Бор для вскрытия полости зуба

Обновлено: 03.10.2022

Создание полости доступа начинается с режущей стороны с шеечного пояска, так называемого cingulum (Рис. 1), почти перпендикулярно небной поверхности (Рис. 2).


Рисунок 1. Небная поверхность верхнего центрального резца.


Рисунок 2. Осуществление фазы вскрытия полости зуба алмазным шаровидным бором с окклюзионной стороны у шеечного пояска под углом приблизительно 90° к небной поверхности.

Цингулум выбран в качестве отправной точки, потому что, в отличие от десневого края, который может оседать, и резцового края, который может истираться, этот гребень остается постоянным на протяжении всей жизни пациента.

После завершения фазы вскрытия (Рис. 3) полость доступа все еще не завершена, так как все еще необходимо удалить два выступа, условно называемые “треугольник № 1” и “треугольник № 2” во время фазы расширения.


Рисунок 3 А. Рентгенограмма верхнего центрального резца в мезиодистальной проекции. B. Схематическое изображение предыдущего рисунка.


Рисунок 3 C. Шаровидный алмазный бор только что завершил фазу вскрытия. D. Схематическое изображение предыдущего рисунка.

Эти два треугольника настолько мешают внедрению эндодонтических инструментов, что иногда они могут почти полностью их блокировать (Рис. 4).


Рисунок 4. Введение маленького файла после фазы вскрытия демонстрирует наличие двух больших коронковых препятствий, которые мешают, если не полностью препятствуют, введению инструментов в корневой канал. В. Схематическое изображение препятствий, с которыми сталкиваются инструменты: более коронковый треугольник условно называется “треугольник № 1”, а более апикальный - “треугольник № 2”.

"Треугольник № 1", который, главным образом, состоит из эмали, удаляется тем же бором, который используется для вскрытия, но его угол наклона и способ использования иные. Бор должен располагаться параллельно длинной оси зуба (Рис. 5).

К сожалению, при формировании доступа могут возникать различные ошибки. Большая их часть является результатом несоблюдения основных правил его формирования, другие же возникают в результате непонимания связи внутренней и внешней морфологии зуба. Наиболее распространенные ошибки отражены и описаны на рис. с 5-71 по 5-73 и подробно отражены ниже.


5-71 А: Недостаточное мезиальное расширение полости доступа и неправильное его расположение привело к нераскрытию устьев мезиальных каналов. Данные о расположении полости зуба могут быть получены после анализа рентгенограмм до лечения, особенно с применением техники прикусных снимков, на уровне эмалево-цементной границы. В: недостаточное дистальное расширение полости доступа оставило устье ДБ канала невыявленным. Все имеющиеся бороздки развития прослеживаются до их окончания. С: избыточное расширение полости доступа ослабляет структуру зуба и осложняет будущую реставрацию. Данная ошибка возникает в результате неспособности определить положение пульпарной камеры и угла наклона бора. D: попадание дебриса в корневые каналы может привести к ятрогенной неудаче. Попадание амальгам и дентина может приводить к закупориванию устья канала, тем самым осложняя формирование и очищение. Полное удаление реставрационного материала и качественная ирригация позволяют предотвратить данную проблему. Е: недостаточное удаление крыши пульповой камеры – серьезная ошибка; при этом рога пульпы обнажаются. Прикусные снимки – отличная помощь при определении глубины препарирования. F: препарирование полости доступа, в результате которого крыша пульповой камеры остается неотпрепарированной, а рога пульпы ошибочно принимаются за устья каналов. Белесоватый цвет крыши пульповой камеры, отсутствие борозд развития, недостаточная глубина полости – признаки данного недорасширения. Устья корневых каналов располагаются на уровне или апикальнее эмалево-цементной границы


5-72 А: чрезмерное препарирование зуба вызвано неправильным направлением бора и неспособностью распознать лингвальный наклон. Это приводит к ослаблению и повреждению структуры корональной части, что часто приводит ее переломам. В: неадекватное вскрытие полости зуба, при этом полость располагается далеко от уровня десны без вестибулярного расширения. Это может привести к поломкам боров и файлов, изменению цвета зуба после лечения из-за сохранения рога пульпы, некачественной инструментации и обтурации, перфорации корня, образованию ступенек, транспортации апекса. С: перфорация вестибулярной поверхности, вызванная неспособностью расширения полости доступа до режущего края до того, как бор вскрыл полость зуба. D: перфорация в области фуркации, вызванная ошибкой измерения расстояния от окклюзионной поверхности до полости зуба. Бор проходит через пульповую камеру и создает перфорацию к тканям периодонта. Перфорация ослабляет структуру зуба и способствует появлению деструктивных изменений периодонта. Чтобы обеспечить возможный благоприятный прогноз требуется скорейшее закрытие перфорационного отверстия. Е: перфорация мезиальной поверхности зуба, вызванная ошибкой определения наклона зуба и неспособностью расположить бор вдоль его продольной оси. Такая ошибка часто возникает в зубах, покрытых полными коронками. Даже если такая перфорация тщательно закрыта, она все равно провоцирует постоянную проблему тканей периодонта вследствие е


Бор представляет собой стоматологический инструмент для препарирования твердой ткани зубов и обработки пломб. Широко применяется не только в дентохирургии, но и обычной стоматологической практике. Боры разных модификаций, конфигураций и состава необходимы при возникновении разных заболеваний зубов или проблем с эмалью. Поэтому специалисты с их помощью выполняют:

  • удаление налета и эмали;
  • ликвидацию пелликул с твердой ткани зуба;
  • раскрытие полости на окклюзионной поверхности;
  • формирование стенок;
  • обточку зубов;
  • сверление апроксимальной поверхности полости;
  • препарирование боковых граней и дна полости;
  • формирование придесневой зоны;
  • обработку краев эмали;
  • формирование скоса придесневой ступеньки;
  • сглаживание стенок полости и граней зуба;
  • скалывание поверхности эмали;
  • финишную обработку наружного края полости и многие другие операции.

Справка. Для каждой функции используется определенный бор. Только так лечение будет эффективным и максимальным, а пациент не будет испытывать дискомфорт, болезненных ощущений и страдать от каких-либо осложнений.

Классификация: виды, их особенности и характеристики

Врачам-стоматологам рекомендуют классифицировать боры по стандарту «Iso», что и вызывает трудности во время выбора того или иного инструмента. Поэтому ниже будут рассмотрены основные типы с подробным описанием.

По форме рабочей части

Шаровидные

Эти боры являются универсальными и отличаются круглой рабочей частью. С их помощью:

  • удаляют старые пломбы;
  • раскрывают кариозную полость;
  • снимают боковые стенки кариозной полости при некрэктомии;
  • формируют полукруглые ретенционные пункты на дне и стенках полости;
  • препарируют глубокие кариозные полости;
  • вскрывают полость зуба;
  • расширяют устье корневого канала;
  • пришлифовывают зуб;
  • выполняют финишную обработку пломб и реставрируют совместно с борами других форм.

Шаровидные боры применяют в детской стоматологи. Особенно, когда у ребенка чрезвычайно широкая полость зуба, а рога пульпы находятся в непосредственной близости дна кариозной полости. В этом случае противопоказана работа инструментом с острыми гранями.

Грушевидные

У этого бора рабочая часть грушевидная, а торцевая закруглена и расширена. Поверхность выполняется из различных материалов. Используется для раскрытия и расширения полостей в молярах и премолярах. Кроме того, грушевидный бор позволяет производить щадящее препарирование полости с округленными внутренними углами и полезен в тех случаях, когда необходимо выполнить минимальное иссечение твердых тканей зуба.

Грушевидный бор помогает обрабатывать окклюзионную поверхность, препарировать зуб под коронку и сглаживать грани. В зуботехнической лаборатории его используют для обработки пластмассы и других металлов.

Обратноконусные

В настоящее время обратноконусный бор применяется редко. Он предназначен для формирования полости с эффектом схождения стенок, острого угла между стенками и дном полости. Его рабочая часть выглядит так, будто конус вставлен в стержень обратной стороной.

Конусовидные

С помощью этого инструмента препарируют в боковом направлении (увеличивают размер полости), формируют полость с эффектом расхождения стенок от дна к поверхности. Также им препарируют, шлифуют и полируют вестибулярную поверхность.

Цилиндрические с плоской головкой

Они же фиссурные. Инструмент предназначен для препарирования в боковом направлении с целью увеличения размера полости и формирования отвесных стенок, плоского дна.

Торпедовидные цилиндрические с закругленной головкой

Используются для увеличения размера полости и формирования отвесных стенок, плоского дна. Своим внешним видом напоминает шаровидный бор.

Пиковидные

Предназначены для финальных работ. Поэтому пиковидными инструментами контурируют и шлифуют окклюзионные поверхности.

Пламевидные

Рабочая часть такого бора напоминает зажженную свечу. Предназначен для сглаживания краев эмали, шлифовки и полировки жевательной поверхности моляров и премоляров, резцов и клыков.

Пулевидные

В зависимости от размера пулевидный бор применяется для формирования дуговидных кромок и нанесения разметки на окклюзионной поверхности. Еще инструментом подготавливают зубы под последующую установку различных типов коронок. Небольшие пулевидные боры предназначены для финишной обработки окклюзионных поверхностей зубов.

Колесовидные

Раньше колесовидный бор применялся для формирования пазов в стенках кариозной полости. Однако сегодня он практически не используется, поскольку уже появились современные пломбировочные материалы.

По размеру рабочей части

Боры имеют различный размер рабочей части. Диаметр варьируется от 1 до 3 мм, но существуют и другие размеры, выходящие за указанные рамки. Наиболее распространенный размер прямого наконечника — 2.35 мм, углового — 2.35 мм, турбинного — 1.60 мм.

По материалу

Боры изготавливаются из различных материалов. Но часто встречаются следующие:

Алмазные

Выпускаются с натуральным и синтетическим алмазным покрытием. Спросом пользуется природная поверхность, поскольку в этом случае притупление режущих кромок зуба или пломбы происходит гораздо медленнее. Срок службы бора с натуральным покрытием в 2-3 раза превышает альтернативный инструмент с синтетическим алмазом. Еще специалисты предпочитают выбирать изделия с полутораслойным или двухслойным покрытием.

Преимущества алмазных боров:

  • точность обработки материала;
  • высокая скорость работы инструмента;
  • великолепные эксплуатационные характеристики;
  • моментальное удаление продуктов обработки;
  • натуральность и безопасность;
  • экологичность при правильном уходе.

Важно! Помимо обычных алмазных боров в современной стоматологии используются инструменты «Черный алмаз» и «TDA». Во многих моделях предусмотрен турбо режим двойного действия. Кроме того, продукция соответствует всем нормам и требованиям, которые предусмотрены в этой сфере.

Твердосплавные

Сегодня на смену технологии горячего прессования пришел новый стандарт — твердосплавные стоматологические боры, изготовленные из алмазной крошки. Их срок годности увеличен в несколько раз, и при этом они сохраняют свои эксплуатационные свойства. Основная часть инструментов изготовлена по следующему принципу:

  • алмазные зерна покрывают тонким металлическим слоем;
  • материал отправляют в форму с хвостовиком;
  • сверху фиксируют литник с шихтой;
  • форму отправляют в вакуумную печь и запекают состав в разряженной среде;
  • температуру нагрева увеличивают постепенно, вплоть до +100 градусов;
  • во время запекания звенья привариваются друг к другу, а промежутки заполняются металлическим клеем;
  • затем бор охлаждают, извлекают из формы и литника, а головку зачищают.

Такая технология получения твердосплавных боров гарантирует им беспрецедентную долговечность. Они получаются универсальными, стабильными, стойкими, износоустойчивыми. Инструмент сохраняет свои свойства, не крошится во время работы и показывает устойчивое сцепление с обрабатываемым материалом.

Полимерные

Полимерные боры успешно применяются в стоматологии вместо твердосплавных шаровидных инструментов. Позволяют выполнять аккуратную экскавацию кариозного дентина, особенно когда необходимо близко подобраться к пульпе. Они легко удаляют размягченный кариозный дентин, но не затрагивают здоровый.

По длине

Стоматологами используются боры следующей длины:

  • для турбинного наконечника — от 19 до 27 мм;
  • для углового — от 22 до 27 мм;
  • для прямого — 44 мм.

Инструмент имеет съемную головку. Поэтому рабочая часть легко меняется. Многие модели совместимы с головками другого диаметра от других производителей.

По назначению

Назначение отдельных видов боров было указано выше. Существует и цветовое кодирование зернистости инструментов по стандарту «Iso».

Стандарт ISO Цветовой код Зернистость Средний размер зерна Назначение
534 зеленый грубая от 126 до 177 мкм быстрое удаление тканей зуба
524 синий нормальная от 76 до 125 мкм универсальное
514 красный тонкая от 40 до 75 мкм финирование тканей зуба после обработки
504 желтый сверхтонкая от 27 до 54 мкм шлифование пломб из композитных материалов

Это общепринятые параметры для стоматологических боров.

Технические характеристики, на которые следует обратить внимание при выборе стоматологического бора

При выборе стоматологического бора учитывают несколько параметров. Как правило, скорость вращения заранее определена особенностями инструмента. Если говорить об оттеночной маркировке, то с актуальными стандартами вращающиеся боры подбираются так:

  • черный стандарт «Iso» используется на первом этапе препарирования;
  • зеленый и синий — для точного и тонкого придания требуемой формы;
  • красный — для окончательной обработки полости или скосов.

В терапевтической стоматологии задействуют колесовидные, конусовидные, грушевидные и шаровидные боры. В хирургической — все типы, включая универсальные инструменты. Кроме того, бор выбирают в зависимости от проводимого стоматологического лечения:

  • для препарирования эмали подбирают твердосплавные или алмазные боры с турбинной рабочей зоной;
  • для работы с глубокими полостями — стальные шаровидные;
  • для финишной обработки пломб из композитных материалов — алмазные мелкой зернистости;
  • для препарирования дентина — твердосплавные грушевидные или шаровидные боры большого диаметра.

Это основные рекомендации по выбору.

Требования к борам в стоматологии

Стоматологический инструмент должен соответствовать ГОСТ 22090.1-93, ГОСТ 22090.2-93, ГОСТ 22090-89. Кроме того, специалист обязан ухаживать за борами и следить за их безопасностью. Инструмент необходимо менять в указанные нормативной документацией сроки.

Стоматологические статьи

В повседневной практике врача стоматолога приходится сталкиваться с различными работами по препарированию зубов и различных материалов (композиты, амальгамы, металлы и др.). Наибольшее распространение получили боры с нанесённой алмазной крошкой. Но такая поверхность не долговечна при контакте с твердыми поверхностями, а при препаровке мягких материалов быстро забивается и эффективность резания резко снижается. Более приспособленные к этим условиям являются твердосплавные боры.

Применение твердосплавных боров в практике ортопедической стоматологии:

• Обработка зубов - серия “Great White Ultra” фирмы “SS White Burs, Inc.” Двойная насечка на режущей поверхности, длинная рабочая поверхность и усиленная шейка бора позволяют проводить грубую обработку коронковой части зуба и вместе с этим, благодаря специально обработанной поверхности кончика бора, формировать зону уступа.

Оливкообразная форма боров серии “Great White Ultra” облегчает обработку жевательной поверхности зуба.

• При снятии коронок различной толщины - от штампованных до цельнолитых - незаменимы боры серии “GW-II”. Узкая зона распила металла позволяет снизить нагрузку на наконечник, уменьшить тепловыделение, аккуратно подойти к пришеечной зоне с минимальной травмой краевого пародонта. (Рис.1)

• Снятие старых пломб (амальгамы, композита, цементных, пластмассовых) удобно проводить, применяя боры серии “GW-II” , “Great White Ultra”.

• При необходимости аккуратной перфорации металлокерамических коронок для последующего лечения (а такое случается при осложнениях протезирования – пульпит или периодонтит под коронкой, когда снятие коронок нежелательно по тем или иным причинам). Вначале алмазным бором снимается слой керамики до металла по жевательной поверхности, а затем бором серии “GW-II” перфорируется металл и дентин до вскрытия пульповой камеры. Хорошая режущая способность бора позволяет легко перфорировать коронку без растрескивания керамики по краю отверстия (разумеется, все операции проводятся под водным охлаждением).

• При ремонте сколов керамики на металлокерамических протезах, в случае, когда снятие протеза невозможно, обработку поверхности металла с целью нанесения ретенции удобнее проводить борами серии “GW- I,II” с последующей обработкой пескоструем.

• В случае удаления обломков анкерных штифтов (латунных) в канале зуба незаменимы боры серии “GW- I,II”. Такие осложнения в виде перелома анкерного латунного штифта в последнее время встречаются часто, как отголосок всеобщего их применения (рис.4). Такие отломки ультразвуком трудно убрать, так как поверхность латунного отломка довольно мягкая, а фиксирующий цемент более жесткий. При применении ультразвука разбивается металл раньше, чем цемент (рис.5). Выкручивание, вследствие той же мягкости, невозможно, что приводит к облому в ещё более глубоком месте (рис.6).. Высверливание режущим кончиком бора серии “GW- I,II” позволяет решить эту проблему, только иногда не хватает длины хвостовика бора, в случае наличия длинного анкера, тогда на помощь придёт “Great White Ultra” (856-016).

• Обработку поверхности литой культевой вкладки и стыка зуб-вкладка, после её фиксации в зубе, удобно проводить борами серии “GW- II” , “Great White Ultra” .

• В случае необходимости коррекции положения титанового абатмента имплантата, как во рту, так и на модели, применение боров серии “GW- II” , “Great White Ultra” с достаточным охлаждением, позволяет без перегрева и вибрации проводить необходимые манипуляции (конечно, в разумных пределах) (рис.3).

• При обработке культи зуба, восстановленного для протезирования с применением титанового анкерного штифта, когда имеется необходимость в укорочении выступающей части головки анкера, незаменимы боры серии “GW- II” , “Great White Ultra” , так как алмазные боры моментально «лысеют» при контакте с титаном (рис.7).

• В случае наличия суперконтакта на внутренней поверхности коронки цельнолитого протеза, при его припасовке, особенно на живых зубах, применение боров серии “GW- II” , “Great White Ultra” позволяет не делать анестезию для допрепаровки зуба, а точечно сошлифовать это место (рис.2). При припасовке каркаса цельнолитого протеза в случае, когда ущемляется межзубной сосочек, удобно освободить это место, применяя те же турбинные твердосплавные боры. Можно, конечно, воспользоваться твердосплавной фрезой для прямого наконечника, но проще использовать твердосплавный бор в турбинном наконечнике, который всегда под рукой.

• Точечную обработку металла при припасовке бюгельного протеза удобно проводить, применяя боры серии “GW- II” , “Great White Ultra” (рис.8).

• После фиксации керамических вкладок, накладок, виниров, избыток фиксирующего композита легко убирать, применяя 10-гранные боры “Safe-End”, а окончательную полировку границы проводить 20-гранными борами “Safe-End”. Благодаря безопасному неактивному кончику бора он не травмирует эмалевую поверхность зуба и краевой пародонт при обработке поверхности зуба. Поверхность керамической реставрации не повреждается рабочими гранями твердосплавного 10-20-гранного бора “Safe-End”.

Вообще трудно представить работу без твердосплавных турбинных боров. Вспомните, чем разрезали коронки: вулканитовые диски, твердосплавные пилы-фрезы для прямого наконечника, коронковые ножницы. А сколько осложнений и опасностей подстерегали при поломке и зажиме таких инструментов, переломах коронковой части зуба. С приходом на рынок и в повседневную работу турбинных наконечников и соответствующего инструмента, повысились качество и культура работы врача стоматолога. Боры серии “Great White Ultra” фирмы “SS White Burs, Inc.” среди твердосплавных боров, можно сравнить с автомобилями “Hummer”, учитывая их возможности и страну происхождения.



Рис. 1 - Пример разрезания коронки с применением бора серии “GW- II”



Рис. 2 - Коррекция суперконтакта внутри металлической коронки
с применением бора серии “GW- II”



Рис. 3 - Коррекция положения абатмента имплантата в полости рта



Рис. 4 - Перелом анкерного штифта в канале зуба



Рис. 5 - Удаление анкерного штифта с применением ультразвука



Рис. 6 - Перелом части анкерного штифта при попытке выкручивания



Рис. 7 - Обработка культи зуба с титановым анкерным штифтом с
применением бора серии “Great White Ultra”



Рис. 8 - Коррекция каркаса бюгельного протеза с применением
бора серии “Great White Ultra”

Сохранение жизнеспособности пульпы в практике детского стоматолога

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов

Джерод Джонсон, DDS

Витальные методы лечения широко используются на современном этапе развития стоматологии. Как правило мы предотвращаем или убираем кариозные поражения, используя различные варианты лечения. Однако вопрос по эндодонтическому лечению постоянных зубов с глубокими кариозными поражениями у детей остается открытым. 1,2

Есть несколько методик лечения глубокого кариеса постоянных зубов у детей и подростков. Их главная цель - сохранить жизнеспособность пульпы, не доводя процесс до эндодонтического лечения или удаления постоянного зуба. В том случае, когда уже наблюдается некроз пульпы, особенно в зубах с несформированными корнями, лечение становится затруднительным в связи с:

  • тонкими дентинными стенками, склонными к образованию трещин
  • большим количеством продуктов распада пульпы
  • сложностью в ирригации каналов
  • отсутствием апикального упора

Сохранение жизнеспособности пульпы - это ключ к достижению апексогенеза, которое в свою очередь ведет к физиологичному формированию верхушки корня. 3–5 Помимо сложности в диагностике заболеваний и в анатомии зубов, неудобство в работе также может вызвать поведение ребенка в стоматологическом кресле. 6

Разработки в использовании силиката кальция легли в основу ProRoot MTA (ПроРут Эм-Ти-Эй), доказавшего свою эффективность в отношении лечения глубокого кариеса постоянных зубов с несформированными корнями. 7 Минерал триоксид агрегат, или МТА, это биосовместимый с тканями зуба материал, состоящий из трехкальциевого и двухкальциевого силиката. Материал успешно применяется как для непрямого, так и прямого покрытия пульпы, для частичной и полной пульпотомии в постоянных зубах. 8

Когда МТА связывается с межклеточной жидкостью, он выделяет кальций, который в свою очередь входит в состав гидроксиапатитов. 9 Это проявляется в химической связи с дентином и запечатывании дентинных канальцев. 10 Щелочная среда МТА создает неблагоприятные условия для бактерий и обеспечивает достаточную герметичность в канале. 11–12

Время застывания МТА составляет от двух до четырех часов, в связи с чем невозможно сразу же провести постоянную обтурацию корневых каналов. К минусам так же можно отнести высокую стоимость материала и сложность в обращении с ним. 7

Так, при контакте МТА с гипохлоритом натрия может произойти окрашивание зуба в темный цвет. Окрашивание может быть связано и с оксидом висмута, входящим в состав рентгенконтрастных пломбировочных паст. Остальные химические вещества приводят к менее выраженному дисколориту зубов. 13

Непрямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы зуба можно проводить при обратимом характере пульпита. В зубе должны отсутствовать симптомы необратимого пульпита (спонтанные боли, продолжительные болевые реакции на холодное, невозможность купирования боли при приеме анальгетиков), должны быть ответные реакции на тесты, показывающие жизнеспособность пульпы (холодовая проба, ЭОД) и отсутствие изменений в периапикальных тканях зуба.

Несмотря на то, что нельзя точно оценить оставшуюся толщину дентина между пульпой и кариозным поражением, необходимо не менее 0,5 мм неинфицированного дентина. Когда же толщина дентина составляет менее 0,5 мм, в пульпе могут развиться патологические изменения. 14

Цель непрямого покрытия пульпы состоит в том, чтобы перекрыть бактериям доступ к питательному субстрату, замедляя тем самым развитие кариозного процесса. Успешность этого метода описана в одном из исследований. 15 В ходе этого исследования после препарирования кариозной полости и забора материала для посева бактериальных культур наблюдалось уменьшение образования бактериальных колоний. 16 Одним из хорошо изученных свойств МТА является получение стабильного барьера для предотвращения дальнейшего развития кариозного процесса. 10

Непрямое покрытие пульпы проводят после частичного удаления, когда удаляется только кариозный инфицированный дентин, или удаления и инфицированного, и поврежденного кариесом дентина. Хотя одним из преимуществ частичного удаления (пошагового удаления) является предотвращение вскрытия пульпы, специалистам необходимо также владеть навыками при случайном вскрытии пульпы.

Клинический случай 1: Частичное удаление пораженных тканей

Девочка, 6 лет, при осмотре выявлено 4 глубокие кариозные полости на первых постоянных молярах. Пациентка отмечала положительную реакцию на холодное в течение нескольких недель. На момент обследования не выявлено жалоб на спонтанные боли.

На рентгенограмме определялась стадия несформированного корня, отсутствие патологических изменений в периапикальной области. Проведена анестезия, изоляция зубов с помощью коффердама. Препарирование полости до эмалево-дентинной границы, по направлению к пульпе. При препарировании оставлен плотный пигментированный дентин в целях возможного вскрытия пульпы.

Проведена реставрация композитом Filtek цвета А2В. При этом проведенное лечение не предусматривало повторного препарирования зубов до тех пор, пока, как один из вариантов, реставрация не стала несостоятельной вследствие нарушения герметизации, либо до появления каких-либо симптомов. На профилактических осмотрах первые постоянные моляры были асимптоматичны, на прицельных снимках не было выявлено никаких периапикальных изменений. Замечу, что при оставлении в полости плотного пигментированного дентина на рентгенограмме может наблюдаться участок просветления, поэтому при лечении глубокого кариеса необходимо учитывать результаты как объективных, так и дополнительных методов исследования. Рекомендовано также оставлять на дне сформированной полости цветной стеклоиономерный цемент по типу Fuji Triage, как предупреждение того, что не было произведено полного удаления пораженных тканей.

Клинический случай 1 - Частичное удаление пораженных тканей

Клинический случай 2: Полное удаление пораженных тканей

Пациент 17 лет обратился с жалобами на боли на верхней челюсти. Пациент связывал боль с зубом 2.6. При осмотре большая кариозная полость на жевательной поверхности, зондирование дна болезненно. Пациент предъявлял жалобы на боль при накусывании. Проведено обезболивание, установлен коффердам. Произведено препарирование без вскрытия пульпы, в области проекции рогов пульпы с помощью амальгамтрегера и ватного шарика наложен NeoMTA (NuSmile). Зуб восстановлен композитным материалом.

Клинический случай 2 - Полное удаление пораженных тканей

Прямое покрытие пульпы

Первоначально прямое покрытие пульпы проводили при помощи гидроокиси кальция. 17 Действие гидроокиси кальция основано на индукции коагуляционного некроза в поверхностных слоях пульпы и на стимуляции образования дентинного мостика. Впоследствии гидроксид кальция растворялся, в связи с чем в заместительном дентине образовывались поры; в 89% по истечении 2 лет наблюдались дефекты в образованных дентинных канальцах. 18 Учитывая возможные риски нарушения герметизации реставрации, от этого материала вскоре отказались.

Также на образование дентинного мостика при использовании гидроокиси кальция уходило намного больше времени по сравнению с использованием МТА. 19 Недавнее исследование по прямому покрытию рогов пульпы показало значительное преимущество МТА над использованием гидроокиси кальция. Важно то, что независимо от применения того или иного материала в области рогов пульпы шло образование заместительного дентина. 20

Клинический случай 3: Лечение вместо удаления

Пациентка 8 лет обратилась с жалобами на первый нижний постоянный моляр слева. После проведения осмотра было рекомендовано удалить постоянные моляры из-за наличия глубоких кариозных полостей и деформации зубного ряда вследствие раннего удаления временных моляров. Семья отказалась от удаления и приняла решение лечить зуб. В зубе 3.6 диагностирован обратимый пульпит. Проведены обезболивание зуба, изоляция зуба коффердамом. Произведено препарирование полости зуба со вскрытием пульпы. Проведена медикаментозная обработка зуба р-ром гипохлорита натрия, после чего в зоне вскрытия пульпы при помощи амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA. Поверх материала был помещен влажный ватный шарик, временное закрытие полости цементом IRM. Позже зуб был восстановлен композитным материалом. Через 2 года после лечения зуб пациентку не беспокоил, на рентгенограмме не было выявлено периапикальных изменений.

Клинический случай 3 - Лечение вместо удаления

Частичная пульпотомия по Cvek

Пульпотомия по Cvek названа в честь доктора Miomir Cvek, распространявшего методику частичной пульпотомии. Данный метод заключается в удалении некротизированной пульпы или части вскрытой пульпы, оставляя лишь здоровую пульпу в апикальной зоне с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей в пульпе зуба. Далее кладут лечебный материал для покрытия оставшейся пульпы. 21

На протяжении многих лет для покрытия пульпы использовали гидроокись кальция, но вскоре и силикат кальция, такой как минерал триоксид агрегат, начал показывать неоднозначный результат в лечении. 22 Сохранение жизнеспособной пульпы было доказано в ходе гистологического исследования, в котором при прогрессировании кариеса оставалась ответная реакция со стороны пульпы. По мере прогрессирования кариеса пульпа начинала реагировать на инвазию бактерий; исследование показало, что даже при наличии воспаления, некроза в коронарной части пульпы под ними всё ещё может находиться здоровая пульпа. 23

Клинический случай 4: Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба

Мальчик 11 лет обратился с жалобами на боль на нижней челюсти слева. Ранее он обращался к стоматологу, который назначил ему курс антибиотиков и направил на лечение каналов к эндодонтисту, но пациент так и не смог посетить специалиста. Пациент сообщил об умеренной периодичной боли в зубе.

При осмотре зуба 3.6 была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности. Холодовой тест положительный, боль исчезала сразу же после устранения раздражителя. На рентгенограмме выявлены глубокая кариозная полость с поражением твердых тканей более 2/3, стадия несформированного корня. Диагноз: обратимый пульпит без патологических периапикальных изменений.

Была проведена анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама. Далее препарировали кариозную полость, вскрыли пульпы зуба. После чего была произведена частичная пульпотомия алмазным бором компании Komet USA, медикаментозная обработка оставшейся пульпы 6% р-ром гипохлорита натрия (Vista Dental). На вскрытую полость зуба с помощью амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA (Dentsply). Полость зуба закрыли стеклоиономерным цементом Fuji IX (GC America), далее зуб был восстановлен композитным материалом Filtek Supreme цвета A2B (3M).

На повторном приеме у пациента отсутствовали жалобы, на рентгенограмме не было выявлено никаких периапикальных изменений. Необходимы профилактические осмотры для наблюдения за процессом апексогенеза.

Клинический случай 4 - Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба

Пульпотомия

Пульпотомия является довольно распространенной методикой при лечении временных зубов, также возрастает использование этой методики при лечении постоянных зубов. В систематическом обзоре сообщается об успешных показателях в 89,6% при проведении пульпотомии во временных зубах с использованием MTA. 24 Свойства МТА применимы при пульпотомии и в постоянных зубах. Не так давно была также доказана успешность использования материала в зубах с симптомами необратимого пульпита. 25

Клинический случай 5: Необратимый пульпит

У пациента был выявлен необратимый пульпит в зубе 4.6. Рентгенограмма показала стадию несформированной верхушки. После анестезии и наложения коффердама было проведено препарирование кариозной полости. Во вскрытой полости зуба виднелись жизнеспособные ткани пульпы, был проведен гемостаз. Использован р-р гипохлорита в качестве медикаментозной обработки, на вскрытую полость зуба внесен ProRoot MTA.

Поверх MTA наложили влажный ватный шарик, зуб закрыли временным цементом IRM. Позднее зуб был восстановлен металлической коронкой. В последующие посещения зуб оставался асимптоматичным, наблюдалось дальнейшее формирование корня зуба.

Клинический случай 5 - Необратимый пульпит

Заключение

Цель вышепредставленных методов лечения заключается в сохранении жизнеспособности пульпы, избегая тем самым удаления зуба или эндодонтического лечения каналов. При правильной постановке диагноза данные методики более эффективны в сохранении зубов по сравнению с эндодонтическим лечением каналов. Специалисту важно установить правильный диагноз, основываясь на данных объективных и дополнительных исследований, полученных в ходе обследования, чтобы в дальнейшем провести корректное лечение.

При должном исполнении специалиста ждёт высокий успех при лечении глубоких кариозных полостей на постоянных зубах. Необходимо делать всё возможное, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы при лечении детей и подростков.

Об авторе:

Джерод Джонсон, DDS, получил степень бакалавра в области биомедицинской инженерии в Университете штата Айова в 2009 году и степень доктора в 2013. Получил сертификат по детской стоматологии в стоматологической школе Университета штата Невада, Лас- Вегас. Д-р Джонсон является членом Американской ассоциации детских стоматологов, повышение квалификации в сфере психологии, седации, госпитальной стоматологии, травме зубов, поддерживающей терапии, общей ортодонтии, ретенции после ортодонтического лечения, профессиональной гигиены полости рта и в сфере диетологии. Джероду Джонсону нравится обучать детей и их родителей правильной гигиене полости рта, прививать им здоровую привычку ухода за зубами на всю жизнь.

Список литературы находится в редакции и может быть предоставлен по запросу.

Читайте также: