Апокин анатомия зубов и эндодонтический доступ

Обновлено: 05.10.2022

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чагай А. А., Черкасова Д. В.

В некоторых клинических случаях причина неудачи эндодонтического лечения сложная анатомия корневого канала. Одним из основных моментов выбора правильного терапевтического подхода является знание разнообразия морфологии корневого канала. В статье представлены наиболее популярные классификации строения корневых каналов, а также частоты нахождения дополнительных каналов в различных группах зубов. Авторы указывают на необходимость тщательного анализа и интерпретации диагностической рентгенограммы на примере клинических случаев, а также рекомендуют использовать увеличительную оптику.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чагай А. А., Черкасова Д. В.

Оценка возможностей конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике анатомии канально-корневой системы премоляров верхней и нижней челюстей

Современные стандарты эндодонтического лечения. Часть 1. Диагностика, планирование лечения и эндодонтическое препарирование

ROLE OF ANATOMY OF TEETH AT PLANNING AND CARRYINOUT OF ENDODONTICHESKY TREATMENT

In some clinical cases, the cause of failure of endodontic treatment is complicated anatomy of the root canal. One of the highlights of choosing the right therapeutic approach is the knowledge of the variety of root canal morphology. The article presents the most popular classification of the structure of the root canal, as well as frequency of occurrence of additional channels in different groups of teeth. Authors indicate the need for careful analysis and interpretation of diagnostic X-rays on the example of clinical cases, and also they recommend using magnifying optics.

Текст научной работы на тему «Роль анатомии зубов при планировании и проведении эндодонтического лечения»

Роль анатомии зубов при планировании и проведении эндодонтического лечения

к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург

В некоторых клинических случаях причина неудачи эндодонтического лечения - сложная анатомия корневого канала. Одним из основных моментов выбора правильного терапевтического подхода является знание разнообразия морфологии корневого канала. В статье представлены наиболее популярные классификации строения корневых каналов, а также частоты нахождения дополнительных каналов в различных группах зубов. Авторы указывают на необходимость тщательного анализа и интерпретации диагностической рентгенограммы на примере клинических случаев, а также рекомендуют использовать увеличительную оптику.

Ключевые слова: эндодонтическое лечение, морфология корневых каналов, увеличение.

ROLE OF ANATOMY OF TEETH AT PLANNING AND CARRYING

OUT OF ENDODONTICHESKY TREATMENT

Chagay A.A., Cherkasova D.V.

In some clinical cases, the cause of failure of endodontic treatment is complicated anatomy of the root canal. One of the highlights of choosing the right therapeutic approach is the knowledge of the variety of root canal morphology. The article presents the most popular classification of the structure of the root canal, as well as frequency of occurrence of additional channels in different groups of teeth. Authors indicate the need for careful analysis and interpretation of diagnostic X-rays on the example of clinical cases, and also they recommend using magnifying optics.

Keywords: endodontic treatment, the morphology of the root canal, an increase.

В ряде клинических ситуаций причиной неудач эндодонтического лечения являются невыявленные корневые каналы. Непредсказуемость анатомии каналов является предопределяющим фактором для качества и прогноза лечения.

По современным представлениям анатомия системы корневых каналов намного сложнее, чем считалось ранее. В ходе различных исследований установлено, что многочисленные каналы внутри корня в совокупности представляют собой сложную систему, состоящую из основного, дополнительных каналов, боковых ответвлений и апикальной дельты [1].

Система магистральных каналов в одном корне представлена многочисленными вариантами прежде всего из-за числа и расположения каналов. Наиболее популярна классификация Weine [5] (рис. 1) и дополняющая ее классификация Vertucci. Vertucci, применив технику декальцинации зубов, создал условия для наглядного понимания морфологии корневых каналов [4] (рис. 2).

Классификация Walker’a выделяет 8 типов конфигурации системы каналов в одном корне [2] (рис. 3).

Частым анатомическим вариантом является наличие в одном корне двух каналов. Типичное их расположение: вестибулярный и язычный каналы. Они могут заканчиваться общим апикальным отверстием или двумя раздельными.

По данным литературы, частота встречаемости дополнительных каналов в различных группах зубов варьируется от 15 до 98%. Первый премоляр нижней челюсти в 19% случаев имеет два корневых канала, в 1% - три корневых канала. Второй премоляр нижней челюсти в 3% случаев имеет два корневых канала.

Правильность клинической тактики эндодонтического лечения зубов с различными вариантами строения корневых каналов зависит от нескольких важных моментов. Знание анатомии зубов, качественные диагностические рентгенограммы, выполненные под различными углами, создание правильного доступа, работа с увеличительными приборами и соответствующим освещением являются ключевыми при локализации и лечении корневых каналов.

Четыре типа конфигурации каналов в одном корне:

тип I - один канал от пульпарной камеры до апекса, тип II - два канала, начинающиеся от пульпарной камеры и сливающиеся в один около апекса, тип III - два канала, идущие от пульпарной камеры до апекса раздельно, тип IV - один канал, начинающийся от пульпарной камеры, разделяющийся на два канала по Шеіпе (1976)

Классификация каналов в одном корне: Vertucci (1979)

проблемы стоматологии. 20іі. № 1

Типу Тип VI Рис. 3. Классификация каналов в одном корне по Walker

При оценке диагностической рентгенограммы необходимо обратить внимание, что одиночный корневой канал должен выглядеть как конус, сужающийся от коронки к апексу. Неожиданное изменение цвета канала от темного к светлому свидетельствуют о наличии бифуркации (рис. 4).

Чем более приближено место разделения к апикальной трети, тем более сложными будут локализация, инструментальная обработка и обтурация корневых каналов. В случаях сложной анатомии корневых каналов крайне важным является тщательное обследование рабочего (операционного) поля. Благодаря преимуществам, предоставляемым операционным микроскопом, значительно расширяются реабилитационные возможности. В условиях увеличения можно получить информацию не только о количестве и форме корневых каналов, но и о расположении входа в корневой канал, о наличии дополнительных устьев, ответвлений, перфораций и пр.

Возможность наличия сверхкомплектных корней или, наоборот, меньшего их количества должна быть ожидаемой. Большинство первых премоляров нижней челюсти имеют один корневой канал. Частота нахождения двух-трех корневых каналов достаточно низка, однако точные знания строения зуба и возможных его вариаций приведет к уменьшению количества случаев неудачного эндодонтического лечения. Каждый клинический случай лечения этой группы зубов требует тщательного клинического и рентгенологического исследования, чтобы выявить наличие дополнительных каналов. Должная интерпретация диагностических рентгенограмм помогает идентифицировать анатомию корневых каналов. Использование увеличительной оптики позволяет значительно повысить качество выполнения некоторых процедур (препарирование доступа, обнаружения каналов).

1. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. Пер. с англ. - Спб., 2000.

2. Петрикас А.Ж. Пульпэктомия. 2-е изд. - 2006.

Рис. 5. Премоляр нижней челюсти. Стандартная проекция и проекция под углом 40°

Рис. 6,7. Зубы 3.4,4.4. Диагностическая рентгенограмма. Виден резкий переход цвета канала от темного к светлому, свидетельствующий о наличии бифуркации

Рис. 8, 9. Зубы 3.4,4.4. После формирования доступа. Доступ расширен в вестибулярно-язычном направлении

Рис. 10, 11, 12, 13. Зубы 3.4,4.4 после проведения обтурации корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей

3. Kramer I., Schlepper H. VDW user guide endodоntic instruments. Пользователю эндодонтических инструментов фирмы VDW(Перевод с нем. А.М. Соловьевой). - М., 1996. - 93 с.

4. Vertucci F.J. Root canal morphology of mandibular premolars. // J. Amer. Dent. Assoc, 97. P. 47-50. 5. Weine F. Endodontic therapy. 2th. ed. Mosby: Saint Louis. 1976. - 496 p.

Приведен метод, который в лабораторных условиях позволяет создавать пластмассовые шаблоны с помощью данных компьютерной томографии, лазерного поверхностного сканирования зубов, а также ряда компьютерных программ, использование которых при эндодонтическом лечении зубов позволяет точно определять топографические размеры их коронковых полостей. Применение данного метода в клинике позволит значительно экономить потери твердых тканей зубов при создании эндодонтического доступа.

Ключевые слова

Об авторах

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ
Россия

Список литературы

1. Апокина А. Д., Кутяев С. А. Анатомия зубов и эндодонтический доступ. — Ярославль: Изд-во Александра Рутмана, 2008. — 120 c.

2. Бер Р., Бауманн М. А., Ким С. Эндодонтология. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 368 с.

3. Долгалев А. А., Нечаева Н. К., Иванчева Е. Н. Применение конуснолучевой компьютерной томографии в эндодонтии (Часть II). Диагностика и оценка одонтогенных очагов деструкции челюстной кости // Эндодонтия. 2017. №2. С. 69-73.

5. Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Иванов А. С. Эндодонтическое лечение зубов: методология и технология. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 223 с.

6. Ногина А. Ю. Особенности применения метода конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтической практике // Эндодонтия today. 2015. №3.

7. Соловьева О. А., Винниченко Ю. А., Винниченко А. В. Малоинвазивный эндодонтический доступ // Стоматология. 2015. №3. С. 56-60.

8. Стандарты использования конусно-лучевой компьютерной томографии в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии / под ред. проф. М.А. Чибисовой. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2014. — 360 с.

9. Salehrabi R., Rotstein I. Epidemiologic evaluation of the outcomes of orthograde endodontic retreatment // JOE. 2010. №36 (5). Р. 790-792.

Приведен метод, который в лабораторных условиях позволяет создавать пластмассовые шаблоны с помощью данных компьютерной томографии, лазерного поверхностного сканирования зубов, а также ряда компьютерных программ, использование которых при эндодонтическом лечении зубов позволяет точно определять топографические размеры их коронковых полостей. Применение данного метода в клинике позволит значительно экономить потери твердых тканей зубов при создании эндодонтического доступа.

Ключевые слова

Об авторах

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ
Россия

Список литературы

1. Апокина А. Д., Кутяев С. А. Анатомия зубов и эндодонтический доступ. - Ярославль: Изд-во Александра Рутмана, 2008. - 120 c.

2. Базикян Э. А. Практическое руководство по эндодонтии. Гриф УМО по медицинскому образованию. - М.: Практическая медицина, 2007. - 112 с.

3. Бер Р., Бауманн М. А., Ким С. Эндодонтология. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 368 с.

4. Долгалев А. А., Нечаева Н. К., Иванчева Е. Н. Применение конуснолучевой компьютерной томографии в эндодонтии (часть II). Диагностика и оценка одонтогенных очагов деструкции челюстной кости // Эндодонтия. 2017. №2. С. 69-73.

6. Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Иванов А. С. Эндодонтическое лечение зубов: методология и технология. - СПб.: СпецЛит, 2010. - 223 с.

7. Ногина А. Ю. Особенности применения метода конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтической практике // Эндодонтия today. 2015. №3

8. Стандарты использования конусно-лучевой компьютерной томографии в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии / под ред. проф. М.А. Чибисовой. - СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2014. - 360 с.

9. Somma F., Cammarota G., Plotino G., Grande N., Pameijer C. The effectiveness of manual and mechanical instrumentation for the retreatment of three different root canal filling materials // JOE. 2008. №34 (4). Р. 466-469

Ключевые слова

Статья

Е.А. Анисимова – ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра анатомии человека, доктор медицинских наук, профессор; Д.В. Филин – ГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина» Минобрнауки России, кафедра анатомии человека, ассистент; Л.В. Гаврюшова – ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра терапевтической стоматологии, ассистент, кандидат медицинских наук.

Введение. По мнению Д.Ю. Харитонова, причины диагностических ошибок в стоматологии кроются в неправильной организации лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи [1]. Д.А. Магомедов считает, что особую актуальность приобретает изучение возрастной и индивидуальной изменчивости форм лицевого отдела головы [2]. Так же, по мнению В.Н. Николенко, формирование постоянного прикуса – важный и сложный этап развития организма и его зубочелюстной системы [3]. По мнению ряда авторов, зубочелюстные аномалии и деформации встречаются не зависимо от возраста 7. До настоящего времени, работ, посвященных изучению комплексной взаимосвязи формы лицевого черепа, особенностям изменчивости зубочелюстной системы, проводится мало [9].

Краниометрические и рентгенологические методы исследования на сегодняшний день являются основными в краниологии. В настоящее время появились программы, позволяющие проводить морфометрические исследования с большей точностью. В.Г. Смирнов и соавт. считают, что использование новейшей технологии в диагностике, лечении и реабилитации пациентов с различными аномалиями, деформациями и травмами челюстно-лицевой области, сочетание полученных данных с цифровой обработкой, значительно повышают качество устранения любого патологического состояния [10]. По мнению М.В. Соловьевой и соавт., измерение диагностических моделей и изучение томограмм челюстей, а также анализ полученных данных проводят с целью оценки степени тяжести тесного положения зубов, выявления индивидуального несоответствия размеров зубов и челюстей, определения сужения и укорочения зубных рядов, недоразвития апикальных базисов челюстей [11]. Важно отметить, что постоянно совершенствующееся программное обеспечение современных ортопантомографов позволяет исследовать отделы челюстно-лицевой области в необходимых проекциях [12]. Так же выявлена функциональная взаимосвязь между воспринимаемой нагрузкой и анатомией жевательного аппарата, которая приводит к изменению зубных рядов [13].

Таким образом, детальное изучение лицевого черепа и зубочелюстной системы в современной анатомии является весьма актуальной задачей.

Цель: определение возрастно-половой изменчивости размеров верхнего и нижнего зубных рядов в связи с размерами лицевого черепа.

Измеряли: расстояния между дистальными краями латеральных резцов (I), наиболее выступающими преддверными поверхностями клыков (C), вторых премоляров (Pr) и вторых моляров (M); скуловой диаметр (Zy-Zy), полную высоту лица (N-Gn).

Вариационно-статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерной прикладной программы Statistica 6.0. Определяли амплитуду (Min-Max), среднюю (М), ошибку средней (m), стандартное отклонение (σ), медиану (Ме), доверительный интервал (ДИ), 25 и 75%-ный процентили. Коэффициент вариации (Cv%), характеризующий однородность совокупностей, определяли как процентное отношение стандартного отклонения к средней. При Сv 20% – высокую. Нормальность распределения выборки определяли графически и с помощью коэффициента Шапиро-Уилка, в зависимости от вида распределения применяли параметрический или непараметрический методы для определения достоверности различий при 95 и 99%-ном порогах вероятности. Применяли корреляционный анализ, при r0,76 – тесной.

Результаты. Скуловой диаметр, характеризующий ширину черепа, у мужчин находится в пределах от 130,19 до 145,56 мм (137,38±0,29 мм), при значениях параметра 143,11 мм) черепа (58,4%) (рис. 1 а, б).


Рис. 1. Распределение по скуловому диаметру у мужчин (а) и женщин (б)

У женщин скуловой диаметр в среднем составил 125,33±4,65 мм (А от 120,02 до 129,35 мм). Узкие черепа (128,99 мм) – в 23,3% наблюдений. Изменчивость признака низкая: 4,17% – у мужчин, 3,71 – у женщин (табл. 1).

На верхнем и нижнем зубных рядах определяли расстояния между зубами-антимерами. Расстояние между дистальными краями латеральных резцов (I) верхней челюсти у мужчин в I группе составляет 29,52±0,18 мм, у женщин – 27,14±0,19 мм; во II группе – 28,92±0,18 мм, 26,74±0,20 мм; в III группе – 26,68±0,19 мм, 24,84±0,19 соответственно; различия статистически значимы (р<0,05). Расстояния между выступающими поверхностями клыков (С) у мужчин I группы составляет 39,58±0,19 мм, у женщин – 35,88±0,18 мм; во II группе – 39,10±0,20 мм, 35,38±0,19 мм; в III группе – 37,42±0,23 мм, 33,96±0,21 мм соответственно (р<0,05). Данное расстояние больше предыдущего в среднем на 25,0% (р<0,001).

Расстояния между выступающими поверхностями 2-х премоляров (Pm) у мужчин I группы составляет 49,29±0,21 мм, у женщин – 46,02±0,14 мм; во II группе – 48,83±0,21 мм, 45,73±0,14 мм; в III группе – 46,72±0,18 мм, 43,61±0,18 мм соответственно (р<0,05). Расстояние между премолярами больше, чем расстояние между клыками в среднем на 20,0% (р<0,001) (табл. 2).

Расстояние между выступающими поверхностями 2-х моляров у мужчин I группы составляет 66,18±0,14 мм, у женщин – 63,07±0,14 мм, во II группе – 65,66±0,14 мм, 62,73±0,15 мм; в III группе – 63,42±0,14 мм, 60,79±0,18 мм соответственно (р<0,05). Данное расстояние больше предыдущего в среднем на 25,0% (р<0,001).

Расстояние между дистальными краями латеральных резцов нижней челюсти у мужчин I группы составляет 26,40±0,16 мм, у женщин – 23,24±0,14 мм; во II группе – 25,97±0,15 мм, 22,82±0,15 мм; в III группе – 24,01±0,15 мм, 20,81±0,15 мм соответственно, половые различия статистически значимы (р<0,05).

Расстояние между нижними клыками у мужчин I группы 37,22±0,13 мм, у женщин – 32,78±0,15 мм; во II группе – 36,83±0,14 мм, 32,33±0,15 мм; в III группе – 34,87±0,14 мм, 30,40±0,15 мм соответственно (р<0,05); данное расстояние больше предыдущего в среднем на 25,0% (р<0,001).

Расстояние между нижними премолярами у мужчин I группы в среднем составляет 45,91±0,14 мм, у женщин – 43,33±0,15 мм; во II группе – 45,52±0,13 мм, 42,97±0,17 мм; в III группе – 43,44±0,18 мм, 40,95±0,19 мм соответственно; половые различия статистически значимы (р<0,05). Расстояние между премолярами превышает расстояние между клыками в среднем на 20,0% (р<0,001).

Расстояние между выступающими поверхностями 2-х нижних моляров у мужчин I группы составляет 62,04±0,12 мм, 58,49±0,14 мм; во II группе – 61,57±0,13 мм, 58,04±0,14 мм; в III группе – 59,39±0,12 мм, 56,00±0,14 мм соответственно, половые различия достоверны (р<0,05); данное расстояние больше расстояния между премолярами в среднем на 25,0% (р<0,001) (табл. 3).

Существует тесная и значительная прямая связь расстояний между зубами-антимерами верхней и нижней челюсти и основными диаметрами лицевого черепа (высота лица и скуловой диаметр) (r от 0,64 до 0,98) (табл. 4).

По данным В.С. Хлыбова и соавт. (2012), ширина лица составляет 121-125 мм, результаты нашего исследования показывают, что скуловой диаметр у мужчин в среднем составляет 137,38±0,29 мм, у женщин 125,33±0,18 мм.

Половые различия более выражены для расстояний между зубами-антимерами нижнего зубного ряда (рис. 3-6). Максимальные половые различия характерны для расстояния между клыками нижней челюсти (рис. 4). Возрастные различия увеличиваются ко II периоду зрелого возраста, у женщин возрастные изменения более выражены, чем у мужчин (рис. 2-5).


Рис. 2. Возрастно-половая изменчивость расстояния между латеральными резцами верхнего (а) и нижнего (б) зубных рядов


Рис. 3. Возрастно-половая изменчивость расстояния между клыками верхнего (а) и нижнего (б) зубных рядов


Рис. 4. Возрастно-половая изменчивость расстояния между вторыми премолярами верхнего (а) и нижнего (б) зубных рядов


Рис. 5. Возрастно-половая изменчивость расстояния между вторыми молярами верхнего (а) и нижнего (б) зубных рядов

Заключение. Более выраженные возрастные изменения расстояний между зубами-антимерами у женщин по сравнению с мужчинами, вероятно, связаны со значительной перестройкой костной ткани челюстей в связи с потерей кальция во время беременности и лактации. Более выраженные половые различия расстояний между зубами-антимерами нижнего зубного ряда определены формой нижней челюсти, и лица. Нижняя челюсть у мужчин массивнее по сравнению с женщинами.

Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательской работы кафедры анатомии человека «Экспериментально-клиническое изучение закономерностей конструкции и биомеханических свойств органов и тканей систем организма в аспекте возрастно-половой и индивидуально-типологической изменчивости». Номер государственной регистрации 01200959762.

Перевод: Харлов Константин

Традиционная методика создания доступа в сравнении с минимально-инвазивным доступом

При традиционном подходе к созданию эндодоступа есть три основные цели: сохранение структуры зуба, полное удаление свода пульповой камеры, создание прямолинейного доступа к корональной трети канала. В то время как все три из этих целей признаны и поддерживаются десятилетиями клинической практики, новые технологии в эндодонтии, такие как супергибкие никель-титановые инструменты и стоматологические микроскопы, привели к сдвигу основного фокуса целей создания эндооступа в сторону сохранения структуры коронковой части зуба, чтобы избежать возможной предрасположенности зуба к будущей фрактуре корня. Тем не менее, важно полностью удалить все остатки тканей пульпы из области рогов пульпы и иметь достаточный эндодоступ, позволяющий обнаружить все каналы. Неполное удаление всей ткани пульпы может вызвать изменение цвета коронковой части зуба и создать потенциальный источник питания для оставшихся микроорганизмов. Примеры традиционного доступа в молярах представлены на Рис. 1 и 2.

Рисунок 1. Пример традиционной методики создания доступа в нижнечелюстном моляре. Видны устья всех каналов, и к ним обеспечен прямолинейный доступ. Устье дистального канала (слева на фотографии) расположено по центру между устьями двух мезиальных каналов и на воображаемой линии, проходящей через середину окклюзионной поверхности зуба в мезиодистальном направлении. Если устье дистального канала расположено иначе, следует считать вероятным наличие второго дистального канала.


Рисунок 2. Пример традиционного эндодоступа, созданного в первом верхнечелюстном моляре. Обратите внимание на ромбовидную форму полости доступа. Кончик зонда находится в устье часто пропускаемого второго мезиобуккального (МБ2) канала. Окклюзионный контур полости доступа смещен в сторону мезиальной части зуба, а его контур соответствует поперечному сечению зуба на уровне эмалево-цементного соединения.

Концепция минимально-инвазивного доступа и стремление к сохранению структуры коронковой части зуба, также называемая «направленное сохранение дентина» и «консервативная эндодонтическая полость доступа», является относительно новой идеей, и поэтому еще нет долгосрочных клинических исследований, способных одобрить или опровергуть данный подход

Читайте также: