Наследственные некариозные поражения зубов (несовершенный дентиногенез, несовершенный амелогенез) развиваются вследствие мутации генов, отвечающих за формирование твердых тканей. При гемолитической болезни младенцев, порфирии, а также в результате приема антибиотиков из группы тетрациклинов беременной женщиной или ребенком может возникнуть дисколорит (эндогенная пигментация зубов). Изменение цвета эмали возможно и при прорезывании зубов после травмы, при использовании в качестве пломбировочного материала серебряной амальгамы, в случае обтурации каналов силлером на основе резорцин-формалина.

Причинами клиновидного дефекта считают неправильное выполнение чистки зубов, использование щетки с жесткой щетиной, пасты высокой абразивности. Множественные клиновидные дефекты являются одним из симптомов пародонтоза. Патологическая стираемость зубов возникает при эндокринных нарушениях (дисфункции паращитовидных желез) в результате артикуляционной перегрузки резцов при концевых дефектах зубных рядов. Такую форму некариозного поражения зубов, как эрозия эмали, нередко выявляют у пациентов с тиреотоксикозом. Развитие некроза эмали могут спровоцировать болезни центральной нервной системы, интоксикация организма, повышение продукции тиреоидных гормонов.

Некариозные поражения условно разделяют на две группы

  1. Врожденные некариозные поражения зубов. К этой категории относят системную и местную гипоплазию, гиперплазию эмали, флюороз, генетически детерминированные аномалии развития твердых тканей (несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез, дисплазию дентина), эндогенную пигментацию зубов.
  2. Приобретенные некариозные поражения зубов. В эту группу включают флюороз, клиновидные дефекты, патологическую стираемость, некроз и эрозию эмали, экзогенную пигментацию зубов.

Симптомы некариозных поражений зубов

При системной гипоплазии на вестибулярных поверхностях передних зубов, бугорках моляров и премоляров выявляют симметрично расположенные пятна желтого или меловидного цвета. При гипоплазии могут встречаться участки, полностью лишенные эмали. Гиперплазия, наоборот, характеризуется дополнительным образованием эмали в виде капель диаметром до 4 мм, расположенных в пришеечной зоне. Патологию выявляют как во временном, так и в сменном прикусе. При флюорозном некариозном поражении зубов возникают безболезненные пигментированные участки, цвет которых в зависимости от концентрации фтора в питьевой воде может варьировать от меловидного, светло-коричневого до черного. При зондировании эмаль твердая, утраты блеска не наблюдается. При меловидно-крапчатой, штриховой, пятнистой формах убыли эмали не происходит, тогда как эрозивная и деструктивная формы флюороза протекают с выраженными признаками патологической стираемости.

У пациентов с наследственными некариозными поражениями зубов, а именно при несовершенном амелогенезе, эмаль истончается. Встречаются случаи полной или частичной аплазии эмали. На вестибулярных поверхностях выявляют множественные углубления. При несовершенном дентиногенезе 1 типа изменяется только цвет зубов (эмаль становится водянисто-серой), размеры и форма остаются в пределах нормы. Нередко диагностируют переломы корней. При несовершенном дентиногенезе 2 типа зубы приобретают янтарный оттенок. Кальцификация пульповой камеры и корневых каналов начинается еще до момента прорезывания. Убыль твердых тканей приводит к уменьшению нижней трети лица. У пациентов возникает болезненность в височно-нижнечелюстном суставе.

К некариозным поражениям зубов может привести гемолитическая болезнь новорожденного, эритропоэтическая уропорфирия, прием тетрациклинов. Вследствие резус-конфликта цвет эмали изменяется от серо-голубого до коричневого. При этом структура эмали несовершенна, присутствуют признаки системной гипоплазии. Окрашивание зубов в красный цвет наблюдается при порфирии. Желто-серую пигментацию выявляют после приема тетрациклинов. Клиновидные дефекты возникают в пришеечной зоне на вестибулярной поверхности зубов, имеют форму треугольника с вершиной, направленной к окклюзионной поверхности. При зондировании эмаль плотная. При эрозии на эмали с вестибулярной стороны передних зубов появляются симметричные дефекты округлой формы. У пациентов с некрозом эмали на зубах образуются пятна с участком размягчения в центре, цвет пятен варьирует от меловидного до темно-коричневого. Наблюдается повышенная чувствительность к различным раздражителям.

Диагностика некариозных поражений зубов

Диагностика некариозных поражений зубов сводится к сбору жалоб, составлению анамнеза заболевания, проведению физикального осмотра и дополнительных методов исследования. В ходе обследования пациента с гипоплазией врач-стоматолог выявляет единичные симметричные матовые или желтые пятна на поверхности зубов. В некоторых участках может наблюдаться аплазия эмали. Поражаются вестибулярные, оральные поверхности, а также бугры моляров и премоляров. При флюорозе обнаруживают множественные полоски, пятна или точки желтого цвета. При эрозивной и деструктивной формах происходит скалывание эмали, выражены признаки патологической стираемости, наблюдается убыль твердых тканей зубов. Гиперплазия протекает с образованием в пришеечной зоне эмалевых капель диаметром до 4 мм.

При наследственных некариозных поражениях зубов (несовершенном амелогенезе) эмаль быстро истончается, на щечных поверхностях появляются чашеобразные углубления. В результате патологической стираемости снижается высота прикуса. У пациентов с несовершенным дентиногенезом зубы имеют янтарную окраску. Форма и размеры, как правило, в пределах нормы. На рентгенограмме выявляют прогрессирующую облитерацию корневых каналов, уменьшение в объеме пульповой камеры. Клиновидный дефект локализуется в пришеечной зоне с вестибулярной поверхности зубов, имеет форму треугольника с основанием, обращенным к десневому краю. Эмаль в участке поражения плотная и гладкая.

При эрозии обнаруживаются симметричные дефекты блюдцеобразной формы, которые локализуются на щечной поверхности передних зубов. В отличие от эрозии, при кислотном некрозе эмали в центральной части дефекта определяется зона размягчения. При нанесении метиленового синего окрашивания некариозных поражений зубов не наблюдается. В ходе зондирования эмаль плотная. Результат ЭОД у пациентов с некариозными поражениями зубов свидетельствует о жизнеспособности пульпы. Снижение показателей наблюдается при несовершенном дентиногенезе, пигментации зубов вследствие травмы. Дифференцируют некариозные поражения зубов с кариозным процессом. Обследование проводит стоматолог-терапевт.

Лечение некариозных поражений зубов

Первоочередной задачей при выявлении некариозных поражений зубов является восстановление минерального состава твердых тканей. Местно назначают аппликации кальций- и фторсодержащих препаратов. С этой целью также показаны процедуры электрофореза. Для устранения эстетического дефекта, образовавшегося вследствие некариозного поражения зубов, в детском возрасте используют стеклоиономерные цементы, характеризующиеся высокой биосовместимостью, хорошей адгезией к эмали и дентину, отсутствием необходимости кислотного протравливания, кариеспротекторным эффектом. Позже для восстановления зубов в стоматологии применяют ламинирование композитными или керамическими винирами.

При некариозных поражениях зубов наследственного характера для сохранения твердых тканей показано протезирование. Пациентам с флюорозом рекомендуют ограничить употребление продуктов, богатых фтором. Внутрь назначают кальцийсодержащие препараты. Флюорозные пятна подлежат сошлифовыванию с последующим восстановлением зубов композитами, керамическими коронками и винирами. Для устранения пигментации проводят комбинированное (внешнее и внутриканальное) отбеливание. Прогноз при некариозном поражении зубов определяется как характером патологии и временем возникновения, так и своевременностью обращения пациентов в медицинское учреждение, а также уровнем проводимого лечения.

Читайте также: